系统性红斑狼疮SLE护理查房

? 疾病诊断： ? 系统性红斑狼疮、狼疮性肺炎、心功能不全、两肺感染、高血压。
? 诊疗计划： ? 1、ICU单元治疗，特级护理，心电监护，呼吸机辅助通气； ? 2、完善各项检查，如血常规，血生化，血气分析等； ? 3、患者肺部感染较重，同时覆盖 G-,G+菌，予联合抗感染治疗； ? 4、予控制血压、补钙、甲强龙冲击、异舒吉扩血管、利尿对症等治疗； ? 5、CRRT治疗，注意凝血功能、电解质、动脉血气、血常规等监测，并
? 2012-10-13查房：患者呈镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气 （CPAP模式，Rate 12次/分，Vt600ml，FiO2 55%，PIP/PEEP 15/5 cmH2O ）。SpO2 96-100%，血糖 5.6-18.8mmol/L 。24小时入 量2837ml，总出量2340ml ，总尿量50ml,共超滤2060ml。治疗上继 续予以血液透析，监测凝血功能、血液 PH值；另患者胸口一排气切 口，注意挤压排气，换药，预防感染；患者血色素低，今予以输浓缩 红细胞改善贫血。
素1mg静推3分钟一次，累计16mg，复苏期间出现室颤心律，予
200J双相波除颤3次，未恢复自主心律，于 06：08心电图呈一直线，
宣告死亡。
辅助检查
1、心电图及X线检查 2、细菌监测 3、血常规 4、生化 5、凝血功能 6、血气分析
? 2012-10-17抢救记录
?
患者于05：20在血透过程中出现心率下降至 65次/分，当时血
压98/55mmHg ，机械通气下SpO2 91%，05：22下降至45次/分，患
者意识呈昏迷状，两侧瞳孔 4mm，对光反射消失，予心肺复苏治疗，
05：23心电监护示心电图呈一直线，血压、 SpO2测不出，予肾上腺
糖 13.9mmol/L ，Lac 1.4mmol/L 。予以碳酸氢钠针125ml ivgtt st ，
急查电解质示血钠 119mmol/L ，血氯 77mmol/L ，考虑存在稀释性
低钠血症，需血液透析治疗。另患者呼吸急促，予以气管插管，呼吸
机辅助通气，予以行深静脉穿刺。 10：30患者神志转清，较为烦躁，
予以镇痛镇静等治疗。 13：20患者再次出现呼之不应，双眼上视，
当时测血压 87/56mmHg ，测血糖 7.6mmol/L ，予以补充10%GS
500ml ivgtt st ，血压无明显回升，予以NS 50ml + 去甲肾上腺素针
8mg 以4ml/h 微泵执行，患者血压回复至 140/86mmHg 。
? 2012-10-3查房：患者8L/min 双侧鼻导管给氧下SPO2 91%，24小时 入量3017ml ，总出量5240ml，无尿量，超滤量5240ml 。目前APTT 较前有明显缩短,提示凝血功能有好转,予继续监测治疗。血透治疗进 行中，血电解质及血气分析基本正常范围，注意生命体征的变化。
? 2012-10-12查房：患者意识清，有咳嗽、咳痰，无创通气。 24小时 入量3474ml ，总出量700ml ，总尿量50ml, 共解大便650g。今予以再 次行血透治疗，注意复查凝血功能、电解质。另患者查胸片提示颈胸 部可见大量皮下气肿，今请胸外科医师，予以胸前区切一小口，挤压 周围气肿排气。
2012-11ICU护理查房
查房对象：ICU-16床 入科诊断：系统性红斑狼疮
狼疮性肾炎
病史介绍
2012-9-14入院，ZRJ，女性，38岁，已婚。既往有高血压病史5月 余、肾病史,否认糖尿病史、心脏病史、脑血管疾病史、肺部疾病史、肝 病史。
因“ 颜面红斑10余年”入院，多次于我院治疗，最近一次住院时间 为2012-8-20至2012-9-14，期间因“肺部感染”转入ICU监护治疗，肺 部感染控制后好转出院，出院后为求进一步诊治拟“系统性红斑狼疮” 收住我院肾内科。2012-09-23 08:40患者出现咳血痰，主诉胸闷明显， >10L/min给氧下SPO2波动于70-75%左右，请ICU会诊后转入ICU监护 治疗。入科时患者主诉胸闷、呼吸费力，伴咳嗽咳痰，可见鲜红色血痰， 呼吸38次/分，SPO2为70%，即予无创呼吸机辅助通气（S/T模式， V464ml，FiO2:70%，PIP/PEEP:18/6cmH2O），速尿针40mg静注， SPO2上升至91%。入院后查体：腋温37.4℃，血压157/93mmHg，心 率97次分，神志清，精神软，口唇溃疡，双眼球结膜水肿，颜面部可见 皮疹，满月脸，向心性肥胖，双肺闻及较多湿啰音，心律齐，腹软，无 压痛及反跳痛，二尖瓣听诊区可闻及Ⅳ级SM杂音，各关节无肿胀、压 痛，双下肢中度浮肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，巴氏征阴性。
பைடு நூலகம்
? 2012-10-12抢救记录
?
患者8：30时出现血糖低，2.7mmol/L, 予以推注50%GS 60ml
后，复测血糖 14.3mmol/L 。9：50患者出现呼之不应，急查血气分
析：pH 7.18，PaCO2 35mmHg ，PaO2 93mmHg ，HCO3-
13.1mmol/L ，SaO2 95%，血钾 5.7mmol/L ，血钠 109mmol/L ，血
? 2012-9-26右外耳道下壁见小裂口渗血，鼓膜（ -）。五官科会诊意见： 右外耳道出血。治疗意见：右外耳道碘纱条填塞 1条，3日后取纱条。
? 2012-9-28患者及家属同意行CRRT治疗，予行左股静脉血透管置管 术，过程顺利。患者目前考虑急性肾功能衰竭、急性肺水肿行床边血 液净化治疗，以CVVH模式进行，注意凝血功能、电解质、动脉血气、 血常规等监测，并及时调整。
及时调整； ? 6、病情危重，视病情变化及时调整医嘱，注意呼吸及神志等情况。
? 2012-9-24查房：患者9-23日晨出现胸闷、咳血痰，SPO2下降至7075%，需考虑心衰、肺动脉栓塞等可能，现予无创呼吸机辅助通气 （S/T模式，V464ml ，FiO2:70%，PIP/PEEP:18/6cmH2O ）， SPO2维持在91-96%，无法脱机，以书写沟通。注意监测生命体征， 予复查BNP、动脉血气、肝肾功能、电解质、血常规、 CRP、CT等 了解病情。