原发性系统性小血管炎

病因学（etiology）
病因不清
➢家族聚集倾向 ➢感染
• 金黄色葡萄球菌，WG携带者复发率高8倍
➢环境因素
•硅
➢药物
• 丙基硫氧嘧啶 • 肼苯哒嗪
发病机制（pathogenesis）
T细胞的作用
➢肉芽肿形成 ➢Th1/Th2转换？
体液免疫
➢ANCA
• Neutrophil—ANCA—内皮细胞
➢AECA
Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192
ANCA
Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies
抗中性粒细胞胞浆抗体 1982年发现 部分原发性小血管炎的特异性血清学诊
断工具
➢Wegener’s granulomatosus ➢Microscopic polyangiitis ➢Churg-Srauss syndrome
肺肾综合征 久治不愈的肺部炎症 与出血、肾功能下降不平行的贫血
确诊手段
活检有小血管炎 pANCA/抗MPO抗体或cANCA/抗PR3抗体同时阳性
药物引起的ANCA相关小血管炎
常见药物
➢丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil, PTU） ➢肼苯哒嗪（hydralazine） ➢普鲁卡因酰胺 ➢其它
临床表现类似系统性小血管炎
间接免疫荧光检查结果
分组
例数 IIF-ANCA（%） IIF-ANA（%）
未治疗组
34 1（2.9%）
1 （2.9%）
PTU组
62 14 （22.6%）
0
MMI组
77 0
5 （6.5%）
PTU和MMI组 43 7 （16.2%）
7 （16.2%）
合计
216 22（10.2%）
5 有2项阳性，即可诊断为WG 6
美国1990年分类诊断标准
--Polyarteritis nodosa & Microscopic polyangiitis
1 体重下降≥4kg 2 网状青斑 3 睾丸痛或压痛 4 肌痛、无力、腿肌压痛 5 单或多神经病变 6 舒张压≥90mmHg 7 血尿素氮或肌酐升高 8 血清HBV标记阳性 9 动脉造影异常 10 活检示中、小动脉炎症
13（6.0%）
郭晓慧等。中华医学杂志2003；83（11）：932-935
原发性系统性小血管炎
系统性血管炎命名分类（Chapel Hill， 1994）
大血管
➢ 巨细胞（颞）动脉炎 ➢ Takayasu动脉炎
中血管
➢ 结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎） ➢ Kawasaki 病
小血管
➢ 韦格纳肉芽肿病（Wegener’s granulomatosis, WG） ➢ 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） ➢ 显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA） ➢ 过敏性紫癜 ➢ 原发性冷球蛋白血症性血管炎 ➢ 皮肤白细胞碎裂性血管炎
咽喉
➢ 咽鼓管炎，声门下狭窄 ➢ 耳痛，呼吸困难，声音嘶哑
小血管炎肾损害临床表现
血尿、蛋白尿 肾功能不全
➢可缓慢发生 ➢可为急进性肾炎 ➢多为非少尿性
易误诊为慢性肾衰竭
小血管炎肾损害病理检查
免疫病理和电镜
➢微量或阴性（pauci-immune）
光镜
➢肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等 ➢肾小动脉坏死少见 ➢肾间质-小管：炎症细胞浸润，偶见肉芽肿
内容
基本概念 病因和发病机理 ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则
ANCA相关小血管炎临床表现
非特异性症状
➢发烧、乏力、体重下降
全身多系统受累
➢肺受累 ➢头颈部受累 ➢肾脏受累 ➢其它脏器
药物引起的ANCA相关小血管炎
肺受累的表现
50%-90%肺受累 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难 胸片
➢阴影、结节和空洞 易误诊为感染、肿瘤和结核
➢弥漫性肺泡毛细血管炎
• 肺大出血可导致窒息 • 易误诊为感染、肺水肿
头颈部受累的表现
眼
➢ 色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎 ➢ “红眼病”、畏光流泪、视力下降和眼球突出
耳
➢ 渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液 （脓）
鼻
➢ 鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 ➢ 脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻
内容
基本概念 病因和发病机理 ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则
美国1990年分类诊断标准 --Wegener’s granulomatosus
1 鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 2 胸片示结节，固定性浸润或空洞 3 尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型 4 活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症
由于临床表现、治疗方案和预后基本一致， 目前将WG，MPA和CSS统称为 ANCA相关性小血管炎
Anti-neutrophil cytopasmic autoantibodies associated small vessel vasculitis
ຫໍສະໝຸດ BaiduNCA阳性小血管炎发生率
西方国家最常见的自身 免疫性疾病
11 10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）
美国1990年分类诊断标准 --Churg Strauss syndrome
哮喘史 血嗜酸性粒细胞增高＞10% 单神经炎，多发性单神经炎 游走性或一过性肺浸润 副鼻窦炎 病理
➢ 血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成
4/6阳性可诊断
➢ 英国：发病率仅次于RA
我国：不少见
➢ 北京大学肾脏病研究所 近6年共新诊断400例
140 124
120
100
93
80
80
60
50
40 35 41
20
0 1997 1998 1999 2000 2001 2002
内容
基本概念 病因和发病机理 ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则
其他脏器受累
外周神经系统
➢ 多发性单神经炎 ➢ 感觉过敏、迟钝
关节肌肉痛 皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 消化道---食道炎，溃疡，出血 前列腺炎，睾丸炎
临床应怀疑ANCA相关小血管炎
中老年，较重的全身炎症反应
➢ 发热、乏力、体重下降
多系统受累
➢ 肺、肾、关节肌肉、皮肤 ➢ 眼、耳、鼻、神经系统