胎儿附属物异常

另外转院：输液输血，阴道填纱，腹部加压 包扎，护送转院
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八、预防
• 采取积极有效的避孕措施； • 减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生，
预防感染； • 避免多产、多次刮宫或引产以及剖宫产； • 宣传孕期保健知识，养成良好的生活习
惯，戒烟、戒毒； • 加强孕期管理，早期确诊前置胎盘并作
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第十一章 胎儿附属物异常
Placenta And Fetal Membranes Abnormality
2
第一节 前置胎盘 第二节 胎盘早剥 第三节 胎盘植入 第四节 胎膜早破 第五节 羊水量异常 第六节 脐带异常
胎盘结构
第一节 前置胎盘
Placenta Praevia
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重点难点 掌握
术前积极纠正贫血、预防感染、出血及备血， 做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。(子 宫切口的选择原则上应避开胎盘，可参考产前 B型超声胎盘定位。还可在子宫下段安放止血 带。)
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七、处理
3. 阴道分娩 仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先 露、阴道流血少，估计在短时间内能结束分 娩者，在有条件的机构，备足血源的前提下， 可在严密监测下行阴道试产。
掌握前置胎盘分类、临床表现、处理原则；
熟悉 熟悉前置胎盘对母儿影响、鉴别诊断；
了解 了解前置胎盘的病因、预防；
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概述
妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘覆盖或者达到宫颈内口 称为前置胎盘。为妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一。国外 发病率为0.3%～0.5%，国内报道0.24%～1.57%。
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六、对母儿影响
1. 产后出血 2. 植入性胎盘 3. 产褥感染 4. 围产儿预后不良
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七、处理
治疗原则是抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止 妊娠。凶险性前置胎盘应当在有救治条件的医院治疗。 （一）期待疗法 适用于妊娠＜36周、胎儿存活、一般情况好、阴道流血 少、无需紧急分娩. 1. 一般处理 流血期间减少活动量，休息，禁止肛门检查 和不必要的阴道检查。密观阴道流血量，监护胎儿宫内 状况；维持正常血容量，必要时输血。常规备血，做好 急诊手术的准备。
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四、辅助检查
2. 电子胎心监护 电子胎心监护可出现胎心基线变异消 失、变异减速、晚期减速、正弦波形 及胎心率缓慢等。 3. 实验室检查 包括全血细胞计数、血小板计数、凝
血功能（DIC筛查等）、肝肾功能及血
电解质检查等；
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五、诊断与鉴别诊断
依据产妇病史、症状体征，结合实验室及超声检查等结果， 基本可以作出临床诊断。短时间内子宫底升高，应当重视。 怀疑有胎盘早剥时，应当画出子宫底高度，以便观察。 0级和I级临床表现不典型，通过超声检查辅助诊断，并需 要与前置胎盘相鉴别。应密切关注症状以及凝血功能的变 化。Ⅱ级及Ⅲ级胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断较容 易，主要与先兆子宫破裂相鉴别。
妇产科学（第9版） 2. 检测胎儿宫内情况
八、治疗
连续监测胎心以判断胎儿宫内情况。对于有 外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应连续胎 心监护，以早期发现胎盘早剥。
上图孕妇外伤后胎盘早剥胎心
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八、治疗
3. 及时终止妊娠 一旦确诊Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥应及时 终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程 进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。 （1）阴道分娩：适用于0~I级患者，一般情况良好，病 情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内 可结束分娩。
A B
胎盘早剥
D C
宫腔压力骤减
其他因素
机械性因素 外伤，脐带过短或因脐 带绕颈、绕体相对过短时，胎儿下降 牵拉脐带；羊膜腔穿刺时，刺破前壁 胎盘附着处血管，胎盘后血肿形成引 起胎盘剥离。
其他高危因素 如高龄孕妇，经产 妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代 谢异常、孕妇有血栓形成倾向、 子宫肌瘤等。
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一、病因
确切发病机制不明，考虑与下述高危因素有关。
高血压、慢性肾脏疾病等 （小血管痉挛）；子宫静脉 淤血或破裂，形成胎盘后血 肿，导致部分或全部胎盘剥 离。
血管病变
机械性因素
宫腔内压力骤减： 双胎妊娠 第一胎儿娩出过快；羊水过 多时；人工破膜后羊水流出 过快，胎盘与子宫壁发生错 位而剥离。
按照胎盘早剥的Page分级标准评估病情 的严重程度。
剥离面积大， 形 成胎盘后血肿， 当血液冲开胎盘 边缘向外流出而 成显性出血。
血液积聚于胎 盘于子宫之间 而不能外流。 故无阴道流血。
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胎盘早剥的Page分级标准
分级 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
标准 分娩后回顾性产后诊断 外出血，子宫软，无胎儿窘迫 胎儿宫内窘迫或胎死宫内 产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血
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三、临床表现
2. 体征 一般情况与出血量、出血速度密切相关，大量出 血呈现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下 降等休克表现。
四、 诊断
1. 高危因素：既往有多次流产史、宫 腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫 产史、多孕产次等。
2. 临床表现：症状；腹部检查；阴道 检查。
子宫卒中
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六、并发症
4. 急性肾衰竭：大量出血使肾脏灌注严重受损，导致 急性肾功能衰竭。 5. 羊水栓塞：胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的子宫 血管，进入母血循环，羊水中的有形成分栓塞肺血管，
引起肺动脉高压。
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七、对母儿的影响
胎盘早剥不仅导致产妇贫血、剖宫产率、 产后出血率、DIC 发生率显著升高。
出正确处理。
第二节 胎盘早剥
Placental Abruption
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重点难点 掌握
掌握胎盘早剥的病理生理变化、临床表现及分度、治疗原则；
熟悉 熟悉胎盘早剥的并发症的处理；
了解 了解胎盘早剥的病因、预防；
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ห้องสมุดไป่ตู้
定义
胎盘早剥指妊娠20周后正常位置的 胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从 子宫壁剥离，发病率约为1%。属 于妊娠晚期严重并发症，疾病发展 迅猛，若处理不及时可危及母儿生 命。
新生儿窒息率、早产率、胎儿宫内死亡 率明显升高。
新生儿会遗留缺血缺氧性脑病、显著神 经系统发育缺陷等后遗症。
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八、治疗
胎盘早剥严重危及母儿生命，是否及时恰当的处 理影响母儿的预后。 治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止 妊娠、控制并减少DIC等并发症。
1. 纠正休克 监测产妇生命体征，积极输血、迅 速补充血容量及凝血因子，维持全身血液循环系 统稳定。
阴道流血 时间
类型
频率
多少
完全性 前置胎盘
早 频繁
多
部分性 前置胎盘 鉴于两者之间 鉴于两者之间
鉴于两者之间
★ 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先 露部很
快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。
★ 对于不出血者B超能协助诊断。
边缘性 前置胎盘
晚 低
少
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五、鉴别诊断
前置胎盘应与胎盘早剥、胎盘边缘血 窦破裂、脐带帆状附着、前置血管破裂、 宫颈病变等产前出血相鉴别。结合病史， 通过辅助检查及分娩后检查胎盘，一般不 难鉴别。同时需要排除宫颈糜烂、息肉、 癌变以及阴道壁病变。
二、病理及病理生理变化
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三、临床表现及分类/分级
• 典型临床表现是阴道出血、腹痛，可 伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以 胎盘剥离处最明显。
• 早期表现通常以胎心率异常为首发变 化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎 位触诊不清。
• 严重时子宫呈板状，压痛明显，胎心 率改变或消失，甚至出现休克征象。
4. 并发症处理 主要包括处理产后出血、凝血 功能障碍、肾功能衰竭等并发症。
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九、预防
• 健全孕产妇三级保健制度，应加强妊娠期管理并积极治 疗；
• 指导产妇养成良好的生活习惯，预防宫内感染，避免腹 部外伤；
• 对高危患者不主张行外倒转术，行外倒转术纠正胎位时， 动作应轻柔；
• 羊膜腔穿刺应在超声引导下进行，以免误穿胎盘等； • 妊娠晚期或分娩期，应鼓励孕妇作适量的活动，避免长
正常位置胎盘
胎盘 脐带
子宫
胎儿
宫颈
妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半； 妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成
正常位置的胎盘。
胎盘
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一、病因
目前尚不清楚。其病因可能与下述因素有关： 1. 胎盘异常 形态和胎盘大小异常 ，如副胎盘、双胎等。 2. 子宫内膜病变或损伤 剖宫产、子宫手术史、多次流产及刮宫、产褥感染、盆腔炎等。 3. 受精卵滋养层发育迟缓 4. 辅助生殖技术（IVF-ET等） 5. 其他：高龄（＞35 岁），不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女），子宫形态异常等。
3. 影像学检查 超声检查是最有效的辅助诊断方法；
磁共振（MRI）检查。
四 、 诊断
4.产后检查胎盘和胎膜： 对产前出血患者，产后应 仔细检查胎盘胎儿面边缘有 无血管断裂，可提示有无副 胎盘；若前置部位的胎盘母 体面有陈旧性黑紫色血块附 着，或胎膜破口距胎盘边缘 距离<7cm，则为低置胎盘。
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七、处理
2. 纠正贫血 目标使血红蛋白≥110g/L及以上，血细胞比容＞0.30，以 增加母体储备。 3. 止血 对于有早产风险的患者，可酌情给予宫缩抑制剂，防止因宫缩 引起的进一步出血。 4. 糖皮质激素 孕35周前有早产风险时，应促胎肺成熟。