最新老年慢性肾功能不全
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进展。 ►二 氮质代谢产物毒性作用 ►三 矫枉失衡学说
慢性肾功能衰竭矫枉失衡学说
► 矫枉失衡学说认为，慢性肾功能不全、肾功能衰竭患者的残 存肾单位对体内许多代谢物质的排泄进行了重要的代偿性调 节；同时，机体动员许多因素参与此项调节，以期在某一方 面达到新的平衡。然而这种调节会给其他某些方面带来不平 衡。
►9 肝脏病引起：如乙肝相关性肾炎、肝肾 综合症等。
►10 肾囊肿与肿瘤引起：如多囊肾、肾癌等。 ►11 先天性、遗传性肾脏病 ►12 其他：如放射性肾病。
病因的小结
►疾病 肾小球疾病 高血压 糖尿病 尿路梗阻 肾动脉硬化 药物 ►部位
肾前、肾、肾后
发病机理
►一 肾脏疾病慢性进展的机制： ►1 蛋白饮食 ►2 高磷饮食 ►3 高代谢 ►4 高血压 ►5 脂代谢紊乱 ►6 其他：激素、生长激素可能参与疾病
老年慢性肾功能不全
思考题
►1 慢性肾功能不全的病因，诱因和分期？ ►2 慢性肾功能不全的临床表现？ ►3 慢性肾功能不全的治疗？血透的适应症、
禁忌症？ ►4 慢性肾功能不全的饮食治疗？
病因
►7 代谢性疾病引起：如糖尿病、高尿酸性 肾病、肾淀粉样变等。
►8 血液病引起：如MM、巨球蛋白血症、冷 球蛋白血症等。
►重症：谵妄、幻觉、昏迷等。肌痉挛、手足 抽搐也常见。40%病人出现下肢不安综合症， 10%病人肢体发麻灼烧感。
临床表现
►3 血液系统：多数病人出现贫血。 ►贫血原因:（1） 肾脏产生红细胞生成素减少。
（2） 血液中存在抑制红细胞生成的物质。 （3） 铁和叶酸缺乏，营养不良。（4） 失 血过多，如消化道出血。（5） 继发感染。 （6） 铅中毒。（7） 各种原因造成红细胞 破坏增加。病人常有出血倾向、鼻钮、齿龈 出血、皮肤瘀斑、胃肠道出血等。血小板数 目减少，出血时间延长。
临床表现
► 4 心血管系统 ► （1）高血压：原因：水钠储留，体液总量增
加，心排出量增加，继而外周阻力增加；肾素 分泌过多，血管紧张素过多；血管张力增加。 ► （2）心包炎：50%发生。刚开始透析出现的， 叫尿毒性心包炎；透析治疗中发生叫透析相关 心包炎。包括：代谢异常，废物、毒物、尿酸、 中分子物质沉积，容量负荷过度，感染，抗体 形成，肝素应用。 ► （3）心肌病：晚期出现。出现心律失常、心 衰等 ► （4）冠心病
治疗
►五 对症处理 ►1 恶心呕吐: ►2 高血压 ►3 心衰和心律失常
►4 贫血和出血：促红素，补充铁剂、叶 酸，严重输新鲜血。
►5 神经和精神症状：纠正水盐酸碱紊乱， 可以减轻症状；抽搐用镇静药。
►6 骨病：P4~5.5mg/dl,Ca: 补充活性维 生素D，指征：P已控制，Ca仍低，继发 甲旁亢，使用抗惊厥药，尿毒症肌病。
临床表现
►二 各系统症状 ►1 胃肠系统：恶心呕吐为首发症状，引起水
盐酸碱平衡紊乱。 ►晚期：口臭、消化道溃疡、出血，腹泻等。 ►原因：尿素分解增加，由细菌分解成氨刺激
粘膜引起。
临床表现
►2 精神神经系统：乏力、头疼、头晕、记忆 力减退、睡眠障碍，进而淡漠、言语减少、 意识障碍、无意识四肢活动等。
►六 中药
治疗
七 透析疗法
► 血液透析，腹膜透析 ► 血透指征（适应症）： 1 Ccr5~10ml/min开始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min。 2 出现水储留、严重的电解质紊乱、心力衰竭或尿毒症性心包
炎。 3 难以控制的高磷血症，X线发现软组织钙化。 ► 血透禁忌症： 1 休克或低血压。 2 严重出血。 3 严重心脑并发症，如心脏明显扩大、心功能减低或脑出血。 4 严重心律失常。
临床表现
►水电解质酸碱平衡紊乱 ►有毒物质蓄积 ►内分泌紊乱（活性D3、EPO、肾素-血管紧张
素、PTH等）
临床表现
►一 各种代谢障碍 ►1 水代谢：早期夜尿增多，晚期尿少。 ►2 钠代谢：摄入过多，出现浮肿。 ►3 钾代谢： ►4 Ca、P代谢障碍： ►5 酸中毒 ►6 蛋白、糖、脂肪及其他内分泌障碍 ►7 免疫功能障碍
临床表现
►5 呼吸系统：合并尿毒症性肺炎，肺水 肿。 ►6 骨骼肌肉：严重的肌无力，也有骨折，关
节炎等。与钙、磷代谢紊乱有关。 ►7 其他：皮肤溃疡、瘙痒。因免疫力低下、
营养不良易患感染。
诊断和鉴别诊断
► 确定慢性肾衰诊断后，还应明确： ► 一 慢性肾功能衰竭的病因： ► 二 引起肾功能恶化的诱因： 1 感染：最常见诱因。 2 水盐代谢紊乱：加剧肾衰。 3 蛋白质摄入过多：血尿素氮增高，加重尿毒症症状。 4 肾毒性药物使用： 5 严重高血压：降压不宜过快、过低，以防肾小球滤过
治疗
►一 饮食 ►二 血管紧张素转换酶抑制剂A百度文库EI、钙阻
滞剂和中药：通过降血压可以延缓肾衰， 有肾脏保护作用。
治疗
►三 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：失 水—补液，但不宜过快，补液后尿量少 可用利尿剂促进氮排出。速尿300mg/d仍 无反应的，应尽早透析。
►四 控制感染：抗生素，禁用或慎用肾毒 性药物。
八 肾移植
饮食（营养）治疗
►原则：低蛋白，低磷饮食，加用必需氨基酸 或α酮酸。补充钙(活性D3)和维生素
率突然减少而加重尿毒症。 6 尿路梗阻：及早作B超，及时处理以免加重肾损害。 7 充血性心衰和心包填塞。 ► 三 肾功能衰竭程度：以便确定治疗方案。
临床经验
►老年人起病隐匿，症状不典型 消化道症状为首发 严重的高钾，酸中毒
►老年人一旦发现，进展迅速，合并多器官衰 竭
►治疗不及时或不恰当常常导致患者死亡
► 支持矫枉失衡学说常以磷酸盐控制系统为例进行阐述。慢性 肾功能不全患者的健存肾单位减少，肾小球滤过率下降，尿 磷排泄减少，血磷随之增高。血磷升高使血清游离钙减少， 刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH）。甲状旁腺激素作 用于肾小管上皮细胞，使尿磷排泄量增加，血磷与血钙相继 恢复正常。肾衰发展过程中，血磷会再度升高。然而血中甲 状旁腺激素呈现持续增高，仍难以纠正高磷血症；如此周而 复始，终于出现继发性甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺激素浓 度明显增高，可引起一系列尿毒症症状，因而公认甲状旁腺 激素是导致尿毒症的主要毒性物质。
慢性肾功能衰竭矫枉失衡学说
► 矫枉失衡学说认为，慢性肾功能不全、肾功能衰竭患者的残 存肾单位对体内许多代谢物质的排泄进行了重要的代偿性调 节；同时，机体动员许多因素参与此项调节，以期在某一方 面达到新的平衡。然而这种调节会给其他某些方面带来不平 衡。
►9 肝脏病引起：如乙肝相关性肾炎、肝肾 综合症等。
►10 肾囊肿与肿瘤引起：如多囊肾、肾癌等。 ►11 先天性、遗传性肾脏病 ►12 其他：如放射性肾病。
病因的小结
►疾病 肾小球疾病 高血压 糖尿病 尿路梗阻 肾动脉硬化 药物 ►部位
肾前、肾、肾后
发病机理
►一 肾脏疾病慢性进展的机制： ►1 蛋白饮食 ►2 高磷饮食 ►3 高代谢 ►4 高血压 ►5 脂代谢紊乱 ►6 其他：激素、生长激素可能参与疾病
老年慢性肾功能不全
思考题
►1 慢性肾功能不全的病因，诱因和分期？ ►2 慢性肾功能不全的临床表现？ ►3 慢性肾功能不全的治疗？血透的适应症、
禁忌症？ ►4 慢性肾功能不全的饮食治疗？
病因
►7 代谢性疾病引起：如糖尿病、高尿酸性 肾病、肾淀粉样变等。
►8 血液病引起：如MM、巨球蛋白血症、冷 球蛋白血症等。
►重症：谵妄、幻觉、昏迷等。肌痉挛、手足 抽搐也常见。40%病人出现下肢不安综合症， 10%病人肢体发麻灼烧感。
临床表现
►3 血液系统：多数病人出现贫血。 ►贫血原因:（1） 肾脏产生红细胞生成素减少。
（2） 血液中存在抑制红细胞生成的物质。 （3） 铁和叶酸缺乏，营养不良。（4） 失 血过多，如消化道出血。（5） 继发感染。 （6） 铅中毒。（7） 各种原因造成红细胞 破坏增加。病人常有出血倾向、鼻钮、齿龈 出血、皮肤瘀斑、胃肠道出血等。血小板数 目减少，出血时间延长。
临床表现
► 4 心血管系统 ► （1）高血压：原因：水钠储留，体液总量增
加，心排出量增加，继而外周阻力增加；肾素 分泌过多，血管紧张素过多；血管张力增加。 ► （2）心包炎：50%发生。刚开始透析出现的， 叫尿毒性心包炎；透析治疗中发生叫透析相关 心包炎。包括：代谢异常，废物、毒物、尿酸、 中分子物质沉积，容量负荷过度，感染，抗体 形成，肝素应用。 ► （3）心肌病：晚期出现。出现心律失常、心 衰等 ► （4）冠心病
治疗
►五 对症处理 ►1 恶心呕吐: ►2 高血压 ►3 心衰和心律失常
►4 贫血和出血：促红素，补充铁剂、叶 酸，严重输新鲜血。
►5 神经和精神症状：纠正水盐酸碱紊乱， 可以减轻症状；抽搐用镇静药。
►6 骨病：P4~5.5mg/dl,Ca: 补充活性维 生素D，指征：P已控制，Ca仍低，继发 甲旁亢，使用抗惊厥药，尿毒症肌病。
临床表现
►二 各系统症状 ►1 胃肠系统：恶心呕吐为首发症状，引起水
盐酸碱平衡紊乱。 ►晚期：口臭、消化道溃疡、出血，腹泻等。 ►原因：尿素分解增加，由细菌分解成氨刺激
粘膜引起。
临床表现
►2 精神神经系统：乏力、头疼、头晕、记忆 力减退、睡眠障碍，进而淡漠、言语减少、 意识障碍、无意识四肢活动等。
►六 中药
治疗
七 透析疗法
► 血液透析，腹膜透析 ► 血透指征（适应症）： 1 Ccr5~10ml/min开始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min。 2 出现水储留、严重的电解质紊乱、心力衰竭或尿毒症性心包
炎。 3 难以控制的高磷血症，X线发现软组织钙化。 ► 血透禁忌症： 1 休克或低血压。 2 严重出血。 3 严重心脑并发症，如心脏明显扩大、心功能减低或脑出血。 4 严重心律失常。
临床表现
►水电解质酸碱平衡紊乱 ►有毒物质蓄积 ►内分泌紊乱（活性D3、EPO、肾素-血管紧张
素、PTH等）
临床表现
►一 各种代谢障碍 ►1 水代谢：早期夜尿增多，晚期尿少。 ►2 钠代谢：摄入过多，出现浮肿。 ►3 钾代谢： ►4 Ca、P代谢障碍： ►5 酸中毒 ►6 蛋白、糖、脂肪及其他内分泌障碍 ►7 免疫功能障碍
临床表现
►5 呼吸系统：合并尿毒症性肺炎，肺水 肿。 ►6 骨骼肌肉：严重的肌无力，也有骨折，关
节炎等。与钙、磷代谢紊乱有关。 ►7 其他：皮肤溃疡、瘙痒。因免疫力低下、
营养不良易患感染。
诊断和鉴别诊断
► 确定慢性肾衰诊断后，还应明确： ► 一 慢性肾功能衰竭的病因： ► 二 引起肾功能恶化的诱因： 1 感染：最常见诱因。 2 水盐代谢紊乱：加剧肾衰。 3 蛋白质摄入过多：血尿素氮增高，加重尿毒症症状。 4 肾毒性药物使用： 5 严重高血压：降压不宜过快、过低，以防肾小球滤过
治疗
►一 饮食 ►二 血管紧张素转换酶抑制剂A百度文库EI、钙阻
滞剂和中药：通过降血压可以延缓肾衰， 有肾脏保护作用。
治疗
►三 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：失 水—补液，但不宜过快，补液后尿量少 可用利尿剂促进氮排出。速尿300mg/d仍 无反应的，应尽早透析。
►四 控制感染：抗生素，禁用或慎用肾毒 性药物。
八 肾移植
饮食（营养）治疗
►原则：低蛋白，低磷饮食，加用必需氨基酸 或α酮酸。补充钙(活性D3)和维生素
率突然减少而加重尿毒症。 6 尿路梗阻：及早作B超，及时处理以免加重肾损害。 7 充血性心衰和心包填塞。 ► 三 肾功能衰竭程度：以便确定治疗方案。
临床经验
►老年人起病隐匿，症状不典型 消化道症状为首发 严重的高钾，酸中毒
►老年人一旦发现，进展迅速，合并多器官衰 竭
►治疗不及时或不恰当常常导致患者死亡
► 支持矫枉失衡学说常以磷酸盐控制系统为例进行阐述。慢性 肾功能不全患者的健存肾单位减少，肾小球滤过率下降，尿 磷排泄减少，血磷随之增高。血磷升高使血清游离钙减少， 刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH）。甲状旁腺激素作 用于肾小管上皮细胞，使尿磷排泄量增加，血磷与血钙相继 恢复正常。肾衰发展过程中，血磷会再度升高。然而血中甲 状旁腺激素呈现持续增高，仍难以纠正高磷血症；如此周而 复始，终于出现继发性甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺激素浓 度明显增高，可引起一系列尿毒症症状，因而公认甲状旁腺 激素是导致尿毒症的主要毒性物质。