癌痛治疗原则及滴定介绍
癌痛药物滴定精编版
癌痛药物滴定Who癌痛治疗原则1.口服给药2.按阶梯给药3.按时给药4.个体化给药5.注意具体细节NCCN癌痛治疗原则1.口服给药2.60分钟内有效镇痛3.24小时内V AS评分<4分4.随时监控，定时评估，调整剂量5.主诉疼痛程度分级法(VRS)：a)0级无痛；b)Ⅰ级(轻度) 有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；c)Ⅱ级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；d)Ⅲ级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神经紊乱或被动体位6.数字分级法(NRS)，国际上多推行a)用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈7.目测模拟法(V AS-划线法)a)划一横线(一般为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛8.对于认知障碍的患者，通常采用简单疼痛评估标准：0-5级：把无痛－剧烈疼痛0-10分标准缩减为无痛－剧烈疼痛0-5分疼痛的药物选择原则1．轻度疼痛：非甾体类抗药＋镇痛辅助药物2．中度疼痛：弱阿片类镇痛药＋非甾体类抗炎药＋镇痛辅助药物3．重度疼痛：强阿阿片类镇痛药＋非甾体类抗炎药＋镇痛辅助药物吗啡的剂量滴定(TIME原则)1.确定初始剂量（titrate T）:即释吗啡的用法是，每次5——10mg，每4小时一次，建议给药时间为，6：00 、10：00、14：00、18：00 、22：00，末次给药剂量应增加50％_100%以持续控制疼痛及避免夜间服药的麻烦。
2.增加每日剂量(increase I) 剂量增加幅度开始可以为前次剂量的50—100％，以后可改为33——50％。
3.处理突破性疼痛（manage M）应用速效吗啡处理突破性疼痛，剂量为前次剂量的25％——33％。
4.提高单次用量（elevate E ）镇痛效果不理想，24小时后可以提高每日剂量，一般通过增加剂量而不是增加服用次数。
美施康定（硫酸吗啡控释剂）的剂量滴定方法(TIME原则)1.确定初始剂量（titrate T）:根据疼痛程度及年龄、服用镇痛药物决定剂量，一般从10——30毫克每１２小时开始。
癌痛治疗原则及滴定介绍
肿瘤科： 2019-01-29
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癌痛规范化示范病房标准重点
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内容
癌痛治疗原则——权威指南推荐 强阿片类药物用于中重度癌痛的 治疗 与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片 是中重度癌痛更优化的滴定方式 奥施康定®有效缓解中重度癌痛， 中途无需换药，提高生活质量
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1. 原凌燕, 等. 临床肿瘤学杂志. 2015; 20(8): 722-725. 2. 彭秀兰, 等. 实用医院临床杂志. 2015; 12(5): 147-149.
编辑ppt 3. 温一阳, 等. 医药论坛杂志. 2012; 33(12): 111-113.
指南推荐阿片类缓释剂也可以作为滴定药物
目前的慢性疼痛管理不足
31% 的患者主诉他们的疼痛 非常严重，难以忍受1
40% 的患者主诉他们的 疼痛没有得到妥善治疗1
64% 服用处方药的患者主诉 他们的疼痛有时候控制不佳1
1Breivik H et al. Eur J Pain 2006;10:287–333 编辑ppt
WHO三阶梯阶梯: 新模式
吗啡滴定步骤繁琐
专业医务人员相对缺乏的实际情况1 4h滴定频率高
打断患者休息及睡眠2 24h剂量稳定后，临床上会更换缓释
阿片类药物来控制癌痛
涉及到较复杂的药物换算3
降低患者的镇痛满意度， 导致患者对镇痛治疗依从性差
一定程度局限了吗啡剂量滴定等规范化 镇痛治疗的开展
直接影响患者对镇痛治疗的依从性
导致中重度癌痛患者 疼痛控制不足的重要因素之一
曲马多
考虑低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为
欧洲临床肿瘤学会(ESMO)： 癌痛治疗指南3
癌痛的滴定治疗策略
芬太尼贴剂25 g/h或其他等效药物
五、阿片类药物常见不良反应的处理
1 、便秘
· 预防措施
预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加 维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼
评估便秘原因和严重程度 除外肠梗阻，并治疗其他病因 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量 给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量
癌痛的滴定治疗策略
什么是癌痛？
肿瘤患者感受到的疼痛和不适 包括肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤
无关的疼痛
流行病学：癌痛现状十分严峻
25%
33%
75%
33%
新诊断患者1,2
积极治疗期1,2
癌症晚期1,2
完成治疗患者3
1. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 6th ed. 2008. 2. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. 3. van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007;18: 1437-1449.
适用于慢性轻、中度癌痛患者
奥施康定剂量滴定的方法-1（第一步）
疼痛评分≧4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
口服奥施康定10mg*1 （镇痛作用60分钟达峰）
计算前24小时所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2
癌痛药物滴定
癌痛药物滴定Who癌痛治疗原则1.口服给药2.按阶梯给药3.按时给药4.个体化给药5.注意具体细节NCCN癌痛治疗原则1.口服给药2.60分钟内有效镇痛3.244.5.a)b)c)d)6.a)7.a)8.分标准缩1231.2.33——503.33％。
4.美施康定（硫酸吗啡控释剂）的剂量滴定方法(TIME原则)1.确定初始剂量（titrateT）:根据疼痛程度及年龄、服用镇痛药物决定剂量，一般从10——30毫克每１２小时开始。
每24小时调整一次。
2.增加每日剂量（increaseI）:如果疼痛无缓解，可以按照30——50％的剂量递增，直至疼痛完全缓解，若化疗放疗后缓解时可以按30——50％的剂量递减，直至逐渐停药。
3.控制突破性疼痛（manageM）:突破性疼痛发生时，可以应用即释吗啡处理，剂量为12小时美施康剂量的25%----33%。
4.提高单次用量（elevateE）:使用美施放康定后达不到12小时者并需要即释吗啡控制突破性疼痛时可以增加下次美施康剂量。
奥施康定的剂量滴定原则(TIME原则)1.确定初始剂量（titrateT）:根据服用阿片类药物史及疼痛程度确定初始剂量，中度疼痛（4——6分），5毫克12小时一次；重度疼痛（7——10分），10毫克12小时一次。
如有必要，24——36小时剂量滴定一次。
2.增加每日剂量（increaseI）:如有必要，每次剂量增加25——50％，不需要增加服药次数。
3.处理突破性疼痛（manageM）突发性疼痛发作时给予即释吗啡，剂量为12小时控释的25%----33%。
4.增加每日剂量（elevateE）当每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次时，要增加每次剂量。
mg/d）多瑞吉镇痛贴（枸橼酸酚酞尼透皮贴）2.5mg/片5.0mg/片镇痛持续72小时。
必理通（对乙酰氨基酚缓释片）650mg/片poq12h意施丁（吲哚美辛缓释片）25mg/片poq12h奇曼丁（曲马多缓释片）100mg/片poq12h从50mg开始。
癌痛治疗原则及滴定介绍
滴定的实施步骤
评估疼痛程度
制定滴定计划
通过使用疼痛评估工具，如数字评分量表 或词语描述量表，对患者的疼痛程度进行 评估。
根据患者的疼痛程度和预期目标，制定个 性化的滴定计划，包括药物种类、初始剂 量、滴定速度和调整方案等。
实施滴定治疗
评估治疗效果
按照滴定计划逐步调整药物剂量，观察患 者的疼痛缓解情况及不良反应，适时进行 调整。
在滴定治疗过程中及结束后，对患者的疼 痛控制效果、生活质量改善情况进行评估 ，以便对治疗方案进行优化。
滴定的优势和局限性
优势
滴定治疗能够根据患者的个体差异和疼痛变化，灵活调整药物剂量，实现个体 化治疗；同时，通过逐步增加药物剂量，可避免因药物剂量过大而产生不良反 应。
局限性
滴定治疗需要患者密切配合，定期进行疼痛评估和调整剂量；此外，对于一些 急性疼痛或爆发性疼痛的控制效果可能不如持续给药。
重度疼痛
采用非药物治疗，如心理治疗、物理 治疗等。
采用药物治疗和微创治疗，如神经阻 滞、神经毁损等。
中度疼痛
采用药物治疗，如口服止痛药、贴剂 等。
02
滴定治疗介绍
滴定的定义和目的
• 滴定是指根据患者的疼痛程度，通过调整药物剂量，达到最佳 镇痛效果的治疗方法。其目的是在有效控制疼痛的同时，减少 药物的不良反应，提高患者的生活质量。
04
此外，随着人工智能和大数据技术的应用，滴定治疗的过程可能会实 现更加智能化和精准化的管理。
THANKS
感谢观看
03
滴定治疗的原则
滴定治疗的原则
阶梯给药
根据患者的疼痛程度，选择适 当的药物和剂量，从低级别到 高级别逐渐增加，以达到最佳
镇痛效果。
WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则
WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则wordWHO癌症疼痛三阶梯止痛原如此癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑恐惧、抑郁、孤独等。
这些导致了患者生活质量的下降。
据统计癌症患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重。
WHO提出的癌痛三阶梯止痛虽在全球广泛推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性与可行性，但至今仍未能普与到使癌症患者全部受益。
因此，2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会进一步呼吁“消除疼痛是根本人权〞〔Pain relief is a basic human right〕。
因此正确贯彻三阶梯止痛治疗已成为医务人员的当务之急。
一、疼痛治疗的目的持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反响；将疼痛与治疗带来的心理负担降至最低；最大限度地提高生活质量。
二、药物治疗癌痛的根本原如此----规X化疼痛处理1.明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。
2.评价疼痛强度，让病人和家族参与评价。
3.权衡治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考虑到药物的价格和给药技术的可行性。
4.尽可能长时间地采用非介入治疗。
按阶梯给药、联合给药，绝对不用安慰剂。
5.根据药品的作用时间，固定给药间隔。
PRN给药仅为常规给药的补充。
6.按照患者的爱好和耐受性，个别化选择药物，个别化滴定药物剂量。
7.考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。
配合使用辅助用药。
8.疼痛可发生在肿瘤的发生、治疗或进展各阶段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评估。
对治疗的效果按期进展评价以有效地调整药物剂量。
word三、疼痛的评估〔一〕评估原如此1.倾听与相病人的主诉：医生应教会病人与家属对疼痛的评估方法。
2.仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查了解肿瘤的诊治与开展过程，疼痛的性质、程度，疼痛对生活质量的影响，药物治疗史与伴随症状与体征。
3.评价每次疼痛的发生、治疗效果与转归。
癌痛药物治疗规范三：阿片类药物初始剂量滴定和维持用药
癌痛药物治疗规范三---阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
①初始剂量滴定。
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。
第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。
第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。
依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
表1. 剂量滴定增加幅度参考标准始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。
我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。
当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。
三大癌痛滴定方法
三大癌痛滴定方法
疼痛是恶性肿瘤患者常见的并发症之一，在新发癌症的患者中，疼痛的发生率为30％-50％，而晚期癌症患者疼痛的发生率为70％-90％。
规范化的癌痛滴定是癌痛控制的重要过程，正确的癌痛滴定将能尽快保证患者的疼痛控制，提高肿瘤患者生活质量。
下面介绍三大滴定的流程及其优劣。
滴定的概念
一、吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案
注：FDA将耐受性定义为每天接受至少60mg吗啡，每天至少30mg口服羟考酮，或每天至少8mg口服氢吗啡酮或另一种等效剂量的阿片类药物，持续一周或更长时间。
二、盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案
盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案——第3步
次日总结前24h总量(滴定剂量+解救剂量)，调整为奥施康定日剂量，之后以日剂量的10%-20%处理爆发痛。
三、盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案：
附：疼痛强度评估方法
01 数字评分量表（NRS）-最常用
0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
02 简易疼痛强度分级法（VRS）
03 Wong-Baker面部表情评分法
适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。
癌痛评估与剂量滴定课件
不同患者的疼痛程度和药物反应存在个体差异，导致剂量滴定难度大。解决方案：制定个体化的剂量滴定计划， 根据患者的具体情况逐步调整药物剂量，以达到最佳止痛效果。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
05
癌痛评估与剂量滴定的 未来发展
癌痛评估与剂量滴定的研究进展
癌痛评估与剂量滴定研究在近年来取得了显著进展，特别是在疼痛机制、治疗方法 及药物研发等方面。
这些新方法和技术有助于提高 评估的准确性和效率，为患者 提供更好的疼痛管理服务。
癌痛评估与剂量滴定的未来发展方向
未来，癌痛评估与剂量滴定将继 续向精准化、个体化的方向发展
。
随着对癌痛机制的深入了解，将 会有更多针对性的治疗方法出现 ，以满足不同患者的个性化需求
。
同时，随着技术的进步，癌痛评 估与剂量滴定的手段和方法将更 加智能化、自动化，提高疼痛管
SUMMAR Y
01
癌痛评估概述
癌痛评估的定义与重要性
癌痛评估的定义
癌痛评估是对癌症患者疼痛的严 重程度、性质、部位、时间等方 面的评估，是制定疼痛治疗方案 的基础。
癌痛评估的重要性
准确的癌痛评估有助于医生了解 患者的疼痛状况，制定个性化的 治疗方案，提高患者的生活质量 和治疗效果。
癌痛评估的方法与工具
剂量滴定的实施步骤与注意事项
3. 制定初始剂量
根据患者的个体差异和药物的药代动 力学特点，制定合适的初始剂量。
4. 剂量调整
在治疗过程中，根据患者的反应逐步 调整药物剂量，以达到最佳疗效和最 小副作用。
剂量滴定的实施步骤与注意事项
1. 密切观察患者反应
在治疗过程中，密切观察患者的反应 ，包括疗效和不良反应，以便及时调 整剂量。
癌痛滴定ppt课件
中度
轻度
重度
强阿片类药物±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
美施康定（硫酸吗啡缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）
弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物 奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）
奥施康定（盐酸羟考酮控释片）
疼痛
NSAIDs/ APAP±辅助性药物 意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛
癌痛控制的标准
★ 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度<3分 2.患者24小时疼痛危象次数< 3（24小时内需要 解救药物次数< 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗 21
疼痛评分 降至1~3
12小时后 重复相同剂量的
奥施康定
疼痛评分 控制至1~3
癌痛规范化治疗注意事项
1 注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等 2 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛 3 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用 4 复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等 5 两个长效阿片类药物不宜联合使用 6 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者 7 阿片类药物应尽早和足量使用 8 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理
计算前24小时 所需阿片类药物总量， 转化为等效的奥施康定再除以2
给药60分钟后 再评估镇痛疗效
和不良反应
20
奥施康定剂量滴定的方法（第二步）
给药60分钟后 再评估镇痛疗效
和不良反应疼痛评分 未来自或增加疼痛评分 降至4~6
增加（奥施康定即释部分） 剂量50%~100%的 速释吗啡
重复（奥施康定即释部分） 相同剂量的 速释吗啡
反应不良
口服给药60分钟后 再评估疗效和不良反应
癌痛滴定
一、前言
１、滴定的对象： 疼痛评分≥４分的患者；未达到疼痛控制的目标。
２、药物评估时间： ✓静脉注射：15分钟评估一次。 ✓皮下注射：30分钟评估一次。 ✓口服：60分钟评估一次。
二、药物滴定的原则
✓１天内完成滴定，控制疼痛。 ✓24小时内出现2次爆发痛以上，需要增加次日镇痛药物的剂量。 ✓疼痛评分控制在3分以下。 ✓解 救 治 疗 的 剂 量 一 般 为 前 2 4 小 时 用 药 总 量 的 1 0 % - 2 0 % 。
常见的三阶梯镇痛药物
奥施康定
（盐酸羟考酮缓释片）
成分
盐酸羟考酮
起效时间 1小时之内
适应症 中到重度疼痛
美施康定
（硫酸吗啡缓释片）
硫酸吗啡
多瑞吉
（芬太尼透皮贴剂）
芬太尼
2-3小时起效
6-12小时起效
重度癌痛
中到重度疼痛
指南推荐 符合口服首选 NCCN一线首选
符合口服首选 重度癌痛金标准
阿片耐受且不能口服
如：奥施康定滴定
３、门诊简易滴定
五、阿片类药物之间的转换
药物非胃肠给药来自吗啡10mg可待因
130mg
羟考酮
芬太尼透皮贴剂 4.2mg/贴 （25ug/h）
口服剂量 30mg 200mg 15-20mg
等效剂量
非胃肠道：口服=1:3
非胃肠道：口服=1:2 吗啡（口服）：可待因（口服）=1:6.5 吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1.5-2:1
芬太尼透皮贴剂 ug/h,q72h 剂量 = 1/2 口服吗啡 mg/d
六、加量及减量
1、加量： ①轻度疼痛（VSA 1-3）阿片药物加量10-25%； ②中度疼痛（VSA 4-6）阿片药物加量25-50%； ③重度疼痛（VSA 7-10）阿片药物加量50-100%； 2、减量（两种说法）： 阿片剂量按照10-25%/天剂量减少，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量， 再继续服用两天后即可停药 。 最初两天内减量25-50%，之后每两天减量25%，直到日用量减至吗啡30-60mg/d。
癌痛的药物治疗原则及药学监护 (2)
癌痛的药物治疗原则及药学监护
癌痛的药物治疗原则主要包括以下几点：
1. 个体化治疗：根据患者的疼痛类型、程度、对药物的反应等因素，制定个体化的治疗方案。
2. 多学科合作：由医生、药师、护士等多学科专业人员组成的团队共同协作，为患者提供全方位的治疗和监护。
3. 阶梯式治疗：根据患者的疼痛程度，从较弱的药物开始治疗，逐渐酌情提高药物剂量或使用更强效的药物。
4. 综合治疗：结合其他非药物治疗措施，如物理疗法、心理支持等，以提高疼痛缓解效果。
在药学监护方面，药师在癌痛药物治疗中扮演着重要的角色。
药师应参与制定个体化的治疗方案，包括选择适当的
药物、剂量和给药途径等，并提供药物相关的监护和咨询
服务。
药师在药学监护中的主要职责包括：
1. 药物选择和用药指导：根据患者的情况，评估药物的安
全性和疗效，并根据临床指南和药物信息提供用药指导。
2. 药物配伍和用法用量监护：对于复合方剂的配伍相容性
和合理用法用量进行监护，确保患者用药的安全性和有效性。
3. 药物副作用和相互作用监测：监测患者用药期间可能出
现的药物副作用和相互作用，提供及时的干预和调整建议。
4. 用药合规性监测：监测患者是否按时按量使用药物，并提供用药合规性的建议和指导。
5. 患者教育和药物信息咨询：向患者及其家属提供相关药物知识和自我管理技巧的教育和咨询，增强他们的用药安全意识和自我管理能力。
总之，癌痛的药物治疗需要个体化的治疗方案，并有药师提供的药学监护，以确保患者的用药安全和有效性。
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法专家讲座
研究终点:
− 采取VAS评分法与VRS评分法统计患者每日疼痛强度 − 统计患者每日解救药品用量 − 4分VRS评分法统计患者不良反应情况（恶心、眩晕、便秘、食欲等） − 5分VRS评分法统计患者整体满意度
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法 Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink ; 101: 193–98.
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第3页
动态评定，及时调整剂量
同一患者在癌症不一样阶段，疼痛程度不一样，需动态评 定疼痛，及时调整改疗
阿片滴定 (未耐受)
阿片维持治疗
阿片滴定 (耐受)
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第4页
NCCN指南——不一样程度疼痛镇痛要求
➢ 重度疼痛（VAS≥ 7）：经阿片药品滴定，在24小时内止痛 ➢ 中度疼痛（VAS≥ 4）：经阿片药品滴定，在48小时内止痛 ➢ 轻度疼痛（VAS≥ 1）：酌情使用阿片药品 ➢ 阿片药品滴定：需区分阿片未耐受患者和阿片耐受患者 ➢ 阿片药品耐受患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定药品
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第7页
短效阿片类药品滴定:阿片静脉推注（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制患者（未到达疼痛控制目标）
静脉推注 (15分钟达 峰作用） 或PCA*
未使用 阿片类 药品患 者
阿片类 药品耐 受患者
初始剂量
静脉给予2~5 mg硫酸吗啡或 等效药品
计算前24小时 所需总量，转 换为等效静脉 用总剂量，给 予总量10-20%
NRS 2～3分 ≤25%
第一天治疗结束后，计算第二天药品剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量
癌症疼痛的治疗原则与药物选择
癌症疼痛的治疗原则与药物选择一、癌症疼痛评估按主诉疼痛程度分级法：1.轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
2.中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰。
3.重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
二、三阶梯止痛原则1. 口服给药2. 按阶梯用药（1）轻度疼痛：选用非甾体类抗炎药，并可合用辅助药。
常用药有布洛芬、双氯酚酸、吲哚美辛、塞来昔布等。
对乙酰氨基酚为解热镇痛药，不属于非甾体类抗炎药，但用法与非甾体类抗炎药相似。
日限剂量：布洛芬2400mg/d，塞来昔布400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d。
（2）中度疼痛：选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药及辅助药。
常用有曲马多、可待因。
日限量：曲马多400mg/d，可待因240mg/d。
（3）重度疼痛：选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药及辅助药。
常用短效的有吗啡即释片，长效有吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂。
3. 按时给药对于暴发痛，可给即释阿片类药。
4. 个体化给药三、阿片类药物应注意的问题1. 强阿片类药物的维持用药在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片了止痛药。
当患者因病情变化、长效止痛药剂量不足，或发生暴发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗。
1.阿片类药物的减量赢逐渐减量，先减30%，两天后再减少25%，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。
2. 阿片类药物不良反应的防治（1）恶心呕吐：轻度可选用甲氧氯普胺（胃复安）、氯丙嗪、氟哌啶醇；重度时选用昂丹司琼、格拉司琼等5-HT3拮抗剂。
（2）便秘：选用缓泻剂，如比沙可啶、番泻叶。
（3）嗜睡、镇静：必要时给予兴奋剂，如咖啡因、哌醋甲酯、右旋苯丙胺。
其他不良反应还有瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍和呼吸抑制等。
长期规范化用药，尤其是口服和透皮贴剂发生，发生成瘾的危险性极小。
WHO提出的癌痛治疗的5个主要原则给药
WHO提出的癌痛治疗的5个主要原则给药：一、口服给药。
简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。
二、按时给药。
注意：是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。
三、按三阶梯原则给药。
按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。
下面我们分别列举各阶梯中的常用药物。
四、用药个体化。
用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足。
五、严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。
癌痛的分级癌痛分级1～4级为轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活；5～6级为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠；7～10级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡，可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现。
三阶梯方案第一阶梯：轻度疼痛给予非阿片类（非甾类抗炎药）加减辅助止痛药。
注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量（天花板效应注）的问题。
常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得（布洛芬缓释胶囊）、消炎痛、吲哚美辛、意施丁（吲哚美辛控释片）等等。
第二阶梯：中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
弱阿片类药物也存在天花板效应。
常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁（曲马多缓释片）、双克因（可待因控释片）等等。
第三阶梯：重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。
以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的———使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。
此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康（吗啡缓释片）、美施康定（吗啡控释片，可直肠给药）等等。
但是，度冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。
另外，一些辅助药物的使用增加了止痛的疗效，减少了止痛药的剂量，起到了良好的止痛效果。
这些药物包括皮质类固醇激素地塞米松和强的松，可以减轻周围神经水肿和压迫引起的疼痛；抗抑郁药阿米替林、多虑平、美舒郁、百忧解，用来镇痛、镇静、改善心情；抗惊厥药卡马西平、苯妥英钠，可治疗撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛；羟嗪类抗组胺药，用于镇痛、镇静、镇吐。
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～ 等效剂量 曲马多 50-100mg 半片-1片 可待因 200m g
吗啡片剂
(即释、缓释)
奥施康定 15-20mg 1片半-2片
（10mg/片）
30mg 1片
芬太尼透皮贴剂：25ug/h（4.2mg/贴）
=美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h
8-6癌痛患者治疗(滴定)流 程.doc
3. 温一阳, 等. 医药论坛杂志. 2012; 33(12): 111-113.
指南推荐阿片类缓释剂也可以作为滴定药物
2011年癌症疼痛诊疗规范1
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类 药物控释剂作为背景给药
推荐滴定的药物包括即释和缓释的口服吗啡、羟 2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)： 考酮、氢吗啡酮 阿片类药物治疗癌痛指南2
羟考酮缓释片的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此
基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用羟考酮缓释片滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及
羟考酮缓释片组1h的疼痛缓解率 明显优于吗啡即释片组
2项RCT报道了滴定1 h的疼痛缓解率：羟考酮缓释片组在1h的疼痛缓解率优于 吗啡即释片组，两组比较差异有统计学意义（RR=3.16，95%CI:1.64~6.08, P=0.0006） 与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组1h的疼痛缓解率显著增高216%
癌痛治疗原则及滴定相关介绍
肿瘤科： 2019-01-29
癌痛规范化示范病房标准重点
内容
癌痛治疗原则——权威指南推荐 强阿片类药物用于中重度癌痛的 治疗 与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片 是中重度癌痛更优化的滴定方式 奥施康定®有效缓解中重度癌痛， 中途无需换药，提高生活质量
目前的慢性疼痛管理不足
1. 中华人民共和国卫生部. 临床肿瘤学杂志. 2012;17(2): 153-158. 2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.
利用羟考酮缓释片进行滴定的依据
羟考酮缓释片作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 羟考酮缓释片兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相 似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用羟考酮缓释片10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求
注：服用剂量为10-320mg；89%的患者日服用量为10-30mg
Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest 2007; 27(4): 259-67.
常用阿片类药物剂量转化
10mg 吗啡针 = 30mg 吗啡片 吗啡缓释片 30mg
羟考酮缓释片
芬太尼贴剂 氨酚羟考酮片 可待因 曲马多 哌替啶
45
完成剂量滴定(稳定的剂量水平)时间
60
91.7%
32.9 30.1
82.4%
44.9 37.5
患者比例 %
15 8.3
患者比例 %
30
28.7
40
20 8.8
0
8.8
0 <30min 30-45min 45-60min >60min
1天
2天
3天
其它
前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者
15-20mg
4.2mg 2.5片 200mg 80mg 150mg
小结
①
中重度癌痛患者比例高，强阿片类药物治疗不足，癌痛治疗需规范化，提 高中度癌痛患者强阿片类药物使用率，中度癌痛患者完全缓解率提高
②
③
国内外权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛治疗
与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片滴定步骤简单，滴定周期更短，主要不 良反应发生率更少，患者依从性更好，是中重度癌痛更优化的滴定方式
（吗啡针1：3吗啡片）
第三步：第2、3天动态评估
每24小时评估镇痛疗效
疼痛可以耐受 且不影响睡眠
任何时候：
疼痛不能耐受 或影响睡眠，
口服奥施康定基础剂量50%的速效制 剂解救
疼痛不能耐受 或影响睡眠 奥施康定加量50%
目前剂量 q12h用药
或等剂量吗啡针 （吗啡针1：3吗啡片）
如果3天后 疗效不佳，门诊复诊
1
World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996
阶梯常用药物 阶梯常用药物
阶梯 药 物
第一阶 扑热息痛，阿司匹林，布洛芬，消炎痛，双氯芬 梯 酸钠，塞来昔布 第二阶 可待因，双氢可待因，强痛定，曲马多，泰勒宁， 梯 氨酚待因 第三阶 尼透皮贴，美沙酮，盐酸羟考酮控释片 梯 吗啡，盐酸吗啡控释片，硫酸吗啡控释片，芬太
计算前24h所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2
耐受（Tolerant）：
指连续使用物质（酒或药物）后，对其剂量反应下降，因此需要 增加酒或药物剂量以达到原来剂量所产生的效应，生理和心理社 会因素对耐受的发生均有影响
FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿 片类 药物达到一周或更长时间视为耐受 （NCCN指南定义）
④
奥施康定®有效缓解中重度癌痛，全面改善生活质量
®：OXYCONTIN和奥施康定是注册商标
THANK YOU !
• 不良反应：胃溃疡、胃出血、
血小板、肾肝功损伤、心脏 毒性等
中华人民共和国卫生部(卫办医政发[2011]161号).临床肿瘤学杂志. 2012;17(2):153-158.
国内外权威指南推荐： 强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗
2018年癌症疼痛诊疗规范1
如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应， 轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物 重度疼痛首选强阿片类药物
2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)： 阿片类药物治疗癌痛指南2
可考虑低剂量三阶梯的强阿片类药物替代可待因或 曲马多
2012年欧洲临床肿瘤学会(ESMO)： 癌痛治疗指南3
考虑低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为 弱阿片类药物的替代药物
1. 中华人民共和国卫生部. 临床肿瘤学杂志. 2012;17(2): 153-158. 2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 3. Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.
卫生部2018版诊疗规范
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类控释剂作为背 景给药，在此基础上备有短效阿片类药物用于爆发性疼痛
2019/2/1
滴定效果 -------奥施康定®起效快，滴定更快！
• 91.7%的患者服用羟考酮缓释片，在60分钟内起效 • 82.4%的患者在2天内完成剂量滴定 起效时间
阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）？
没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有 表现出明显的耐受
阿片未耐受（Opioid Naϊve）
目的：确定滴定初始剂量
第二步：第1天药物调整 ～ 患者及家属
任何时候：
·
疼痛不能耐受 或影响睡眠，
的速效制剂解救
或等剂量吗啡针
·口服奥施康定基础剂量50%
吗啡片或针剂解救剂量
=奥施康定单次剂量的50%
奥施康定 X mg q12h
解救剂量= X mg*2*2 *10-20% = X *40-80% ≈ X mg*50% 例如：奥施康定40mg q12h时，解救剂量为速效吗啡片 20mg或7mg吗啡针 次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量
药物转换
P<0.0001
1. 吴国武, 等. 中国肿瘤临床与康复. 2014; 21(5): 599-602. 2. 陈韵, 等. 浙江医学. 2014; 36(13): 1144-1146, 1181.
第一步 确定初始剂量
疼痛影响睡眠 或NRS≥4分
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
口服奥施康定10mg（NRS4-6分） 或20mg(NRS 7-10分） （镇痛作用1h达峰）
吗啡滴定步骤繁琐
专业医务人员相对缺乏的实际情况1
一定程度局限了吗啡剂量滴定等规范化 镇痛治疗的开展
4h滴定频率高 打断患者休息及睡眠2
24h剂量稳定后，临床上会更换缓释 阿片类药物来控制癌痛 涉及到较复杂的药物换算3
直接影响患者对镇痛治疗的依从性
导致中重度癌痛患者 疼痛控制不足的重要因素之一
1. 原凌燕, 等. 临床肿瘤学杂志. 2015; 20(8): 722-725. 2. 彭秀兰, 等. 实用医院临床杂志. 2015; 12(5): 147-149.
中国癌症疼痛诊疗规范(2018版)指出： 非甾体类药物(NSAIDs)治疗癌痛存在局限性
• 使用非甾体抗炎药，用药剂量达到一定剂量水平时，再增加用药剂量 并不能增强其止痛效果，可是药物毒性反应将明显增加。
NSAIDs治疗 癌痛的局限性
• 日限量：布洛芬2.4g/d， 对乙酰氨基酚1.5g/d，塞 来昔布0.4g/d
31% 的患者主诉他们的疼痛 非常严重，难以忍受1 40% 的患者主诉他们的 疼痛没有得到妥善治疗1
64% 服用处方药的患者主诉 他们的疼痛有时候控制不佳1
1Breivik
H et al. Eur J Pain 2006;10:287–333