03局解操作-腹部

腹壁“＋”字切口④ ：沿
中线纵切白线深至切透腹膜 上至剑突，下至耻骨联合上 缘。沿腹直肌横切口横断腹直 肌鞘至切透腹膜，切口向外延 伸至腋中线。脐留附于右上
瓣⑤。沿腹直肌外缘纵切腹外斜肌
腱膜达肋弓，再水平向外横切
腹外斜肌至腋中线，外翻肌瓣，
操作步骤
①
⑤
⑤
④
③
④
⑥ ⑥
②
腹壁
操作步骤
腹壁
观察腹内斜肌。以同样切口解剖并翻开腹内斜肌，观察深面的腹横肌。 二层之间的肋间AVN可作为分层标志。
腹壁
3 肌层 清除浅筋膜，显露腹直肌鞘（前层）、腹外斜肌及其腱膜， 腹股沟韧带，显露修洁内下方的腹股沟管皮下环。
进入
①沿腹直肌内侧缘纵切
腹直肌鞘前层，割断它与腱划
的附着。②下端弧形绕过皮下环 上方，切至腹股沟韧带处。
③平髂前上棘 高度横断
腹直肌。在肌上份的深面寻找追 踪腹壁上动脉。观察腹直肌 后鞘及其游离下缘半环线。
髂腹下神经（在上）和髂腹股沟神经，追踪它们分别从皮下环上方和
经皮下环穿出。
在腹股沟韧带内侧半上方钝性游离精索(或子宫圆韧带)。修洁精索中段
的上壁，即腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，二肌向精索内侧段的后方延伸融合
为腱性的联合腱（腹股沟镰）。观察精索的外侧段有腹外斜肌纤维覆盖。 牵开精索，置另一手指于腹膜外间隙从深面向外顶，感受菲薄的腹横筋膜。
腹膜后间隙
确认腹膜后间隙的境界内容。
撕开腹后壁处的膈肌附着，推开肝,胃脾等脏器，观察膈脚和附着于腰方肌、 腰大肌的筋膜增厚：内、外侧弓状韧带。向下追踪内脏大、小神经及其 换元部位腹腔神经节和主动脉肾节。
牵开右膈脚，清理胸导管在 L1前方膨大为乳糜池。
观察左右肾前面的毗邻后，小心撕剥肾脏前面的腹膜，依次翻剥肾筋膜前层 肾脂肪囊，观察肾的形态和肾蒂的结构排列。向下追踪输尿管。游离越过
腹膜外位器官
腹 膜 形 成 的 结 构
大 网 膜
网 膜
肝十二指肠韧带 ＋ 肝胃韧带 小网膜
小 网 膜
网
位 置
膜
孔
境 界
网膜囊 网 膜 孔
腹膜腔横断立体显示
系膜
阑尾系膜
横结肠 系膜
小肠系膜
乙状结肠 系膜
肝
的 韧
带
冠状韧带
三角韧带
（左）
肝圆韧带
镰状韧带
脾
脾胃韧带
的
韧
带
腹膜腔横断面
脾肾韧带
子宫直肠陷凹
沿精索剖开阴囊，观察贴附精索表面的被膜，其中提睾肌由腹内斜肌和
腹横肌的下缘纤维延伸而来。观察索条状的输精管及伴行的睾丸血管、淋巴、
神经。
腹膜腔探查 示教 腹膜形成的结构。 腹膜腔分区和间隙。
结肠上区
操作步骤
腹腔
观察结肠上区 5 个器官的形态、位置，肝的毗邻：胆囊、胃的毗邻、 十二指肠分部毗邻、脾的毗邻。 撕开胃结肠韧带，将胃上翻，观察 胰的分部，前面毗邻。胰头被十二指肠包绕，胰尾经脾肾韧带伸向脾门。
7.5-8.5 cm 2.5cm
T11下缘
L3
脊肋角
肾门的
（肾角） 体表投影
肾
右肾前面：1，2，3，4 。
的
毗
邻
3
2 3
3 1
2 4
3 12
23
1 2
3
4 5
23
4
肾的毗邻
左肾前面：
1，2，3，4，5
外内 侧 弓 状 韧 带
腰交感干
(肾内后毗邻)
0ห้องสมุดไป่ตู้
12R
3 2
1
肾 后 面 毗 邻
0
12R
23
胃窦
+
幽门
幽门管
幽门括约肌
1 2
1 2
3
胃前面毗邻
胃床
（胃后面 的毗邻）
2
1
3
5 4
45 1
3
2
胃 的 动 脉
胆 囊 三 角
胃的神经
特点
门静脉系
1. 收集腹腔不成对脏器 (肝除外) 静脉血。
2. 富含营养物质。 3. 二端都是毛细血管,无静脉瓣。
门脉高压时，形成侧支循环。
门静脉 （第一）肝门 ↑ 肝十二指肠韧带内
输尿管前方的睾丸（卵巢）血管，清点输尿管前面的毗邻。在肾脂肪囊内清理
肾上腺及供应肾上腺的血管，注意肾上腺动脉有上中下之分，而左、右肾 上腺静脉和睾丸（卵巢）静脉注入部位不同。
沿肾脏外缘切开腹横筋膜，注意肾筋膜后层和肾旁脂肪的存在。检查
肾后面的毗邻。解剖12肋下方的肋下神经，和从腰大肌外侧缘穿出的腰丛 分支：髂腹下和髂腹股沟神经，股外侧皮神经，股神经。生殖股 神经从腰大肌前面穿出。
操作步骤
腹膜后间隙
核对腹主动脉和下腔静脉的毗邻，清点它们的分(属)支。清点门静脉属支。
在脊柱两侧与腰大肌之间解剖出腰交感干。 对所见腹部淋巴结命名.。或 沿血管分布，与血管同名。或按部位命名。 如 幽门- 肠系膜- 肝- 脾- 胰- 及腰淋巴结。
淋巴回流途径 ：和动脉血流方向相反。
在入盆处双结扎并切断乙状结肠和直肠上动脉，平髂嵴高度锯断脊柱腰部和
肝段分界线。左、右半 肝，5 叶8 段。
结肠下区
操作步骤
腹腔
在小肠系膜根附着处解剖出肠系膜上
动脉和伴行的肠系膜上静脉，清理其右 侧分支：回结肠动脉及分支右结肠动 脉和中结肠动脉。观察这些血管沿结肠
内缘吻合为边缘动脉。
向上追踪肠系膜上动、静脉，确认血管
的上方为胰颈，肠系膜上静脉在胰颈后方 与脾静脉汇合成门静脉。
4 腹横筋膜 清除脂肪，观察腹横筋膜衬贴于腹横肌深面，是腹内筋膜
的组成部分。
腹股沟管
操作步骤
腹壁和腹膜腔探查
平行于腹股沟韧带上方约二指宽， ⑥斜切腹外斜肌腱膜，外侧端达
髂前上棘，内侧端 接绕过 腹股沟管皮下环的弧形切口。斜切口的上端
再垂直切 ⑥达腹股沟韧带。翻开腱膜瓣，寻找辨认与腹股沟韧带平行的
(后壁)
腹外斜肌腱膜 和腹内斜肌
(前壁)
是位于腹股沟韧带
内侧半上方（位置） 的腹壁肌肉裂隙，
腹股沟韧带 (下壁)
腹股沟管皮下环 (浅环)
有精索 ( 男性)或 子宫圆韧带(女性) 通过（通过内容）。 结构（构成）: 2口 4壁
腹股沟管
显示后壁
髂腹下神经
（皮下环上方穿出）
髂腹股沟神经
（经皮下环→阴囊）
腹后壁，把尸体横断。显示胸腰筋膜分为前中后三层
腹部
境界 分区
体表标志
胸腔
腹腔
盆腔
腹壁层次
①皮肤 ②浅筋膜
Camper Scarpa
腹壁层次
①皮肤 ②浅筋膜
腹股沟管腹环 (深环)
③ 腹外肌斜肌、
腹内斜肌和 腹横肌 ④腹横筋膜
⑤腹膜外筋膜
腹内斜肌和腹横 肌的弓状下缘
(上壁)
⑥腹膜壁层
腹股沟管
腹横筋膜和 腹股沟镰
撕剥小肠系膜，清理部分空
回肠动脉追及伴行静脉。注意
空回肠动脉血管弓的级数。
把肠系膜翻向右，解剖
腹主动脉及分支肠系膜下动 脉, 后者再分为左结肠动脉、 乙状结肠动脉和直肠上动脉 游离伴行的肠系膜下静脉，
注意该静脉向上绕十二指肠空肠
曲左侧注入脾静脉。
剖开空肠和回肠的一段，观
察。环状襞和集合淋巴滤泡。
操作步骤
肠肠
系 膜
系 膜
上下
LN LN
胃的LN
(与血管同名)
+ 幽门LN
脾LN 胰LN
腹腔 不成对脏器
肠干
乳糜池
中结肠 LN
右结肠 LN
回结肠 LN
肠 系 膜 上 LN
肠系膜 LN
腹腔 不成对脏器
肠干
肠
系
膜 左结肠
下
LN
LN
乙
直 肠 上
LN
状 结 肠
LN
乳糜池
成
对腹 脏腔
器
腰 干
腹 腰LN 后
壁
髂总 LN
沿肋弓切断腹横肌、腹直肌和膈肌的附着，将胸前壁卸离。
6 腹膜壁层 腹膜在腹前壁形成 5 条皱襞：脐正中襞的两侧是膀胱上窝。脐外侧襞的 两侧是分别是腹股沟内、外侧窝。
5 腹膜外筋膜（脂肪）
撕剥腹膜，观察表面所含的脂肪组织。脐正中襞覆盖脐正中韧带，
（脐尿管索）脐内侧襞覆盖脐内侧韧带（脐动脉索），脐外侧襞覆盖腹 壁下动脉,追踪该动脉至腹直肌后面与腹壁上动脉会合。腹股沟外侧窝正 对腹股沟管腹环，观察此处有精索或子宫圆韧带穿出。腹股沟内侧窝正 对腹股沟三角（Hesselbach三角），看清三角的境界。
腰丛 位置
分支
肾
膈下筋膜
旁
脂
肾的被膜
1 肾筋膜 2 脂肪囊
3 纤维囊
肪
肾筋膜前层 越大血管前方 肾筋膜前层
肾 筋 膜 后 层
髂筋膜
腹横筋膜
消失
肾旁脂肪
肾上腺
血液供应
肾副动脉
肾
内侧毗邻
注意左右肾静脉的长短、属支， 左肾静脉与腹主动脉的关系
【肾门】
【肾蒂】
及其排列
输 尿 管 腹 部
2 2
3 3
髂外 LN
下肢
髂内 LN
盆部
腹后壁断层
起
↑
止
十二指肠球部后方
行
↑
程
在胰颈后方，由肠
系膜上静脉和脾静
脉汇合而成。
属支 7条 ---
门腔侧支循环部位 4处 ---
胃的 静脉
*❖
❖
8 7
5 6
自胆囊切迹向右的肝 前缘中、外1/3交界处
肝段
2 1
3
肝左缘 中、上1/3
交界处
4
左纵沟
5 6
4 3
7
1
2
肝的毗邻
肝蒂
构成
3
3 2
2
45 5
4
1
② ①
3
胰头 前面
2 3 后面
门静脉
起点
脾
位于 左季肋区
9th 肋
↑
长轴→ 10th 肋
↓
11th 肋
形态 二面 二口 二缘 脾门 脾蒂
③ ②①
④③ ②
① ⑤
脾 的 毗邻
十二指肠 前面毗邻
上部 ：
降部 :
12
34
12
3
水平 (下) 部 ：
4 升部 :
• C-形 包绕胰头
12 33
44
4 小肠袢
脐正中襞 脐内侧襞
脐外侧襞
半环线
脐正中韧带
( 脐尿管遗迹)
脐内侧韧带 (闭锁的脐动脉)
腹壁下动脉
腹股沟外侧窝 腹股沟外侧窝 膀胱上窝
壁腹膜形成的结构—皱襞
腹股沟腹环
腹股沟三角 (Hesselbach’striangle)
腹腹 膜
膜腔
大网膜
构成
网膜囊
位置 境界
腹
膜
和
腹的
()
盆
关 系
腔
脏
器
腹膜内位器官 腹膜间位器官
膀
子宫膀胱 陷凹
胱 直 肠
陷
凹
壁腹膜形成的结构--陷凹
腹
膜
腔
肝肾隐窝
间 隙
小肠系膜根
的 通
左 肠系膜窦
连
关
右 结
系
肠 外
侧
沟
网膜囊
膈结肠 韧带
左 肠系膜窦
左 结 肠 外 侧 沟
分部
贲门部
角切迹
幽门部
胃底 (胃穹)
二缘 形态 二面
二口
食管腹部
(retroperitoneal organ)
贲门
幽门窦
右动脉，肝左、肝右动脉及后者发 追踪脾动脉至近脾门处发出胃
出胆囊动脉。含确认胆囊三角境界。 网膜左动脉和胃短动脉。将伴
追踪动脉的主干：肝总动脉、胃十二 行的脾静脉游离，向右追踪。
指肠动脉。
试找腹腔动脉两侧的腹腔神经
游离两者后方的门静脉，试找出注入 节。迷走神经后 干的腹腔支进入此
门静脉 右支的胆囊静脉
十二指肠
后面毗邻
上部：
降部:●
下部：
●
●
2
结 肠 下 区
• 器官 • 血供
系膜三角
结 肠 下 区
• 器官 • 血供
腹膜后间隙
位置境界
腹膜 与 腹内筋膜之间
腹横筋膜＋膈下筋膜
＋
腰方肌筋膜，髂腰筋膜
＋
盆筋膜
内容
1肾 2 输尿管腹部 3 肾上腺 4 腹主动脉和下腔静脉 5 腰交感干
膈
骶骨岬 （骨盆上口）
节。
结肠上区
操作步骤
腹腔
切开十二指肠降部外侧缘腹膜，观察
十二指肠各部和胰头后面的毗邻。
追踪胃十二指肠动脉的分支：胃网膜
右动脉和胰十二指肠上动脉，根据 行程确认：胆总管分为 4 段。
试解剖胰管。向右追踪至与
胆总管汇合。
核对胰体后面的毗邻。
纵剖十二指肠降部，确认十二指肠纵襞
和十二指肠大乳头。
参照 局P112～114，在肝表面挖槽确定
4 ⑤
1
1
④
3
3
2
1 2
2
1
下腹 腔主 静动 脉脉
前 面 毗 邻
④ ④
属支 起止行程，分支
右左
下腹 腔主 静动 脉脉
41
后面毗邻
④ ③
② 11
②腰交感干
位于
下腔静脉后方， 腹主动脉左侧。
腹
腹腔神经节
腔
主动脉肾节
的 内
肠系膜上节
脏
神
肠系膜下节
经
丛
腹 后 壁 的 血 管 、 淋 巴
肝LN
肠干
腹 腔 LN
2
2
1 1
3
胆总管分段
十二指肠上段 ❖ 十二指肠后段 胰腺段 壁内段
❖
③？ ①
②
④
胰头 后面毗邻
①②④
底
胆体 囊
颈 胆囊管
十二指肠大乳头
左、右肝管 肝总管
肝外 胆道
胆总管 颈
肝胰壶腹 括约肌 (Oddi)
体 尾
肝胰壶腹
(Vater)
钩突
胰
胰管
头
胰体 前面毗邻 1
④ ③
胰体 后面毗邻 ①～④
操作步骤
1 翻剥皮肤 正中切口绕过脐的右侧缘，向下达耻骨联合上缘。
皮瓣附于髂结节。
2 翻剥浅筋膜
保留1－2条穿出腹直肌鞘的肋间神经血管前皮支，平髂 前上棘高度横断浅筋膜，将上半部分向外翻 剥。下份
浅筋膜的表层是富含脂肪的Camper筋膜，深面为膜 样层：Scarpa筋膜。用手指从膜样层深面向内向下
探查均感受阻，唯在耻骨结节以内可探入会阴。
观察胆囊位置分部，并将其从胆囊 沿胃小弯解剖追踪胃左动脉至
窝内分离。
解剖肝十二指肠韧带，显露构成
腹腔动脉，追踪伴行的胃左静 脉至门静脉，分别在食管腹段前面
肝蒂的三个结构：肝总管与胆囊管 和后面游离迷走神经前、后 干
汇合为胆总管，位于韧带右侧游离缘； 及其分支：胃前支和肝支；胃后支 肝固有动脉居左，清理它的分支：胃 和腹腔支。