加速康复外科

1000ml乳酸林格氏液 20％血管内 80％组织间隙
为补充2050ml 血容量 输 入 2050ml LR 仅 有 410ml液体滞留在血 管内， 输入 10250ml LR 方能 满足需要。
SIRS期特殊病理生理改变
过度的全身炎症反应（SIRS） 毛细血管内皮受损
毛细血管渗漏（SCLS）
微循环障碍 （组织缺氧） 液体异常分布 （血容量不足、液体扣押）
术中保温
• 手术超过2小时者易发生
• 原因：
– 麻醉剂影响体温调节中枢 – 血管扩张 – 室温低
• 低温危害：
– 儿茶酚胺类物质释放 全身应激反应
影响凝血，心律失常
– 体温下降1-3℃ 切口感染 2-3倍 出血 心率失常 分解代谢
– 输液和输血等
Sessler DI. N Engl J Med 1997; 336: 1730–1737. Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ, et al. Anesthesiology 1995; 82: 83–93
围手术期液体治疗监测常规（讨论稿）
南京军区南京总医院全军普外研究所
• • • • • • • • •
术前晚不禁饮水 手术前2小时进葡萄糖液 测体重 术前、手术日晨与术后1、2、3 8:00A.M 体质分析 术前术后1、2、3、 准确记录输入、排出量 尿量 0.5ml.kg-1.h-1 红血球压积>25% 血常规血色素<9g 查原因━利尿、输红血球 血压<80mmHg 无血容量不足征 用血管活性药物 体重增加 1kg 用利尿剂
• • • • •
172例结直肠手术 分限水与不限水组 并发症发生率 30% vs 56% 心肺并发症 7% vs 24% 组织愈合并发症6% vs 31% 死亡率 0% vs 4.7%
液体治疗方法
• 开放性输液依据静态平衡理论 • 目标导向性输液 • 依据血流动力学指标（中心静脉压或肺毛 细血管契压或左心室舒张末期容量） • 限制性输液 （术中每小时输液量4-6ml/kg）
–26项临床研究，共3964例手术病人 –未放胃管者术后腹胀和呕吐发病率，发热 肺不张 、肺炎 –肠功能恢复时间和住院时间不受影响 –进食时间提前
• 胃管降低食道括约肌张力，促进消化液返流 导致肺部并发症
Cheatham ML et al. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy Ann Surg. 1995; 221(5): 469-76
结论：加速康复外科治疗是安全有效的
American College of Surgery Clinical Congress, October 10-15, 1999
入院前教育 监测不良反应及预后 围手术期口服营养 早期拔除导管 刺激肠蠕动 不需肠道准备 不禁饮食 术前2h 进水及碳水化合物 不需术前用药 不放鼻胃管 短效麻醉药 中胸段硬膜外止痛／麻醉 避免水钠潴留 小切口 无引流管
减少输血与输液
• 术后抗利尿激素分泌 易水钠潴留， 组织水肿 • 过多补液加剧组织水肿延缓胃肠道功 能恢复,并发症 • 减轻应激，减少抗利尿激素分泌，减 轻水钠潴留，有利于术后恢复
Lobo DN et al: Lancet 2002, 359(9320):1812-8
• 以往的输液标准 术前禁食欠缺量+麻醉预充量+第三间隙+ 术中丧失量+术时血液丢失量 • 额外输液 抗生素 制酸剂 …….. • 结果: 输液量过多，大手术后体重增加5-10kg • 液体过多后果 : 肺水肿、心负荷增加、组织缺氧影响愈合
• 当前
全营养概念
Concept of Total Nutrition
肠外营养与肠内营养 两途径互补相辅相成
全营养概念
Concept of total nutrition 营养给予途径的认识
PN EN PN+EN
营养质与量的认识
TPN
TEN
TNA All in one
配方膳 （formulated
麻醉和止痛对手术康复的影响
• • • • • 减轻病人痛苦 硬膜外阻滞交感神经 避免使用鸦片类药物 降低交感N兴奋及分解激素释放 促进病人康复
硬膜外麻醉的效果
• A meta-analysis of 141 trials including 9,559 patients and compared epidural or spinal anesthesia with general anesthesia • Overall mortality was reduced about 30% in the patients allocated to neuraxial blockade when compared to general anesthesia • A reduction in complications such as deep vein thrombosis, pulmonary embolism, blood loss, pneumonia, respiratory depression, myocardial infarction, and renal failure
ACS、 MODS
Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications :Comparison of two perioperative fluid regimens A randomized assessor-blinded multicenter trial (Brandstrup B et al: Ann Surg 2003 238; 641-48
（Kaye AD, Grogons KW ; 2000）
液体进入血管后是否一定为 有效循环血容量的一部分？
输液后血浆容量的静态改变
PVE = 输液量 × （PV/Vd） PV：血浆量 Vd：分布占体重的百分比
以70kg男性为例 – 输5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，Vd42L，PV3L PVE = 36ml – 输RL或0.9%的NaCl500ml , Vd占体重20% = 14L PVE = 107ml – 输5%白蛋白500ml(25g) , 1g占有水14～15ml PVE = 375ml
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
ERAS
预防恶心呕吐
早期下床活动 口服非阿片类止痛剂／NSAIDs 保持体温及手术室内温度
ERAS计划的主要内容
术前准备
• 医师－麻醉师－护士紧密协作 • 术前准备
– 心理准备 – 物质准备
– 技术准备
– 麻醉准备 ……
术前宣教
• written guidelines that describe what the hospital stay will be like
• bowel preps regimen
• discharge instructions
打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧
不主张常规行肠道准备
左半结肠切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服
病例数 肠道准备组 无肠道准备 组 78 75 153 腹腔并发症 % 22 8
p<0.05
吻合口瘘% 5 1
p<0.05
腹腔外并发 症% 24 11
p<0.05
住院 时间 14.9 9.9
p<0.05
结论：择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的
可降低术后并发症发病率
P. Bucher, British Journal of Surgery 2005; 92: 409–414
不常规放置各种导管
不加选择地放臵各种导管对术后恢复弊多利少
Fast track surgery效果
Henrik Kehlet Hvidovre University Hospital, Denmark –60例高龄结肠癌病人，多数合并脏器功能不全 –硬膜外阻滞麻醉 –平均住院时间2d –57例在2天内恢复肠蠕动，无术后肠麻痹者 –术后24- 48h内，离床活动时间 5-6h，出院时离床活 动时间>10h –并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3%
加速康复外科
与营养支持治疗
南京军区南京总医院
全军普通外科研究所
现代外科的宗旨
治愈病人，减少创伤,减少应激
–微创外科
（采用特殊器械）缩小手术创伤范围，减少应激
–损伤控制性外科
（采用特殊手术方案）缩小手术创伤程度，减轻应激
–加速康复外科
（采用一系列措施）减少应激程度，促进康复
–代谢调控
（采用特殊营养素）减少应激程度
3 in 1
diet）
三腔袋（卡文）
• 标准化PN配方 • 适合“低热量需要”、器 官功能正常者 • 无需特殊配制设备，数秒 钟内即可完成 • 完全避免溶液的受污染 • 热氮同时输入，符合生理 • 节氮效果显著 • 全合一从理论到实践
营养支持的分类
• 补充性营养支持(supplement nutritional support) –原有营养不良 –丢失量过大 • 维护性营养支持(maintenance nutritional support) –病情重，损耗较大 –不能经口进食时间较长(5天以上) • 治疗性营养支持(therapy nutritional support) –应用药理性营养起治疗性作用
What Is Fast Track Surgery?
• 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化 措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤
应激，达到病人快速康复
• 是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序
FT的先驱者
• Kehlet H et al . 丹麦 哥本哈根 • Wilmore DW, Kehlet H. Recent advances: management of patients in fast track surgery. BMJ 2001;322 473 –476.
• 加重心理负担
• 留臵导尿管
– 妨碍活动，逆行尿路感染 – 如确实需要，放臵时间<24h – 低位直肠手术，可能放臵3 －4d
• 并发症
• 行动不便
• 意外脱落
• 气管插管
– 时间延长增加ICU和医院住 院日 – 肺部并发症
• 争取手术结束时及早拔管 或入ICU半小时内拔管
不常规放置胃肠减压管
• Cheatham荟萃分析
营养与加速康复外科
营养支持的目的
1990前 1990后
营养支持
维持氮平衡 保存瘦肉体
维护细胞、组织 器官的功能，促 进病人的康复
外科治疗的进步 概念的深入 技术的完善
外科危重病人 能够渡过急性期 需要营养支持 病人增多
危重病人 生存率 提高
重症监护的发展
营养支持
营养支持“金标准”途径的改变
• 20世纪70年代 • 20世纪80年代 • 20世纪90年代 “当病人需要营养支持时 首选静脉营养“ “当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养“ “当肠道有功能且能安全使 用，使用它“ “全营养支持，肠内首选， 肠内肠外联合应用“
Rogers A, Walker N, Schug S, et al. Br Med J 2000; 321: 1493–1504.
需要注意以下几方面
1. 采用利多卡因或布比卡因等局麻药 避免使用吗啡等鸦片类止痛剂 2. 麻醉范围在T5-L2范围，腰麻无效
3. 麻醉必须先于手术应激
4. 硬膜外给药持续到肠功能恢复
影响手术病人快康复的因素是多方面的
术前 基础疾病，焦虑，营养不良，机械性肠道准备 禁食禁水
术中
全身麻醉（长效阿片类麻醉剂），手术操作粗 低温，大量补液，输血 术后
疼痛，容量负荷过量，长期卧床，禁食禁水 导管（胃管、引流管、导尿管）长时间留臵 低氧血症，恶心呕吐，肠麻痹，睡眠障碍 分解代谢（瘦体组织丢失），免疫抑制
药理性营养（代谢调理）
单独或营养制剂中添加：
谷氨酰胺


中链脂肪酸
Ω3脂肪酸
精氨酸
核苷酸

短链脂肪酸 (膳食纤维)
原藉菌
（益生菌）
对Gln的认识
非必需氨基酸 条件必需氨基酸
营养补充 免疫营养 “药物”
Gln对免疫系统的 作用
Gln药理学作用
Kelly D et al. Role of L-glutamine in critical illness: new insights Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003 Mar;6(2):217-22.