护理不良事件分析与防范PPT

▪ 目标二、提高用药安全。 ▪ 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 ▪ 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 ▪ 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
▪ 目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
▪ 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 ▪ 目标八、防范与减少患者压疮发生。 ▪ 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 ▪ 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
▪ 原因分析：1、手术病人交接制度执行不严 格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未 妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。
▪ 2、下午巡视病房未落到实处。
▪ 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅 记录小便量少，未究其原因。
▪ 事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症， 下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续 观察病情，无相关并发症发生。
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世 界各国医院质量管理主要关注的焦 点，患者安全是全世界医院共同面 对的问题，受到各个国家与世界卫 生组织的广泛关注。
患者安全的国际趋势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在29%～166%，其中导 致患者死亡占3%～136%，26～166%导致患者永久伤残，而这 些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救成功率、 病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错 误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)
2005年1月卫生部下发《医院管理评价指 南》，持续深入开展的医院管理年活动， 首项任务就是要提高医疗质量，保障医疗 安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医 疗服务的安全性和有效性。
患者安全10大目标
(2008年WHO世界患者安全联盟提出)
▪ 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者 身份识别的准确性。
美国相关调查表明：
在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错 、 事故中,2%源于护士。
3548例严重医疗不良事件：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或者手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题 失火 麻醉问题
▪ 原因分析：对于无家属陪护患者，跌倒坠 床高危患者护工护士警惕性不够，事故发 生时护工不在岗。护士巡视不及时。
▪ 事件3：患儿刘飞，患儿刘云，同时输液， 更换盐水时误将刘云的5%GS加沐舒坦 25mg 换至刘飞，观察至输液结束后2小时 未有不良反应。
▪ 原因分析：护士工作中疏忽大意，儿科输 液老病人家属要求盐水自己更换，护士三 查七对不严格，刘飞要换水误将刘云的给 家属，坚决杜绝家属换盐水现象。
床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进
一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升
护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
常见护理不良事件的分类
－－都与护士相关
为了维护护士的合法权益，规范护理行 为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人 民群众健康，《护士条例》于2008年1月23日 经第206次常务会议通过，签署第517号令公 布，自2008年5月12日起施行。
与 “护理安全管理”相关的文献总量年 度变化规律图
由此可见，护理安全管理日益受到管理者的 重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻 不容缓！
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护理不良事件分析与防范
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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本院不良事件通报
▪ 事件1，患者手术后，下午16：:00交班时间， 接班护士巡视病房发现患者保留导尿量少， 再查发现小便浸湿床单，导尿管接口已脱 落，及时的给予更换引流袋，更换患者衣 裤，床单。
例数 464 455 444 358 269 189 138 121 94 65 58
2007年对全国696所医院的调查
发生护理差错的类别:
(一)
(二) (三) (四) (五) (六)
给药错误（包括种类错误、剂量错误、 途径错误）； 操作失误； 发生压疮； 管路脱出； 病人跌倒坠床； 服务态度不好引发纠纷等。
▪ 事件4：患者入院后6小时，医生下口头医 嘱25床生理盐水加缩宫素25单位静滴，护 士错给20床输上，5分钟后发现，即换下， 未造成不良后果。
▪ 原因分析：除抢救病人外一律不执行口头 医嘱，执行口头医嘱必须复述一遍，确认 无误方执行。当班护士未复述即执行不 是抢救病人的口头医嘱，导致输错盐水。
据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭 受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致 暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。
新西兰和加拿大的研究提示，不良事件 发生率也高达10%。
患者安全国内现状
随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事 件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了 社会的普遍关注。 据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院 治疗者在500万人次，约192万人因此死亡，构成 严重的不良反应者占13%。在医疗不安全问题上， 护理不良事件占40%，可见，护理工作 与病人安全息息相关。
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括 患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临