体液失调

高钾血症
血清钾超过5．5mmol和肾功能减退， 不能有效地从尿内 排出钾有关。常见 原因有：①进入体内 （或血液内）的钾增多，如口服或静脉 输入氯化钾，服用含药物，组织损伤， 以及大量输入保存期较久的库血等。② 肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭， 应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋 啶），以及盐皮质激素不足等。③经细 胞的分布异常，如酸中毒、应用琥珀酰 胆碱，以及输注精氨酸等
临床表现
一般无特异性症状，有时有轻度神志模 糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等。严 重高钾血症有微循环障碍的表现，如皮 肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常出 现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏 骤停。高钾血症，特别是血钾超过 7mmol/L时，几乎都有心电图的改变。
诊断
有引起高钾血症的原因的病人出现 一些 不能用原发病来解释的临床表现时，即 应考虑有高钾血症的可能，并应作心电 图检查。血清钾常增高。
治疗
高钾血症病人有心搏突然停止的危险， 故发现病人有高钾血症后，除尽快处理 原发疾病和改善肾功能外，还应考虑：
1． 停给一切带有钾的药物或溶液，尽量 不食含钾量较高的食物，以免血钾更加 增高。
治疗
2． 降低血清钾浓度 (1)使K＋暂时转入细胞内：①静脉注射5
诊断 根据病人有上述特点的体液丧失病
史和临床表现，可初步作出低渗性缺水 的诊断。进一步可作：①尿比重常在 1．010以下。尿Na+、CI-测定，常有明 显减少。轻度缺钠时，血清钠虽可能尚 无明显变化，但尿内氯化钠的含量常已 减少。②血清钠测定，根据测定结果， 可判定缺钠的程度；血清钠低135mmol/L， 表明有低钠血症。③红细胞计数、血红 蛋白量、红细胞压积、血非蛋白氮化钠 和尿素均有增高。
谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。 缺水量超过体重的6％。
诊断 根据病史和临床表现一般可作出高
渗性缺水的诊断。实验室检查常发现： ①尿比重高。②红细胞计数、血红蛋白 量、红细胞压积轻度增高。③血清钠升 高，在150mmol/L以上。
治疗 应尽早去除病因，使病人不再失液，
以利机体发挥自身调节功能。不能口服 的病人，给静脉滴注5％葡萄糖溶液或低 渗的0．45％氯化钠溶液，以补充已丧失 的液体。
2．中度缺钠 除上述症状外，尚有恶心、 呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降， 脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站 立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和 氯。血清Na＋在130 mmol/L以下，每公 斤体重缺氯化钠0．5～0．75g。
3.重度缺钠 病人神志不清，肌痉挛性抽 痛，肌腱反射减弱或消失；出现木僵， 甚至昏迷。常发生休克。血清Na＋在120 mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠 0．75～1．25 g。
临床表现
肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌 软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。有 时可有吞咽困难，以致发生食物或饮水 呛入呼吸道。更后可有软瘫、腱反射减 退或消失。病人有口苦、恶心、呕吐和 肠麻痹等胃肠功能改变的症状。心脏受 累主要表现为传导和节律异常。
治疗原则：
1.治疗原发病，2.用氯化钾补钾，能口服 者尽量口服，不能口服者静脉滴注补充； 3.不要求1-2日内完全纠正低钾状况。
3）临床表现 随缺钠程度而不同。常见症 状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏 细速、起立时容易晕倒等。当循环血量 明显下降时，肾的滤过量相应减少，以 致体内代谢产物潴留，可出现神志不清、 肌痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。
根据缺钠 程度，低渗性缺水可分为三度： 1．轻度缺钠 病人感疲乏、头晕、手足麻 木，口渴不明显。尿中Na＋减少。血清 钠在135mmol/L以下，每公斤体重缺氯化 钠0．5g。
估计需要补充已丧失的液体量有两种方
法：①根据临床表现的严重程度，按体 重百分比的丧失来估计。每丧失体重的1 ％，补液400～500ml。②根据血Na＋浓 度来计算。补水量（ml）＝[血钠测得值 （mmol/L）－血钠正常值（mmol/L）]＊ 体重（kg）＊4。计算所得的补水量不宜 在当日一次补给，以免发生水中毒。一
补钾方法：
氯化钾生理需要量为3-4g/d,一般轻度低钾 者每日应给钾4-5g，重度低钾者每日补给 钾6-8g(含生理需要量)。
注意事项：1.严禁静脉推注补钾；2.一日 总补钾量不超过8g;3.补钾浓度 <0.3g/100ml,4.补钾速度应低于80滴/分钟； 5.补钾应在尿量>40ml/h后进行，并注重 观察尿量，6.追踪复查血钾浓度，
4）诊断 主要依靠病史和临床表现。应详 细询问有无消化液或其他体液的大量丧 失；失液或不能进食已持续多少时间； 每日的失液量估计有多少，以及失液的 性状等。实验室检查可发现红细胞计数、 血红蛋白质量和红细胞压积明显增高， 表示有血液浓缩。血清Na+和CI-一般无 明显降低。尿比重增高。必要时作血气 分析或二氧化碳结合力测定，以确定有 否酸（或碱）中毒。
一、水和钠的代谢紊乱
水和钠的关系非常密切，故缺水和失钠 常同时存在。引起水和钠的代谢紊乱的 原因不同，在缺水和失钠的程度上也可 有不同。水和钠既可按比例丧失，也可 缺水多于缺钠，或缺水少于缺钠。因而 引起的病理生理变化和一些临床表现也 有不同。
不同类型缺水特点
缺水类型
丢失成分
典型病症
临床表现
实验室检查
临床表现 随缺水程度而有不同。根据症 状轻重，一般将高渗性缺水分为三度：
1．轻度缺水 除口渴外，无其他症状。缺 水量为体重的2％～4％。2．中度缺水 极 度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇 舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出 现烦躁。缺水量为体重的4％～6％;3．重 度缺水 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、
外科病人的体液失调
赵银娟
概述
人体每日摄入水和各种电解质的量可有 较大变动，但每日的排出量也随着变动， 使水和电解质在人体内经常保持着动态 平衡。这种水和电解质在人体内经常不 断地变动和维持平衡，主要是通过机体 的内在调节能力而完成的。如果这种调 节功能疾病、创伤等各种因素的影响而 受到破坏，水和电解质的紊乱便会形成， 体液平衡失调可以表现为容量失调、浓 度失调或成分失调。
3）临床表现 病人有尿少、厌食、恶心、 乏力等，但不口渴。舌干燥，眼球凹陷， 皮肤干燥、松驰。短期内体液的丧失达 到体重的5％，即丧失细胞外液的25％时， 病人出现脉博细速、肢端湿冷、血压不 稳定或下降等血容量不足的症状。体液 继续丧失达体重的6％～7％时（相当丧 失细胞外液的30％～ 35%），休克的表 现更严重。常伴发代谢性酸中毒。如病 人丧失的体液主要为胃液，因有H+的大 量丧失，则可伴发代谢性碱中毒，出现 碱中毒的一些临床表现。
治疗 积极处理致病原因。针对细胞外液
缺钠多于缺水和血容量不足的情况，采 用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，以纠 正体液的低渗状态和补充血容量。
一般可按下列公式计算需要补充的钠盐 量：
需补充的钠盐量（mmol）＝[血钠的正常 值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）] ＊体重（kg）＊0．60（女性为0．50）。
注意事项：缺钠伴有酸中毒 在补充血容
量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能， 酸中毒常可同时得到纠正，一般不需一 开始就用碱性药物治疗。如经血气分析 测定，酸中毒仍未完全纠正时，可静脉 滴注1．25％碳酸氢钠溶液100～200ml或 平衡盐溶液200ml，以后视情况再决定是 否继续补给。在尿量达到40ml/h后，应补 充钾盐。
（三）高渗性缺水
1）概念：又称原发性缺水。水和钠虽同 时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高 于正常范围，细胞外液呈高渗状态。
病因 主要为：①摄入水分不够，如食管
癌的吞咽困难，重危病人的给水不足， 鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量 高渗盐水溶液。②水分丧失过多，如高 热大量出汗（汗中含氯化钠0．25％）、 烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。
一）低钾血症
血清钾的正常值为3．5～5．5mmol/L。 低于3．5mmol/L表示有低钾血症。
缺钾或低钾血症的常见原因
①长期进食不足。②应用速尿、利尿酸 等利尿剂，肾小管性酸中毒，以及盐皮 质激素过多，使钾从肾排出过多。③补 液病人长期接受不含钾盐的液体。④静 脉营养液中钾盐补充不足。⑤呕吐、持 续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状 腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等，钾从 肾外途径丧失。一般来说，持续性血清 钾过低常表示体内缺钾严重。
给，其余量以等渗盐水补给。以后可测 定血清Na+、K+、CI－和作血气分析， 作为进一步治疗时的参考。
重度缺钠出现休克者，应先补足血容量， 以改善微循环和组织器官的灌注。晶体 的用量比胶体液用量大2-3倍。然后静滴 高渗盐水200-300ml,尽快纠正血钠过低， 以进一步恢复细胞外液和渗透压。注意 输注高渗盐水是应严格控制滴速，每小 时不应超过100-150ml.
(二)、低渗性缺水
1）概念：又称慢性缺水或继发性缺水。 水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故 血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗 状态。
2）病因 主要有：①胃肠道消化液持续性 丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或 慢性肠梗阻，以致钠随着大量消化液而 丧失；②大创面慢性渗液；③肾排出水 和钠过多，例如应用排钠利尿剂（氯噻 酮、利尿酸等）时，未注意补给适量的 钠盐，以致体内缺钠相对地多于缺水。
输注过程中必须监测心脏功能，包括心 率、中心静脉压或肺动脉高压；如无血 量不足的表现时，则可给病人上述用量 的1／2～ 2／3，即1500～2000ml以补充 缺水量、缺钠量。此外，还应补予以日 需要水量2000ml和氯化钠4.5g.
在纠正缺水后，钾的排泄有所增加， K +浓度也会因细胞外液量增加而被稀释 降低，故应注意低钾血症的发生。一般 应在尿量达40ml/h后补充氧化钾。
举例如下：
女性病人，体重60kg，血钠浓度 130mmol/L
补钠量=（142-130)*60*0.5=360mmol
按17mmol Na+=1g钠盐计算补给氯化钠 的量,补氯化钠量约为21g.当天补给一半 量，即为10.5g,加每天正常需要量4.5g,共 计15g.其中2／3的量以5％氯化钠溶液输