急诊留观护理记录单2
关于急危重患者抢救病历要求
关于急危重患者抢救病历要求急诊病历由急诊首诊医师书写。
应当在患者就诊时立即完成。
一、急诊病历的内容及要求1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。
4、就诊时间应当具体记录到分钟。
5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。
6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。
二、急诊病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、处理意见与建议9、医师签名（可辨认的全名）三、急诊抢救病历（一）急诊抢救病历的要求与内容1、病历书写要及时、准确、全面。
2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。
但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。
抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。
3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。
专用病历由以下内容组成：（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。
（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。
（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。
（5）护理记录单。
（二）急诊抢救病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉（代主诉）3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、抢救措施9、医师签名（可辨认的全名）10、病情变化及进一步抢救的记录四、急诊留观病历（一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。
急诊留观室自我鉴定表
急诊留观室自我鉴定表
《急诊留观室自我鉴定表》
我是一名急诊留观室的医护人员，我深知自己的责任和使命。
在这个特殊的工作岗位上，我需要具备高度的专业素养和应急处理能力，以确保每位患者得到及时、有效的护理和治疗。
作为一名急诊留观室的医护人员，我深知自己的工作环境十分特殊，需要经常面对各种突发状况和紧急案例。
因此，我时刻保持警惕和敏感，随时准备应对各种可能出现的医疗急救情况。
在这样的岗位上，我的责任不仅在于给予患者及时的救治，还要确保工作环境的安全和秩序。
在工作中，我注重团队合作，尊重和支持同事。
我深知急诊留观室的工作需要密切的协作和配合，因此我时刻与同事保持沟通和协调，确保患者能够得到全面的医疗护理。
同时，我也注重自我学习和提高，不断充实自己的医学知识和急救技能。
急诊留观室的工作需要我们随时掌握最新的医疗知识和技术，以保证患者得到最佳的治疗效果。
因此，我会参加各种进修培训，积极学习最新的医学知识和技术，提高自己的医疗水平。
作为一名急诊留观室的医护人员，我将以饱满的热情和敬业的态度，继续为患者的健康服务。
我相信，通过不断的努力和提高，我能够更好地发挥自己的专业优势，为患者创造更多的奇迹。
急诊留观患者护理记录单范文
急诊留观患者护理记录单范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
年龄：68岁。
性别：男。
诊断：冠心病发作伴轻度高血压。
二、入急诊留观室情况。
# （一）初始状态。
李大爷被推进急诊留观室的时候，那脸啊，白得像张纸，眉头皱得能夹死苍蝇。
他捂着胸口，嘴里直哼哼，“疼啊，疼得受不了咯。
”一量血压，乖乖，高压160mmHg呢，低压也有95mmHg。
心跳也跟打鼓似的，跳得又快又乱，一分钟都100多下了。
# （二）护理措施。
1. 安置与生命体征监测。
赶紧把李大爷安置在病床上，让他躺得舒舒服服的，床头稍微抬高了一点，这样他能呼吸得顺畅些。
然后就给他接上了各种监测仪器，就像给他穿上了一层高科技的铠甲。
心电监护仪“滴滴滴”地响着，我就守在旁边，眼睛都不敢眨一下，就盯着那些跳动的数字，血压、心率、血氧饱和度，一个都不能放过。
2. 吸氧。
看他呼吸有点费劲，立马给他把氧气面罩戴上了。
就像给他的肺送了一阵清风，那氧气咕噜咕噜地冒，李大爷感觉稍微舒服了点，说：“这氧气一吸，感觉胸口没那么闷得慌了。
”3. 建立静脉通路。
在他手上找了根粗粗的血管，小心翼翼地扎上了针，建立了静脉通路。
这就像给他的身体开了一条补给线，万一需要用药的时候，药物就能“嗖”地一下冲进他的身体里去打仗了。
三、留观期间情况。
# （一）病情变化。
1. 疼痛缓解。
按照医生的嘱咐，给他用上了扩张冠状动脉的药。
过了一会儿，李大爷就说：“哎，胸口的疼痛好像轻了些，就像有只大手在慢慢松开捏着我心口的劲儿。
”我一看心电监护仪，心跳也慢慢降下来了，降到了85次/分钟左右，血压也有点往下降的趋势，高压150mmHg，低压90mmHg了。
2. 突发不适。
可没安稳多久呢，大概在留观了2个小时的时候，李大爷突然又喊难受了。
他说觉得头晕，眼前直冒金星。
我赶紧又看了看仪器，血压有点波动，高压145mmHg，低压88mmHg，心率倒是没太大变化。
我心想，这大爷可真不让人省心啊。
# （二）护理应对。
急诊科护理记录单范文
2021抢救病人的护理记录单如何写有样板木有【摘要】目的完善急诊抢救护理记录单，体现急救的及时性及准确性，避免医疗纠纷。
方法将抢救过程中的急救处置，药物使用，病情，急诊检查等护理记录表格化。
结果规范了抢救时急诊急救流程，保证了执行口头医嘱的准确性及时性，降低了医疗纠份的发生率，保障了患者的安全。
结论急诊患者抢救护理记录单简单实用，具有科学性，有效地促进了急诊抢救护理质量的提高。
إ【关键词】急诊；抢救护理；记录单随着现在患者的法律意识的增强，规范急诊急救过程，快速准确全面反映患者接受抢救的全部过程，为有效提供急诊抢救过程中的客观行为证据，快速、简明、准确、完整地记录抢救过程中的执行记录和特殊记录的护理情况，显得尤其重要。
笔者于2009年设计急诊科患者抢救护理记录单。
现介绍如下。
药物使用也是填执行时间，再在相应时间内填写剂量，如果配伍用药如5%葡萄糖注射液+硝普钠25 mg静脉泵入3 ml/h则记录在病情栏内。
إ病情观察以表格逐一列出记录时间、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识、入量、出量、氧饱和度等患者的基本生命变化，急诊抢救患者时随时直接填入所得数字，既方便护士记录，又能剩出时间用于抢救患者。
إ急诊检查部分也是在相应执行时间在相应的检查项目内打钩，以便如果执行口头医嘱及时知道做了什么检查，大概何时有结果保障了患者的安全。
إ每次抢救结束后，抢救医生护士核对用药和处理并签名小结。
如果抢救时是口头医嘱，抢救后医生补记医嘱，只能根据处置时间来补记医嘱时间，补记医嘱时间不能提前，也不能推后，必须保证记录的完整性，真实性。
随着抢救的继续，使护士对抢救处置，用药，病情一目了然。
ؤ3特点إ①直观全面实用，可操作性强；②重点突出“时间”二字，急救抢救患者争分夺秒，每一项急救及用药都有时间性，可有效防范因时间模糊责任不清而引起的医患纠纷；③能使护士有效利用每秒的黄金救护时间，减少书写并得到医生和护士的认可使用突出了急救护理记录单要求的简洁。
护理记录书写规范
护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。
日间、夜间均用黑色水性笔记录。
(一)适用范围(二)(三)1.按每22.3.4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上。
QD:06:00BID：06:0014:00TID：06:0010:0014:00QID:06:0010:0014:0020：00Q4H:06:0010:0014:0018:0022:0002:00Q6H:06:0012:0018:0000:00Q8H:06:0014:0022:00Q12H:06:0018:00QN:22:00(四)记录内容与要求1．眉栏部分眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。
转科/转床的填写格式：在眉栏2.1行及3.4.浅昏迷；6.5.6.7.8.9.10.11.12.危重患者均需记录24小时出入量。
一般患者遵医嘱记录。
(1)入量。
单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
遵医嘱“记24小时出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml，实际记录时写成“氯化钾组510ml”即可；肌注庆大霉素8u，写成“肌注2ml”即可；静脉注射安定10mg，写成“静注2ml”即可；单次1ml以下的注射量可不予以记录；进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可。
(2)出量。
单位为毫升（ml），出量项目包括：小便，大便，呕吐物，各种引流液等。
除记录毫升外，还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色、性质。
如从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，出量名称写成“引流”，量写300ml，其引流部位和具体性状写于“病情记录”栏。
护理记录单书写规范
题目：护理记录书写规范编号：NU-PO-01-001附件：1 页： 5-1颁布者：首次发布日期：批准人：蔡文智审查日期：修改日期：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。
日间、夜间均用黑色水性笔记录。
(一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。
ICU患者填写“ICU护理记录单”。
产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。
新生儿使用《新生儿护理记录单》。
(二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。
也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。
护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。
记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。
记录时间应当具体到分钟。
(三)记录时限与频率要求1.病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。
2.非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。
3.对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。
护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。
《2.3.3.2急诊留观超过24.48.72小时管理制度》
《2.3.3.2急诊留观超过24.48.72小时管理制度》第一篇：2.3.3.2急诊留观超过24.48.72小时管理制度关于急诊留观时间超过48、72小时的管理制度一、急诊科实行急诊医师、主治医师及主任（副主任）医师三级查房制度。
二、三级查房的各级医师必须履行医院三级医师查房制度规定的职责。
三、急诊医师在值班期间对一般留观病人至少查房2次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处置，必要时可请上级医师查看病人。
四、留观时间超过24小时的急诊留观病人应请主治医师查房，留观时间超过48小时的急诊留观病人应请主任（副主任）医师查房。
五、原则上不允许急诊留观病人留观时间超过72小时。
对抢救中毒、昏迷或用呼吸机在条件不允许搬运的病人通过主任（副主任）医师查房或相关科室会诊确认必须留在急诊进一步治疗并经医务科同意后方可适当延长到72小时以上。
六、三级查房的内容必须及时、准确记录在病历上，由各级查房医师及时审阅并签名。
七、对留观时间可能超过72小时的病人，主任（副主任）医师或科主任及早与相应的住院科室联系安排床位，必要时请医务科协调安排。
为了加强急诊管理和持续改进，防止我院急诊室出现留观病人滞留，特制定病员急诊留观时间超过72小时管理规定，希望急诊科和有关科室严格执行。
1、急诊留观时间原则上不得超过72小时。
分清就诊患者轻、重、缓、急情况。
急重症患者应首先进入抢救室。
可以门诊就诊的，避免进入抢救室占用资源。
2、急诊留观床位设置规模适宜、利用科学合理，确保医疗质量，保障医疗安全。
床位使用率控制在50-75%。
剩下的25-50%，主要用于安排急诊患者。
3、对于疾病较重不宜门诊诊治的患者，医院应当积极调剂本院床位，尽快收入住院病房；4、对于疾病较轻的患者，医院应当积极动员患者转至病床使用相对不足且对该疾病具备治疗条件的下级医院继续治疗。
5、出现急诊留观时间超过72小时的病员，急诊科必须填写《急诊科留观患者超过72小时情况说明书》上报医务科，非工作日上报总值班；急诊科做好登记。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
急诊科护理记录书写样例
护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。
护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。
护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30 T P R BP SO2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，喝……”护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。
头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。
脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。
肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。
肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。
说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。
肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。
肌力的分级：0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力I级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】II级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】m级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 w 级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】v级正常肌力【肌力正常，运动自如】留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧ 潜在危险及预防措施洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08：30 洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml洗胃，洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37 遵医嘱予拔胃管。
急诊留观病历书写模板
急诊留观病历书写模板篇一:门、急诊留观电子病历模板***医院门、急诊留观病历(模板)科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:联系人: 电话:留观时间:(具体到分钟)记录时间:(具体到分钟)主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写1时请删除。
)月经及婚育史:家族史:体格检查T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)专科检查:辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括2号内为提示内容，书写时请删除。
)初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
此括号内为提示内较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)容，书写时请删除。
)医师签名:(医生须签全名并盖章。
急诊护理文书书写PPT课件
需注意的问题
• 1、要求在本班内完成； • 2、急诊、抢救等特殊情况可在8h内完成； • 3、不可复印；
THANK YOU
SUCCESS
2020/9/30
护理记录单
• 文字式 • 表格式---通用式、专科式
通用式：包括所有专科最基本的观 察内容与项目。
专科式：在空格上添加专科内容。
如何记录？
• 如医生停长期医嘱，在相应的分类执行单上用红 笔划掉，写上“DC”，并注明停止的日期。
• 各分类执行单：包括输液单、小治疗单、口服药单。
临时医嘱
用蓝笔在第一空格打蓝勾“√”（在电脑上输入 执行时间后，用蓝笔打勾），医嘱执行完毕后， 在第二空格用铅笔打“√”，如未执行的医嘱， 应用铅笔画“△”。
THANK YOU
SUCCESS
2020/9/30
1. 实时记录，根据其需要决定记录频次，同一患者 在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记 录。（不要进行综述）
2. 病重、病危、一级、术前一天，层级查房有高级 护士查房指示。
3. 发热病人，行降温措施后必须要30min后复测， 并记录。
表格式记录的内容
需持续评估、观察、监测、执行 的症状和体征、特殊实验室检查、 护理措施等。
• 首次护理记录单 • 护理记录单 • 留观病人记录单 • 长期医嘱单 • 临时医嘱单
首次护理记录单
• 首次护理记录单：是责任护士对新入院患 者进行首次全面评估和提出护理重点的护 理记录单，于入院8h内完成。
• 首次护理记录单由护士长或护理组长修改、 补充并签名（要求24h内完成）
主诉、症状、 体征（辅助检 查）、体查、 合并症、职业
安全防护
包括口腔护理、头发 清洁、皮肤清洁、会 阴清洁、协助床上使 用大小便器、躯体移
急诊护理记录单的设计与应用
２０ ０ ６年 １ １月
护
理
管
理
杂
志
Ｎｏ ． ０ ６ ｖ２０ Ｖ０ ｌ Ｏ １ ｌ６ Ｎ １
第 ６卷 １ １期
Ｊ ｕ ａ ｆＮｕ ｓｎ ｍｉ ｉｔａ ｉｎ ｏ ｒ ｌｏ ｒ ｉ ｇ Ａｄ ｎ ｓｒｔｏ ｕ
急诊 护理 记 录单 的设 计 与应 用
Ａｕｔ ｏ ｓａ ｄｒ ｓ ： ｔ ａｉ ｎ ｐ ｒｍ ｅ ｔ Ｎｏ ５ ２ Ｈｏ ｐ ｔ ｌｏ ＬＡ ， ａ ｇ ｈ ｎ ２ ５ ４１， ｉ ａ ｈ ｒ’ ｄ ｅ ｓ Ｏｕ ｐ ｔｅ ｔＤｅ ａ ｔ ｎ ， ． ３ ｓ ｉａ ｆＰ Ｈｕ ｎ ｓ ａ ４ ０ Ｃｈｎ Ｋ ｅ ｏ ｄ ： ｍ ｅ ｇ ｎ ｙ； ｕ ｓ ｇ ｒ ｃ ｒ ｓ；ｉ ｔａ ｄ ｂ ｆ ｒ ｏ ｐ ｔ ｌ ａｉ ｎ ｙ ｗ ｒ ｓ ｅ ｒ ｅ ｃ ｎ ｒｉ ｅ ｏ ｎ ｄ ｆｒ ｉ ｅｏ ｅ ｈ ｓ ｉ ｉ ｔｏ ｓ ａ ｚ
针 对 医 院抢 救 急诊 病 人 过 程 中 潜 在 的法 律 问题 ， 院急 我 诊 科 自 ２０ ０ ３年 ６月 开 始 ， 计 了 一 系 列 急 诊 护 理 记 录单 （ 设 以
救人员 （ 院前 、 急诊 室 、 房 ）交 接 Байду номын сангаас 的 签 名 制 度 。 结果 病
生 。结 论
急诊 护 理 记 录 单 实用 ， 效 地 促 进 了急 诊 护理 质 量 的 提 高 。 有
关键词 ： 急诊 ； 理 记 录 ； 护 院前 急救
中图 分 类 号 ： ９ １２ Ｃ ３ ． 文 献 标 识 码 ： Ｂ 文章 编 号 ：６ １—３５ ２ ０ ） １ ０ ３— ２ １７ １ Ｘ（０ ６ １ —０ ５ ０
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一般护理记录单书写方法
护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
急诊科患者交接护理记录单的设计与应用
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事件 （ 包括给药有关 的投诉 ） ４ ３例 ， 占２ ９ ． ７ ％； 改善方 法实施 后 全 院共 收住患者 ５ ５ ６ ０例 ， 发 现护理 不 良事 件 １ ５ ０例 ， 发生率 ２ ．
７ ０ ％， 其中与给药相关 的护理不 良事件 （ 包括给药 有关 的投诉 ） ２ ８例 ， 占１ ８ ． ６ ％， 较前年下降明显 。
多是突发 、 危 急重症 患者。为了更好的完成每一项护理工作 ， 加 强科室环 节管理 ， 避免 医疗纠纷 ， 规范 、 完善各 种记 录书写也极
为重要 。本科制定 的交接护理记 录单 ， 规范 、 客观 、 真实 、 详细记
１ ２ ３ ０人 ， 儿科 ３ ２ ３ ０人 ， 重 症 医学科 ２ ４ ０人 ； 男５ ８ ０ ０人 ， 女７ ２ ４ ０
的 效 果 。现 总 结 如 下 。 １ 资 料 与 方 法
１ ． ２ ． １ 交接单构成 采集急诊需住 院患者 的各项 信息 ， 根据来急 诊患者 的相关 处理措施及处置情况进行评估 ， 征求科 室人员意见共同设计 ， 采 用Ａ ４纸 张以表格 形式 列 出患 者 交接 各 项 内容 ， 详细， 重 点 突 出。部分在 口以打“ 、 ／ ” 形 式填 写 ， 一式两 份 ， 由急诊 护送 护 士 与病 房接管护士 共同填写完成 ， 交接 填写完整 后 由急诊 科及病 房各保存一份 ， 每星期 由管理护士检查整理装订好并保存 ， 每月 由护士长核查各 张交 接单 的内容完 整性 ， 以便需要时方便查对 。
员 目标 明确 ， 在 发现 问题 、 采取 措施 、 评估成果 的整个过 程 中都 是全体圈员积极参 与的 ， 加强 了各护理人员之 间的沟通与交 流 ， 有利于 团队精神 的建立 ， 从而提高管理效益和执行力 。 ４ ． ２ Ｑ Ｃ Ｃ方法 有利于护理质量持续改进
急诊患者抢救护理记录单的设计和应用
急诊患者抢救护理记录单的设计和应用作者：刘海梅来源：《中国实用医药》2011年第02期【摘要】目的完善急诊抢救护理记录单，体现急救的及时性及准确性，避免医疗纠纷。
方法将抢救过程中的急救处置，药物使用，病情，急诊检查等护理记录表格化。
结果规范了抢救时急诊急救流程，保证了执行口头医嘱的准确性及时性，降低了医疗纠份的发生率，保障了患者的安全。
结论急诊患者抢救护理记录单简单实用，具有科学性，有效地促进了急诊抢救护理质量的提高。
【关键词】急诊；抢救护理；记录单随着现在患者的法律意识的增强，规范急诊急救过程，快速准确全面反映患者接受抢救的全部过程，为有效提供急诊抢救过程中的客观行为证据，快速、简明、准确、完整地记录抢救过程中的执行记录和特殊记录的护理情况，显得尤其重要。
笔者于2009年设计急诊科患者抢救护理记录单。
现介绍如下。
1设计图式见表1。
入科时间年月日时分姓名：性别：年龄：诊断：联系人：联系电话：入科方式：平车抬入步行抱入轮椅入科时皮肤完整性转归:留观住院科转院手术室离院死亡缴费：有无2 应用眉栏部分如实填写，特别是入科时间，即入抢救室的时间要求填写准确及时，入科方式和转归在相应的上面打钩就可以，急救处置，填写处置时间再在相应时间的相应处置方法栏内打钩。
药物使用也是填执行时间，再在相应时间内填写剂量，如果配伍用药如5%葡萄糖注射液+硝普钠25 mg静脉泵入3 ml/h则记录在病情栏内。
病情观察以表格逐一列出记录时间、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识、入量、出量、氧饱和度等患者的基本生命变化，急诊抢救患者时随时直接填入所得数字，既方便护士记录，又能剩出时间用于抢救患者。
急诊检查部分也是在相应执行时间在相应的检查项目内打钩，以便如果执行口头医嘱及时知道做了什么检查，大概何时有结果保障了患者的安全。
每次抢救结束后，抢救医生护士核对用药和处理并签名小结。
如果抢救时是口头医嘱,抢救后医生补记医嘱,只能根据处置时间来补记医嘱时间,补记医嘱时间不能提前,也不能推后,必须保证记录的完整性,真实性。
急诊观察病历书写规范
急诊观察病历书写规范一、留观病历采取表格式病历。
二、留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅助检查张贴单”、“相关知情同意书”等。
三、病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填写详细地址或单位名称。
主要出院诊断，必须与病历中的主要诊断一致。
传染病报卡情况填写在“其他”栏内。
四、表格病历于患者入院后尽快完成，遇特殊情况下不超过4小时完成，危重症患者于抢救后及时完成。
所有表格都必须填写，不能留空白。
（1）主诉应重点突出，简明扼要；（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料；（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、肺、腹应写“视、触、叩、听”情况；（4）有专科情况的应详细全面的描述；（5）辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果；（6）诊断书写要规范，诊断明确者写诊断全称，未明确者写待查，并将考虑的可能诊断排列于后；（7）诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅助检查项目和采取的各种治疗措施及主要的用药名称。
五、医嘱单的填写：临时医嘱单严格按“医嘱”书写要求进行。
所有的诊疗措施和检查项目都必须填写在医嘱单内。
六、病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录单，外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记录。
留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。
危重症或疑难病例应有上级医师查房记录。
所有留观病人留观第2天应有科主任或上级医师有查房记录。
会诊者应有会诊记录。
另外还应记录重要的检查结果有分析、进一步处置措施，修正诊断要及时，若有必要再将进行患者或家属知情同意告知并签字。
患者出院时，必须记录出院时情况，出院医嘱及注意事项等。
病程记录的要求一般病员每日至少一次，危重病员随时记录七、护理记录单按护理书写要求执行。
八、书写要求：钢笔、中性笔（蓝黑色）书写，字迹清楚、整洁、不得涂改。
2017年3月31日。