冠脉病变分型

冠脉病变分型

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冠状动脉介入治疗的基本知识

2007-11-14

PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。

一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。不伴有Q波的CK- MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。

二、冠状动脉病变的形态学分类

1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。

表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型

病变特征 A型病变 B型病变 C型病变

病变范围局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm

病变形态同心性偏心性————

是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲

是否成角不成角（＜45。）中度成角（＞45。但＜90。）严重成角（＞90。）病变外形管壁光滑管壁不规则————

钙化程度无或轻度中重度————

闭塞程度非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月

病变部位非开口部开口部————

分支是否受累无需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支

血栓形成无有————

静脉旁路移植血管————- 脆性退行性病变

成功率＞85% 60%-85% ＜60%

危险性低中等高

近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。目前，将病变分为低、中、高危险性（见表2）。

表2 病变的危险度分级

低危险中危险高危险

孤立性短病变（＜10mm）管状病变（10-20mm）弥漫性病变（＞20mm）

对成性病变偏心病变瘤样扩张

非成角病变中度成角（＞45。但＜90。）重度成角（＞90。）

近段无弯曲近段轻至中度弯曲近段严重弯曲

管壁光滑管壁不光滑

非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月，有桥状侧枝

非开口病变开口病变左主干病变

未累及大分支需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支

不存在血栓少量血栓大量血栓或静脉桥退行性病变

三、心肌梗死溶栓试验血流分级

即TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。

TIMI 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。

TIMI 1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全。

TIMI 2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。

TIMI 3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。

四、完全血运重建和不完全血运重建

完全血运重建的概念源自外科早期的经验，即对于＞50%狭窄的所有≥2．0mm血管均进行旁路血管移植，可以减少心绞痛、改善活动能力、提高5-7年的无事件生存率。在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建。通常认为不完全血运重建是指1．5mm以上的冠状动脉存在＞50%的残余狭窄。以下两种情况均属于不完全血运重建：（1）术者仅扩张引起患者症状的罪犯病变或罪犯血管，不扩张其它病变或血管；（2）患者的一处或几处病变根本不能扩张，或试行扩张失败。与完全血运重建者相比，不完全血运重建的患者中年龄较大、左心功能差和合并其它疾病者多见。

血运重建可以分为"解剖"血运重建和"功能"血运重建。通过PTCA和CABG达到相同的"功能"血运重建，长期预后相似。对于左心功能差的患者，更强调完全解剖上的血运重建，而对于大多数左心功能好的患者则最好进行完全功能性血运重建。原则上，对于所有的可以扩张的严重病变，只要安全，应做完全血运重建，首先扩张罪犯病变或罪犯血管，再按病变的重要性依次扩张其它病变。有时可以分期施治，会提高介入治疗的安全性。若患者属手术高危或存在不能扩张的病变或功能上不重要的病变，可以不治疗相对不重要的血管病变。如果患者为多支病变，手术危险性较低，做介入治疗的费用高，应选择搭桥手术。

进行不完全血运重建时，首先应判定罪犯病变或罪犯血管，可以通过心电图和病变的解剖特点帮助确定。病变不规则提示斑块破裂，病变处造影剂充盈缺损提示血栓存在，这些改变在不稳定性心绞痛或近期心肌梗死常见。对于有些患者的病变难于判断罪犯病变。术前行运动试验或同位素心肌显像、术中行血管内超声和多普勒血流测定以及压力导丝的