病历质量管理控制制度

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医院病历质控工作制度

医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。

3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。

4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。

（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。

（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。

7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。

同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。

三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。

（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。

2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。

（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。

病历管理制度15篇

病历管理制度15篇病历管理制度1一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）的有关要求。

（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[]8号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。

科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）要求书写病历。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度一、背景介绍病历是医院医疗服务的重要组成部份，对于医疗质量和安全具有重要意义。

病历质量管理控制制度是为了规范病历书写、提高病历质量、保障医疗安全而制定的一系列管理措施和规定。

本文将详细介绍病历质量管理控制制度的目的、范围、内容以及执行流程等。

二、目的病历质量管理控制制度的目的是确保病历的准确、完整、规范和及时，提高医疗服务的质量和安全，保护患者的合法权益。

通过规范病历的书写和管理，可以提高医务人员的责任心和专业水平，减少医疗事故的发生，提高医院的声誉和竞争力。

三、范围病历质量管理控制制度适合于医院的所有科室和医务人员。

包括住院病历、门诊病历、急诊病历以及其他各类专科病历。

四、内容1. 病历书写规范a. 病历的书写应使用规范的医学术语，避免使用含糊、不许确的词汇。

b. 病历应包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保信息的完整性和准确性。

c. 病历应按照时间顺序进行书写，每次就诊应有详细的记录，包括医生的诊断、医嘱等。

d. 病历应使用黑色或者蓝色水笔书写，不得使用红色水笔或者铅笔。

2. 病历审核与签名a. 病历应由主治医生审核，并在病历上签名确认，确保病历的准确性和可靠性。

b. 病历审核应包括对病历的内容、诊断与治疗方案的合理性进行审核，确保医务人员的专业水平和责任心。

3. 病历归档与保管a. 病历应按照科室和患者的顺序进行归档，并进行编号和标签，便于查找和管理。

b. 病历应存档至少5年以上，特殊情况下可延长存档时间。

c. 病历应妥善保管，防止遗失、损坏或者泄露。

4. 病历质量监控a. 医院应建立病历质量监控机制，定期对病历进行抽查和评估，发现问题及时纠正。

b. 监控内容包括病历的完整性、准确性、规范性以及医疗操作的合理性等。

五、执行流程1. 病历书写：医务人员在就诊过程中按照规范要求进行病历书写。

2. 病历审核与签名：主治医生对病历进行审核，并在病历上签名确认。

病历管理制度（精选6篇）

病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。

它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。

合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。

病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度一、引言病历是医疗机构的重要文书，记录了患者的病情、诊断、治疗和护理等信息，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决具有重要意义。

为了保证病历质量，提高医疗服务水平，制定病历质量管理控制制度是必要的。

二、目的本制度的目的是规范病历的书写、归档和使用流程，确保病历的准确性、完整性和可追溯性，提高病历质量，保障医疗安全。

三、适合范围本制度适合于本医疗机构的所有临床科室和相关人员，包括医生、护士、药师等。

四、责任与义务1. 临床科室负责人负责组织实施本制度，并对本科室内的病历质量负责。

2. 医务部门负责对病历质量进行监督和评估，及时发现问题并提出改进措施。

3. 医生负责书写病历，确保病历内容准确、完整、规范。

4. 护士负责对病历进行核对，确保病历与实际操作一致。

5. 药师负责对药物治疗相关信息进行记录，确保药物使用的安全和合理性。

五、病历书写要求1. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。

2. 病历应按照规定的格式书写，包括页眉、页脚、病历编号等信息，并使用规定的纸张和墨水。

3. 病历应使用规范的医学术语和缩写，避免使用含糊不清或者歧义的表达方式。

4. 病历应及时记录患者的就诊情况和医疗操作过程，不能浮现空白或者漏项。

六、病历归档与保管1. 病历应按照患者的就诊日期和病历编号进行归档，确保病历的顺序性和可查找性。

2. 病历应存放在封闭、防潮、防火、防虫的柜子或者柜子中，保护病历的安全和完整性。

3. 病历的保管期限应根据法律法规和医疗机构的规定进行确定，过期病历应进行合理销毁。

七、病历使用与传递1. 病历的使用应符合医疗机构的规定，严禁随意翻阅、复印或者传递病历。

2. 病历的传递应采用安全的方式，如专人送达或者使用加密传输工具，确保病历信息的保密性和完整性。

八、病历质量评估与改进1. 医务部门应定期对病历质量进行评估，包括病历的准确性、完整性和规范性等方面。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的信息载体，对于医生的诊断和治疗决策、医疗质量评价、医疗纠纷处理等方面具有重要意义。

为了保证病历的质量，提高医疗服务水平，医疗机构需要建立病历质量管理控制制度。

二、目的和范围病历质量管理控制制度的目的是规范病历的书写、归档、保存和使用，确保病历的完整、准确、合法、可靠。

该制度适合于医疗机构内所有医务人员。

三、责任部门和人员1. 医务部门负责制定和实施病历质量管理控制制度，并定期进行评估和改进。

2. 医务人员是病历质量的直接责任人，需按照制度要求进行病历的书写和管理。

四、病历书写要求1. 病历必须使用规定的格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

2. 病历应使用规范的医学术语和专业词汇，避免使用含糊、不许确或者不规范的表达方式。

3. 病历应准确记录患者的病情变化和治疗效果，及时更新病历内容。

五、病历归档和保存1. 病历归档应按照患者的就诊日期和患者编号进行分类和整理，确保病历的有序存放。

2. 病历保存应符合法律法规的规定，包括保密性、完整性和可追溯性等要求。

3. 病历保存期限应根据相关规定确定，过期病历应及时进行销毁或者转移。

六、病历质量评估和改进1. 定期进行病历质量评估，包括对病历的完整性、准确性、合法性和可靠性进行检查和评价。

2. 根据评估结果，制定改进措施并进行实施，确保病历质量的持续改进。

七、培训和监督1. 医务部门应组织相关培训，提高医务人员的病历书写和管理水平。

2. 对医务人员进行定期监督和检查，确保病历质量管理控制制度的有效实施。

八、处罚和奖励1. 对违反病历质量管理控制制度的医务人员，将依据医疗机构的规章制度进行相应的处罚。

2. 对病历质量管理表现突出的医务人员，将赋予相应的奖励和表彰。

九、附则1. 病历质量管理控制制度应根据实际情况进行定期评估和改进，确保其持续有效性。

2. 对于新制度的实施，应进行培训和宣传，确保医务人员的理解和配合。

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构保障医疗质量、提高医疗服务水平的重要手段。

通过建立科学合理的病历质量管理控制制度，可以有效规范医务人员的行为，提高病历的准确性和完整性，保障医疗安全。

一、规范病历书写要求1.1 确保病历书写规范化：规范病历书写格式，包括病历首页、病程记录、医嘱等内容，统一字体、字号、行间距，确保易读性。

1.2 强调病历书写规范性：要求医务人员书写病历时必须使用规范术语、避免使用缩写词，确保病历内容准确无误。

1.3 加强病历书写培训：定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平和规范意识，确保病历质量。

二、加强病历审核监督2.1 设立病历审核机构：建立病历审核部门，负责对医务人员书写的病历进行审核，确保病历内容的准确性和完整性。

2.2 强化审核标准：制定病历审核标准，明确审核人员的审核范围和标准，确保审核工作的严谨性和公正性。

2.3 定期开展病历审核培训：对审核人员进行定期培训，提高其审核水平和技能，确保审核工作的质量。

三、建立病历质量评估机制3.1 制定病历质量评估标准：明确病历质量评估的指标和标准，建立科学合理的评估体系，对医务人员的病历质量进行评估。

3.2 定期开展病历质量评估：定期对医务人员的病历质量进行评估，发现问题及时纠正，提高病历质量。

3.3 建立奖惩机制：对病历质量较好的医务人员赋予奖励，对病历质量较差的医务人员进行处罚，激励医务人员提高病历质量。

四、加强信息安全管理4.1 加强病历信息保密：建立严格的病历信息保密制度，禁止未经授权的人员查阅、泄露病历信息，保护患者隐私权。

4.2 定期进行信息安全培训：对医务人员进行信息安全培训，加强其信息安全意识，确保病历信息的安全性。

4.3 建立信息安全监督机制：建立信息安全监督机制，定期对病历信息进行检查，发现问题及时处理，保障病历信息安全。

五、建立病历质量管理制度5.1 确立病历质量管理责任部门：明确病历质量管理的责任部门和责任人，建立健全的管理机制，确保病历质量管理工作的顺利进行。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构为了提高病历质量、保障医疗安全而制定的一套规范和管理措施。

通过建立科学的病历质量管理控制制度，可以有效提高医疗服务的质量，规范医疗行为，减少医疗纠纷的发生。

本文将从五个方面详细阐述病历质量管理控制制度的重要性和具体内容。

一、病历编写规范1.1 明确病历的基本要求：病历应包括患者个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性。

1.2 规范病历书写格式：病历应按照统一的书写格式和术语，清晰、准确地记录患者病情和医生诊疗过程，避免含糊、难以理解的表述。

1.3 强调医生责任：医生应严格按照规定的流程和标准编写病历，确保病历的真实性和准确性，不得随意修改或者删除已有内容。

二、病历审核与审查2.1 设立病历审核岗位：医疗机构应设立专门的病历审核岗位，由专业人员负责审核病历的合规性和准确性。

2.2 审查医疗行为：病历审核人员应对医疗行为进行审查，包括是否存在过度治疗、滥用药物等问题，及时发现和纠正不规范的医疗行为。

2.3 审查病历完整性：病历审核人员应检查病历是否完整，是否包含必要的检查结果和诊断依据，确保病历的可读性和完整性。

三、病历质量评估与反馈3.1 建立病历质量评估指标：医疗机构应制定病历质量评估指标，如病历的完整性、准确性、及时性等，定期对病历进行评估。

3.2 进行病历质量抽查：医疗机构应定期抽查病历质量，发现问题及时进行整改和培训，提高医务人员的病历书写水平。

3.3 提供病历质量反馈：医疗机构应向医务人员提供病历质量评估结果和反馈意见，匡助他们改进病历书写和医疗服务质量。

四、病历保密与安全管理4.1 加强病历保密意识：医务人员应加强病历保密意识，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者的合法权益。

4.2 建立病历访问权限控制机制：医疗机构应建立病历访问权限控制机制，限制非授权人员访问病历，确保病历的安全性和保密性。

住院病历质量管理制度(最新)

住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。

建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。

2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。

3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。

全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。

责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。

持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。

二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。

病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。

科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。

2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。

病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。

病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。

科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。

三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。

完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。

准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。

及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。

2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度是医疗机构为保证病历质量、提高医疗质量而制定的一系列管理措施和制度。

主要包括以下内容：
1. 病历书写规范：明确病历书写的要求，包括病案首页、门诊病历、住院病历等各种类型病历的书写规范。

2. 病历审核制度：明确病历审核的流程、标准和责任分工，确保病历内容的准确性、完整性和合法性。

3. 病历复核制度：设立病历复核专职角色或委派专人负责病历复核工作，确保病历的重要信息、诊疗过程等的准确性和合理性。

4. 病历质量评估制度：定期对病历进行质量评估，发现问题及时整改，并建立反馈机制。

5. 病历归档管理制度：确保病历的安全性和可用性，明确病历的保存期限和归档流程，制定病历借阅与归还制度。

6. 病历信息安全管理制度：建立病历信息保密制度，明确病历信息的访问权限和保护措施，防止病历信息泄露。

7. 病历培训和教育制度：对医务人员进行病历书写规范、病历审核技能等方面的培训和教育，提高病历质量管理水平。

8. 病历问题反馈和处理制度：建立病历问题反馈和处理机制，及时处理患者和医务人员对病历质量问题的投诉和反馈。

以上是病历质量管理控制制度的一些主要内容，不同医疗机构可以根据自身情况进行具体的制度和措施设计。

病历质量控制管理制度

六、病历质量控制结果运用
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法一、前言病历质量管理制度是医疗机构提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。

为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，制定本办法，以规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作。

本办法适用于我国各级医疗机构，全体医务人员应严格遵守。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历在规定期限内得到妥善保存。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、重大医疗事故等，保存期限可适当延长。

3.医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历的安全、保密、防火、防盗、防潮、防虫蛀等。

4.病历保存场所应配置必要的设施和设备，如病历柜、保险柜、温湿度控制器、消防设备等。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历的完整性。

6.医务人员在病历保存过程中，应严格遵守相关规定，禁止涂改、篡改、损坏、丢失病历。

7.医疗机构应建立健全病历电子化管理系统，实现病历的电子化保存、检索、统计等功能，提高病历管理效率。

8.医疗机构应定期对病历电子化管理系统进行维护和升级，确保系统稳定、安全、可靠。

9.医疗机构应制定病历备份制度，对重要病历进行定期备份，以防数据丢失。

10.病历备份应采取异地存储、云端存储等方式，确保病历数据的安全。

三、病历书写1.病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用涂改液、消字灵等。

（4）病历书写应使用规范医学术语，避免使用简称、缩写、口语等。

2.病历书写规范（1）首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。

（2）日常病程记录应反映患者病情变化、诊疗经过、医嘱执行情况等。

（3）手术病历应详细记录手术时间、术式、麻醉方式、术中情况、术后处理等。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度一、制度目的二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有临床科室，包括住院、门诊、急诊、手术、检验等。

三、责任部门和责任人1.院务委员会：负责对病历质量进行监督和管理，对医疗机构的病历质量进行评估和审核。

2.医务部：负责制定和监督各项病历质量管理制度的执行情况。

3.临床科室主任：负责本科室的病历质量管理和监督。

4.医务人员：负责完整、准确地填写病历，并按照相关规定进行病历审核和修订。

四、病历书写规范1.病历必须填写清楚，字迹工整，不得使用涂改液。

2.病历必须填写日期、时间、医师姓名和职称。

3.病历必须按照病历模板和标准填写，并根据患者实际情况填写完整。

4.手写病历必须使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔或彩色笔。

五、病历审核和修订1.每份病历必须经过科室主管医师审核，确保病历的准确性和完整性。

2.审核医师对病历存在问题或不足的部分，应提出修改意见，并及时进行病历修订。

3.病历修订必须使用正规授权的修订章或修改线进行标记，不得直接修改或删除原始内容。

4.病历修订后，必须注明修订的日期、时间和修订人员的姓名及职称。

六、电子病历管理1.医疗机构使用电子病历系统进行病历管理，必须确保系统的安全性和机密性。

2.医务人员必须按照操作规范和权限要求使用电子病历系统，不得私自访问、修改或删除他人的病历数据。

3.电子病历系统应具备完善的备份和恢复机制，确保数据的安全和可靠性。

4.电子病历系统必须进行定期更新和维护，确保系统的稳定和性能。

七、病历归档和保存1.病历必须按照规定的分类和排序进行归档，确保病历的整洁有序。

2.病历归档必须标明归档日期、归档人员的姓名及职称。

3.病历必须进行定期保存，原始病历保存时间不得少于10年，电子病历保存时间不得少于20年。

4.病历保存期满后，必须进行安全销毁，确保病历的机密性和防止数据泄露。

八、病历质量评估和监督1.委派专人负责病历质量的评估和监督工作，对病历进行定期抽查和复核工作。

医院质控病历管理制度及流程

一、目的为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的规定，结合我院实际情况，特制定本制度及流程。

二、组织机构1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作。

2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长或高年资护师任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。

三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生行政部门发布的病历书写基本规范。

2. 病历书写应规范、清晰、完整，确保病历记录的真实性、准确性和完整性。

3. 病历书写应使用规范医学术语，避免使用模糊不清、口语化表达。

4. 病历书写应遵循一定的顺序，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗、护理等内容。

四、病历质量控制标准1. 病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。

2. 病历书写规范，符合国家相关法律法规和卫生行政部门的规定。

3. 病历记录真实、准确、完整，无虚假、篡改、伪造等情况。

4. 病历记录及时、完整，无遗漏、延迟等情况。

五、病历质量监控流程1. 各科室病历质量监控小组负责本科室病历质量日常监控，发现问题及时整改。

2. 医院病历质量管理委员会定期对各科室病历质量进行抽查，发现问题及时通报相关科室，要求整改。

3. 对重大病历质量问题，医院病历质量管理委员会组织专题研究，提出整改措施，并监督实施。

4. 对违反病历书写规范、造成不良后果的，按照相关规定追究相关人员责任。

六、奖惩措施1. 对病历质量优良、成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。

2. 对病历质量不合格、存在重大问题的科室和个人，依法依规进行处理。

七、附则1. 本制度及流程自发布之日起施行。

2. 本制度及流程由医院病历质量管理委员会负责解释。

3. 各科室应严格执行本制度及流程，确保病历质量管理工作落到实处。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度一、背景介绍病历是医疗机构的重要组成部份，记录了患者的病情、诊断和治疗过程等重要信息。

病历的质量直接关系到医疗质量和患者安全。

为了提高病历的质量，确保医疗服务的安全和可靠性，制定和实施病历质量管理控制制度是必要的。

二、目的和范围病历质量管理控制制度的目的是规范病历的书写、审核和管理流程，确保病历的准确性、完整性和及时性。

本制度适合于医疗机构内所有涉及病历的工作人员。

三、责任与义务1. 医疗机构负责人：负责病历质量管理控制制度的制定、实施和监督，确保病历质量的提升。

2. 医务部门：负责组织制定病历质量管理控制制度，并进行培训和指导，监督病历质量的执行情况。

3. 临床科室负责人：负责本科室病历的质量管理，包括病历的书写、审核和管理等工作。

4. 医生：负责按照规定的要求书写病历，并及时进行审核和修改，确保病历的准确性和完整性。

5. 护士：负责记录患者的护理过程和相关观察结果，确保病历的完整性和及时性。

6. 医务人员：负责病历的归档和管理，确保病历的安全性和可追溯性。

四、病历书写要求1. 病历必须使用规定的纸质或者电子病历格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱等内容。

2. 病历必须按照规定的医学术语和规范化的表达方式进行书写，避免使用含糊、不明确的词语。

3. 病历必须及时记录患者的病情变化和医疗措施的执行情况，确保病历的实时性和可追溯性。

4. 病历必须由责任医生亲自书写，并在病历上签名和注明日期。

五、病历审核要求1. 病历必须经过专业医生的审核，确保病历的准确性和完整性。

2. 审核医生应对病历中的诊断、治疗计划和医嘱等内容进行审核，发现问题应及时指出并要求修改。

3. 审核医生应在病历上签名并注明审核日期，确保病历的可追溯性。

六、病历管理要求1. 病历必须按照规定的流程进行管理，包括登记、归档、借阅和销毁等环节。

2. 病历必须妥善保管，确保病历的安全性和机密性。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要的意义。

为了提高病历的质量，保障患者的权益，医疗机构需要建立病历质量管理控制制度。

二、目的病历质量管理控制制度的目的是规范医疗机构病历的书写、归档和使用，确保病历的准确性、完整性和可读性，提高医疗质量和医疗安全。

三、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员，包括医生、护士、药师等。

四、病历书写要求1. 病历必须使用规定的病历本，每个患者应有单独的病历本。

2. 病历必须按照规定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

3. 病历必须使用规定的术语和缩写，避免使用模糊、不规范的表达方式。

4. 病历必须及时、准确地记录患者的诊疗过程和结果，包括医嘱、用药、检查结果等。

5. 病历必须由负责该患者诊疗的医生亲自签名，签名后不得修改。

五、病历归档要求1. 病历必须按照患者的就诊日期归档，确保病历的顺序和完整性。

2. 病历必须存放在规定的病历柜中，每个病历柜应有专人负责管理。

3. 病历归档后，必须进行封存，封存后不得随意更改或移动。

4. 病历归档后，必须进行备份，确保病历的安全性和可追溯性。

六、病历使用要求1. 病历必须按照患者的授权或法律规定进行使用，未经患者同意不得随意查阅或复印病历。

2. 病历使用时必须保护患者的隐私和机密，不得泄露患者的个人信息。

3. 病历使用时必须根据需要进行核对和复核，确保病历的准确性和完整性。

4. 病历使用后必须及时归还到病历柜中，不得私自带出医疗机构。

七、病历质量管理1. 医疗机构应定期进行病历质量评审，对病历的书写、归档和使用进行检查和评估。

2. 医疗机构应建立病历质量管理的责任制，明确各级管理人员的职责和义务。

3. 医疗机构应对病历质量管理进行培训，提高医务人员的病历书写和管理水平。

4. 医疗机构应建立病历质量管理的监督机制，及时发现和纠正病历质量问题。

病历质量控制制度

病历质量控制制度引言概述：病历质量控制制度是医疗机构为了提高病历质量、保障医疗质量与安全而建立的一套规范和流程。

它对于医疗机构的运营和患者的健康至关重要。

本文将从五个方面详细阐述病历质量控制制度的重要性和内容。

一、规范病历书写1.1 规范书写格式：病历书写应符合规范的格式，包括病历首页、病程记录、医嘱等，确保信息的完整性和易读性。

1.2 病历必填内容：规定必填内容，如患者基本信息、主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等，避免遗漏关键信息。

1.3 病历书写规范培训：医疗机构应定期组织病历书写规范培训，提高医务人员的书写能力和规范性。

二、确保病历准确性2.1 严格核对患者信息：在录入患者信息时，医务人员应仔细核对患者姓名、年龄、性别等基本信息，确保准确无误。

2.2 准确记录诊断和治疗过程：医疗机构应建立完善的诊断和治疗记录系统，确保医生准确记录每一次就诊的过程和结果。

2.3 定期病历审核：医疗机构应设立专门的病历审核部门，定期对病历进行审核，发现问题及时纠正，确保病历的准确性和完整性。

三、保障病历安全性3.1 电子病历安全保护：医疗机构应采取措施确保电子病历的安全存储和传输，如加密技术、权限管理等，防止病历信息泄露。

3.2 病历备份与恢复：医疗机构应定期对病历进行备份，并建立完善的病历恢复机制，以防止病历数据丢失或损坏。

3.3 限制病历访问权限：医疗机构应设立权限管理系统，限制非相关人员对病历的访问，保障患者隐私和病历安全。

四、加强病历质量评估4.1 建立评估标准：医疗机构应制定病历质量评估标准，包括书写规范、信息完整性、准确性等指标，以便对病历进行定期评估。

4.2 定期病历质量评估：医疗机构应定期对病历进行质量评估，发现问题及时整改，并对医务人员进行培训，提高病历质量。

4.3 建立病历质量反馈机制：医疗机构应建立患者和医务人员的病历质量反馈机制，及时获取意见和建议，改进病历质量。

五、加强病历质量监督5.1 病历质量监督部门：医疗机构应设立病历质量监督部门，负责对病历质量进行监督和检查，确保病历质量控制制度的有效实施。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

为了保证病历的质量和准确性，制定病历质量管理控制制度是必要的。

本文将详细介绍病历质量管理控制制度的内容和要求。

二、病历质量管理控制制度的目的病历质量管理控制制度的目的是规范医疗机构的病历管理工作，确保病历的准确、完整、规范和安全，提高医疗质量和患者满意度。

三、病历质量管理控制制度的内容1. 病历书写规范- 病历纸张格式：统一使用A4纸，纸张质量要求好，避免病历纸张破损、污渍等情况。

- 病历书写要求：医务人员必须使用黑色或蓝色水笔书写，字迹清晰、工整，避免涂改和使用涂改液。

- 病历内容要求：病历必须包括患者个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。

- 病历签名要求：医务人员必须在病历上签名，并注明签名时间，确保病历的真实性和可追溯性。

2. 病历审核机制- 病历审核人员：医务人员中具备丰富临床经验和专业知识的人员担任病历审核人员，负责对病历的合规性和准确性进行审核。

- 审核要求：病历审核人员应对病历的书写规范、内容完整性、逻辑连贯性等进行审核，及时发现和纠正病历中的错误和不规范之处。

- 审核记录：病历审核人员应将审核结果记录在病历审核表中，包括审核时间、审核人员、审核意见等，确保审核过程的可追溯性。

3. 病历质量评估- 病历质量评估指标：制定病历质量评估指标，包括病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面的评估指标。

- 评估方法：定期对医务人员的病历进行抽查评估，评估结果反馈给医务人员，及时发现和纠正病历质量问题，提高医务人员的病历写作水平。

- 评估记录：评估结果应记录在评估表中，包括评估时间、评估指标、评估结果等，确保评估过程的可追溯性。

4. 病历保密措施- 病历保密责任：医务人员必须严守病历保密责任，不得私自查看、复制或泄露患者病历信息。

XXX医院病历质量控制管理制度

XXX医院病历质量控制管理制度一、总则为了提高医院病历的质量，保证医疗服务的安全和有效性，制定本管理制度。

本管理制度适用于XXX医院所有科室的病历管理工作。

XXX医院所有医护人员都应遵守本管理制度的规定。

二、病历的书写要求1.病历必须由执业医师亲自书写，所有内容必须真实、完整、清晰，不得有涂改、擦改痕迹。

2.病历须按照规定格式书写，包括病历首页、病程记录、医嘱、检查结果等内容，每次就诊都要有相应记录。

3.病历中必须包含就诊病人的基本信息、主述症状、体格检查结果、诊断和治疗方案等内容，必须符合医学伦理和法律规定。

4.签名、注明时间和职务，签名需工具性，不得使用代签名。

三、病历质控审核1.由医务部门设立病历质控小组，成员由医务部主任、质控科主任、信息科主任、科室主任等医护人员组成。

小组每月至少进行一次病历质控审核。

2.病历质控审核主要包括病历的完整性、真实性、规范性和合法性等方面。

对于存在问题的病历应进行认真整改，并记录到质控报告中。

3.病历质控小组应对质控审核的结果进行统计和分析，定期向医务部汇报，提出改进建议。

四、病历存档管理1.病历应按照规定格式存档，不得私自带离。

病历存档应按照病人的就诊时间顺序进行归档管理，方便查阅。

2.病历应妥善保存，防止遗失、被盗等情况发生。

对于特殊情况下的病历应做好备份工作，确保信息安全性。

3.病历存档管理负责人应确保存档的安全性和可靠性，不得私自删除或篡改病历资料。

五、病历使用管理1.病历仅限医务人员阅览和使用，未经医务部门许可不得外传或泄露病人隐私信息。

2.病历使用需履行申请手续，不得随意翻阅他人病历，如有违反规定应受到相应处罚。

3.病历使用管理应建立使用记录，保证病历的安全性和可追溯性。

六、附则1.对于不遵守本管理制度的医护人员应按医院规章制度予以相应处罚。

2.本管理制度由医务部门负责解释和修改，如有补充或修改应及时通知全体医护人员。

以上就是XXX医院病历质量控制管理制度的具体内容，希望全体医护人员都能认真遵守，保证病历质量，提升医疗服务水平。