羊水栓塞的早期诊断

羊水栓塞的早期诊断

羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism, AFE)是产科中极其凶险的并发症, 是孕产妇猝死的主要原因之一。典型表现以突然发作的低血压、低氧血症及凝血功能障碍为主, 是严重的妊娠、分娩及产褥期并发症。其主要死亡原因为突发性心肺功能衰竭、难以纠正的休克、大量出血或多脏器功能衰竭。以起病急骤、病情凶险、难以预料、病死率高为临床特点。

1 发病率及病死率

Clark等[1]报道，羊水栓塞的发病率在美国为1/8 000 ～1/80 000，病死率高达86%。于晓兰等[2]报道羊水栓塞发生率为0.5/万～2/万。Weiwen 2000年报道[3]苏州地区38例羊水栓塞中90%死亡，其中45.3%在30 min内死亡。有报道指，死亡的羊水栓塞中1 /3为猝死，1/3在心肺衰竭后1 h内死亡，1/3死于凝血功能障碍及多脏器损害[4]。

2 发病诱因

羊水栓塞的发病机制尚不清楚，近年研究认为，羊水栓塞的核心问题是过敏反应。通过大量临床观察，发现宫缩过强、胎膜早破或人工破膜、产妇高龄、多产及孕妇本身过敏体质等可能为其诱发因素[5]。有研究报道，平均30.94%的病例存在子宫收缩过强，44.89%病例产程中使用催产素，在Clark研究中［1］，羊水栓塞产妇中40%有过敏体质或变态反应病史。

3 早期诊断

3．1 发病时期：羊水栓塞病例有90%以上发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内，少数病例发生在临产前、剖宫产手术过程中及产后较长时间内。临床上见到约有25%羊水栓塞在第三产程后发病，报道最长可在产后11小时甚至第二天发病。

3．2 前驱症状：多数病例在发病前常首先出现寒战、烦燥不安、咳嗽气急、紫绀、呕吐等前驱症状，这些症状往往被误认为感冒、宫缩过强、产妇紧张而不引起注意［６］。因此，如产程中或剖宫产手术中、产后短时间内产妇突然出现寒战、烦躁不安、气急、尖叫、呛咳、紫绀、呕吐等前驱症状，首先应考虑为羊水栓塞。

3．3 心肺功能衰竭(休克)：产妇在出现前驱症状后，继而出现呼吸困难、心率加快且进行性加重、面色苍白、四肢厥冷、血压下降，亦可发生昏迷和抽搐; 严重者可在发病数分钟内死亡，此时产妇常在一声惊叫或抽搐后猝死。因心源性因素在1 h内猝死者占80%～90%，如不能及时复苏，大部分产妇可在10 min内死亡，即使存活，92%留有神经系统后遗症。有文献报道，50%的产妇一开始就出现呼吸障碍的症状和体征，25%的产妇有心血管系统症状，1/2的产妇死于疾病发作时的肺动脉高压和肺血管痉挛期，其中部分产妇出现肺水肿、左心衰、DIC等。有10% ～15%的产妇仅出现抽搐和DIC，无典型的羊水进入肺循环的表现。而有一部分产妇表现为亚急性发作，通常在产后数小时出现不明原因的心肺功能障碍综合征［８］。

3．4 凝血功能障碍(出血)：当产妇度过心肺功能衰竭和休克阶段，继而出现DIC，呈现以子宫大出血为主的全身出血倾向，如黏膜、皮肤、针眼出血及血尿，且血液不凝。本病易发生产后大出血，除因DIC使凝血因子被消耗外，还与羊水有抑制子宫收缩作用有关。要高度注意产后出血与迟发型羊水栓塞的鉴别，某些迟发型的羊水栓塞病例无呼吸因难、低氧血症等临床表现，而仅仅为持续性的、难以控制的大出血。所以临床上有时很难与产后出血相鉴别，切不要误认为单纯子宫收缩乏力性出血。程蔚蔚等[9]报道，1例羊水栓塞病例始终以出血为主要表现，而没有肺动脉高压、低氧血症等表现，该病例术中出血量为4 000 ml，抢救过程中颈外静脉取血，血涂片中找到角化鳞状细胞；3P试验阳性，凝血酶原时间延长至113.2 s，纤维蛋白原降低至11.8 g/L。

3．5 急性肾功能衰竭：由于循环衰竭引起肾缺血，DIC前期形成的血栓堵塞肾的小血管，后期产妇出现少尿、无尿和尿毒症的表现，引起肾脏器质性损害，最终导致多脏器功能衰竭，主要在短时间内发生脑、肝等重要脏器的衰竭。典型病例的症状可以按顺序出现，但由于产妇有个体差异，临床症状不一定同时或按顺序出现，在临床诊疗中应引起重视。部分产妇可仅表现为休克或DIC。Davies 综合了84例羊水栓塞病例的临床特征，依次为: 低血压、胎儿窘迫、肺水肿或呼吸窘迫综合征、心跳呼吸停止、紫绀、凝血功能异常、呼吸困难、抽搐等。

3．6 辅助检查：羊水栓塞的确诊，死亡者主要依据尸检发现肺血管内有胎儿细胞成分，对存活者常需从肺动脉或下腔静脉取血寻找羊水成分，或者通过血液凝血功能等实验室检查证明存在DIC，间接推断羊水栓塞。目前DIC诊断的公认指标为：(1)血小板计数≤15×109/L；(2)纤维蛋白原≤160 g/L；(3)凝血酶原时间≥15 s；(4)血浆鱼精蛋白副凝试验( 3 P试验) 阳性；(5)纤维蛋白降解产物( FDP) ≥80 μg/mL；(6)优球蛋白溶解时间≤120 min。最近，有研究显示，在正常孕妇的血液中也可见到鳞状细胞、滋养细胞及胎儿的其他碎片[7，8，13]；另有研究报

道，1例妊娠期高血压综合征合并HELLP综合征患者血涂片中找到角化上皮细胞。因此，临床上有羊水栓塞的症状和体征并在血中找到羊水有形成分者才可以确诊为羊水栓塞。近年来，有一些新的早期诊断方法问世[10，11，14]。

3．6．1 Sialyl Tn抗原栓测：胎粪及羊水中含有Sialyl Tn抗原，羊水栓塞时其浓度显著升高，可通过TKH-2检测产妇血清中的Sialyl Tn抗原早期诊断羊水栓塞，或尸检时用免疫组化方法检测肺组织的Sialyl Tn抗原[8，9]。

3．6．2 类胰蛋白酶升高：近来认为羊水栓塞的发生原因是由于机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反应，导致肥大细胞、颗粒细胞释放组织胺、类胰蛋白酶和其他介质。用免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶滴度，对羊水栓塞做出诊断［１５］。

3．6．3 检测锌2粪卟啉：测定89例妇女的(Zncp21)，在羊水栓塞产妇血浆中Zncp21高达（93±83）nmol/L，无羊水栓塞产妇中为（11±9.2）nmol/L，在正常的孕妇体内为（12±719）nmol/L，而在产后几小时内正常产妇体内为（26±10）nmol/L。Zncp21是胎粪的成分之一，可通过荧光测定法在高压液相色谱仪上测定。因此，测定Zncp21是一种快速无损伤、敏感的诊断方法，同时建议以35 nmol/L作为临界值。目前有将血清Zncp21和STN抗原的测定做为羊水栓塞首选的早期诊断方法[3，6，15]。

3．6．4 免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶诊断羊水栓塞：近年来，关于羊水栓塞的发生机理有大量的文献报道,认为羊水栓塞的发生是机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反应,以至肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶和其他介质引起机体发生严重的病理生理改变所致。类胰蛋白酶是一种中性蛋白酶,是T 细胞和肥大细胞分泌颗粒的主要成分。用特殊的免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶,发现因羊水栓塞和过敏性休克死亡者肺组织中肥大细胞数量都明显升高,两者之间无差异,死于创伤性休克者肺组织肥大细胞数量明显低于羊水栓塞和过敏性休克者,差异有显著性,表明用免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶可诊断羊水栓塞[14，16]。

3．6．5 其他：近年,有研究者发现在一些行子宫切除的羊水栓塞、DIC、产后出血产妇子宫血管内,尤其是宫颈血管内发现有羊水及胎儿成分，认为可以确诊[1]。

参考文献：

[1] Clark SL,Hankins GDV, Dudley DA，et al.Amniotic fluid embolism：analysis of the national registry[J].Am J Obstet Gynecol, 1995,172(8):1158.

[2] 于晓兰, 金燕志, 赵瑞林.羊水栓塞17例分析[J].中国妇幼保健,2001,16(8):505.