休克观察与护理

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严重创伤发生休克 危及生命情况严重
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三、休克的病因与分类
（一）、休克的病因
失血与失液 创伤
过敏
(七) 心脏和大血管病变
烧伤 感染 强烈神经刺激
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（二）、休克的分类
失血与失液 烧伤 创伤 过敏 感染
强烈神经刺激 心脏和大血管病变
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低血容量性
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（三）休克晚期的表现：病人出现意 识模糊、或昏迷，皮肤粘膜出现瘀点、 瘀斑、四肢厥冷，心音弱、呼吸不规 则、尿少或无尿、体温不升、血压测 不出，并发DIC者，可出现出血倾向， 此期患者常发MODS导致死亡。
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重点开始了
大家要专 心啊
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五、休克患者的病情观察
（1）意识状态（2）生命体征（3） 精神状态（4）皮肤、粘膜、甲 床；（5）中心静脉压（CVP） （6）出入量。
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（二）休克中期表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅，口渴明显， 四肢温度降低，心音低钝，脉细数 而弱，血压低于80mmHg，或测不出， 脉压差小于 20mmHg,皮肤湿冷发花， 尿少或无尿；如原有高热病人体温 骤降，大汗，血压骤降，意识由清 晰转为模糊，亦提示休克进入中期。
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血管源性 心源性
低血容量性休克
由失血、失液、烧伤等 引起的血容量急剧减少
静脉回流减少
组织灌流 量减少
心输出量减少 、血压下降
交感神经+
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外周血 管收缩
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血管源性休克
感染、过敏、强烈的神经刺激引起的血管 床容积增大
有效循环血量 相对不足
回心血量减少、 组织灌流不足
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1731年法国医师首次将英语Shock应用于医 学。早期对休克患者临床表现的经典描述： 面色苍白或发绀、四肢湿冷、脉压缩 小、脉搏细速、尿量减少、神志淡漠
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二、休克的定义
休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的 一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减 少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能 障碍的病理过程。 是指单位时间通过心血管系统进行循环
的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴 血窦中或停滞在毛细血管中的血量。
其依赖于： ①充足的血量； ②有效的心排出量； ③良好的周围血管张力
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休克的本质是有效循环量骤减。当身体 处于健康状态时，上述三个因素维持一种动 态平衡，身体各部分有足够的血液来维持正 常的功能。当一个因素丧失正常功能时，其 他两个功能会产生代偿，以维持血液循环。 然而当一个或一个以上因素功能失调，可导 致有效循环血量急剧下降，造成全身组织血 液灌流不足，进而有细胞缺氧和全身组织灌 流不足，而使人体进入休克状态。
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心源性休克
心肌梗死、心肌病、严重的心律失常、或 急性心脏压塞、心脏射血受阻等
心输出量减少
有效循环 血量减少
组织灌注减少
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四、休克的分期及临床表现
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（一）休克早期表现：在原发病症状和 体征为主情况下，出现轻度兴奋征象： 意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉 口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀， 伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加， 脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低， 脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低 往往已非早期）处理得当，休克容易恢 复。
。
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心电监测： 血容量不足及缺氧均会导致心动过速.
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脉搏 ：休克时脉搏细速出现在血压下降 之前。呼吸﹥30次／分或﹤8次／分，表 示病情危重。
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血压是休克诊断及治疗中最重要的观察 指标之一。休克早期,剧烈的血管收缩 可使血压保持或接近正常,以后血压逐 渐下降.收缩压<90mmHg,脉压20mmHg,是 休克存在的依据。血压回升,脉压增大,
表示休克转好。
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（3）精神状态
精神状态能够反映脑组织灌注情况。患者 神志淡漠或烦头晕, 眼花或从卧位改为坐 位时出现晕厥, 常表示循环血量不足,休克 依然存在。
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（4）皮肤、粘膜、甲床
肢体温度和色泽能反映体表灌流的情况。 四肢温暖,皮肤干燥,轻压指甲或口唇时局 部暂时苍白而松压后迅速转为红润,表示外 周循环已有改善。四肢皮肤苍白,湿冷,轻 压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复 红润缓慢,表示末梢循环不良,休克依然存 在。
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（1）意识状态
意识状态是大脑功能活动的综合表现，可 反映脑组织灌流情况，若病人由表情淡漠 转为对答自如，则提示病情好转。 意识状态一般可分为嗜睡、意识模糊、昏 睡、昏迷（浅昏迷和深昏迷）。
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（2）生命体征
生命体征的观察在病情观察中占重要地 位，当机体患病时，生命体征的变化最 为敏感。
休克病人的观察及护理
么么
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休克是什么？
是晕过去吗？
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是血压下降？
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目录
休克的概述 休克的定义 休克的病因及分类 休克的分期及临床表现 休克的病情观察
休克的护理
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一、休克的概述
临床各科严重疾病常见的一种并发症
主要表现有：血压下降，收缩压降低至 12kPa（90mmHg）以下，脉压差小于 2．67kpa（20mmHg），面色苍白，四肢湿 冷和肢端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱， 全身无力，尿量减少，烦躁不安，反应迟 钝，神志模糊，甚至昏迷等 。
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体温：腋温的正常值36℃--37℃。每四小 时测一次，低于正常时要保温，高温时应 给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱 加重休克。
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密切观察P、R、BP的变化，根据病情 15-30分钟测量一次。正常范围：脉搏 （60—100次／ 分）；血压（收缩压 90-139mmHg，舒张压60--89mmHg，脉压 30—40mmHg）呼吸（16--20次／ 分）
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（5）中心静脉压（CVP）
可反映相对血容量和右心功能，正常值 为5—10㎝H2O，低于5㎝H2O表示血容量 不足；高于15㎝H2O表示有心功能不全 ；高于20 ㎝H2O则提示充血性心力衰竭 。