护理质量持续改进记录表

皮疹与小伤口结痂区分不正确。造成护理记录错误。
已落实 新：医嘱立/卧位血压在护理记录单中记录方法不正确。
医嘱立/卧位血压在护理记录单中记录方法：血压栏内记录“立卧 /卧位”。
护理 文书 病人药物过敏史在护理记录中记录为“某某等”药物过敏史。
已落实
新：护理记录：“病人私自用药予骶尾部”，内容不正确。
护理记录：改为“病人未经医生同意擅自用药于皮肤破损处，药 名不详，告知可能引起皮肤损伤加重等风险，后果自负”。
评价
本周问题
整改措施
改善明显 新：病人卧位不正确，导致氧气管迁拉。
责任护士对病人卧位宣教时应告知病人取卧位时避免离吸氧装置 过远，导致氧气管迁拉，发生漏氧；责任组长及护长查房时加强 督促。
已落实
新：责任护士对新收病人落实基础护理（修剪指甲等）时告 知病人外出回家后自行落实，次日返回未落实。
所有新收病人，责任护士应在院对病人落实好基础护理（修剪指 甲等），勿告知病人回家后自行处理。
新：护理记录：“换洗衣物”，内容不正确。
护理记录：改为“更换衣物”。
新：无发热病重病人护理记录未q4h记录体温。
病重病人护理记录应q4h记录体温，发热病人按发热测量体温方法 记录。
消毒 隔离
无
无
糖尿病病人医嘱需测三餐前、后血糖时，对病人告知宣教不正确， 部分病人未按时返院，造成6个点血糖未在实际时间内测量。
改善明显
急救 药品 移动吸引器，未按要求落实每周通电检查和清洁。 物品
培训 考核
无
改善明显
新：当班使用抢救车后未及时补充并与接班者双人核对封存 。
当班使用抢救车后应及时补充齐全后与接班者双人核对封存并登 记。
新：护生带教未落实放手不放眼，造成因护生独立进行操 作，发生用药错误。
①带教老师对护生带教应做到放手不放眼；②日常带教中严格落 实护理核心制度；③按护生带教计划完成带教；④非本人带教护 生勿随意安排其进行治疗或护理；⑤护生在进行治疗和护理前一 定要求告知带教老师，按带教老师安排进行治疗和护理。
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科室： 分组
上周问题
护理质量持续改进记录表
日期： 2015年6月29日-7月5日 评价
本周问题
病区 安全 管理
使用微量泵时注射器上的小输液卡粘贴方法不正确，容易被遮挡不 方便核对。
按医嘱相应时间治疗时病人外出，无相关报告及记录，如胰岛素 22：00皮下注射未落实也无相应措施。
已落实 新：病人拒绝抽血检验流程处理不正确。 已落实 新：住院期间确定病人新增诊断流程、专业知识不够。
阅后签名：
第2页
病区 安全 核对医嘱未按流程进行，非责任护士对嘱，无法落实二次把控治疗 管理 和护理执行情况。
病人行CT或MRI需使用的造影剂，药房发药后，责任班未及时发放给 病人，随意放置于治疗室，无相关交接班。
改善明显
新：鼻饲病人需注射胰岛素时未准备鼻饲液前，家属自行注 射，存在发生低血糖风险。
已落实
新：P、N班未擅自开放开水间，容易造成病人及家属烫伤事 件。
护理质量持续改进记录表
科室：
日期： 2015年6月29日-7月5日
记录人：
分组
上周问题
心电监护病人导连线固定方法不正确，易发生曲折、皮肤损伤。
基础 、特 一级 护理
病人临时告病重，护士处理医嘱方法不正确，交接班未落实交接。
护理一级质控出院病历进发现存在需修改或重写的护理记录内容， 未将需重写护理记录单折起，或其他护士在重写时还有未重写完的 护理记录时，未将重写护理记录单折起，易造成病案室回收病历时 将需重写病历收走。
已落实 新：交接班时病人诊断交成入院时诊断。
鼻饲病人需注射胰岛素时应告知家属或病人需准备鼻饲液后再进 行胰岛素注射，勿随意自行注射，导致低血糖。
P、N班勿擅自打开开水房，避免病人或家属自行打开水发生烫 伤，各分管护士告知病人或家属如需要增加开水时告知当班护 士，由当班护士到开水房打好后送至病床边。
交接班时新入院病人应交入院诊断，在院病人应交入院后诊断。
其他 科室采血后储血罐过深不透明，取血标本工友易遗漏。
已落实
记录人：
整改措施
病人拒抽血标本处理流程：报告管床医生，将试管上的条形码丢 弃，另补打一张交于W班（如夜班时做好交接，次日分管护士交于 W班），由W班退费，退费时应有管床医生和W班共同在医嘱处签名 。
住院期间确定病人新增诊断流程：根据病人疾病诊断要点（如检 查结果、临床表现等）结合病程记录及与医生沟通确定病人住院 期间新增诊断，并根据确诊诊断采取相应护理措施，同时加强自 身业务学习，提高专科水平。