医院不良事件管理系统

1. 目的

1.1 界定医院各种不良事件（警讯事件、其它重大不良事件、轻度不良事件、接近差错）的定义并制定

上报和处理流程，确保当医院发生不良事件时能按照制度报告、评估、处理，以期将不良影响和损失降到最低；并分析原因、改进规程，预防类似事件再次发生。

1.2 建立“自愿上报的危机管理意识”，鼓励员工人人参与医院管理，上报可能导致病人及家属、员工和

来访者不安全的事件，并提高警觉及事先预防。

2. 定义

2.1 不良事件：医院意外发生的、有潜在危险的或已造成受害人伤害的事件。包括以下4种：

2.1.1 警讯事件（包括极严重的医疗差错，但不仅仅局限于此）

2.1.1.1与病人病情的自然发展过程或潜在病情发展无关的非预期死亡（例如：自杀）；

2.1.1.2与病人病情的自然发展过程或潜在病情发展无关的永久性功能丧失；

2.1.1.3错误的手术部位，错误的手术，错误的病人。

2.1.2 其它重大不良事件（包括中度的医疗差错，但不仅仅局限于此）

2.1.2.1严重输血反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显、严重症状。

2.1.2.2严重的药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，危及生命。

2.1.2.3重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况导致不良

后果或/或引起医疗纠纷。

2.1.2.4手术前后诊断明显不符。

2.1.2.5麻醉和镇静：中、深度镇静和麻醉使用过程中的不良事件和不良事件趋势，导致严重的不良后果

和/或引起医疗纠纷。

2.1.2.6治疗后出现的严重并发症。

2.1.2.7感染性疾病爆发。

2.1.2.8严重的医疗设备器械故障，导致不良后果和/或引起医疗纠纷。

2.1.2.9环境和设施、设备不良事件：如：水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄漏事件、辐射源泄漏、

火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障等导致明显不良后果和/或引起纠纷。

2.1.2.10刑事或意外事件：如：病人走失、病人和员工遭外来人攻击、病人和医院财产被盗或被损坏（10

万元以上）、病人之间激烈冲突导致受伤。

2.1.3 轻度不良事件：是指除警讯事件、其他重大不良事件、接近差错（见下）以外的不良事件，包括轻

度的医疗差错，但不仅仅局限于此。

2.1.4 接近差错：病人接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节出现错误，但错误到达病人之前就被发现并得到纠正，病人最终没有得到错误的医疗护理服务。

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注：医疗差错：病人接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节出现错误，且错误未能被及时发现和纠正，导致病人最终接受了错误的医疗护理服务，称为医疗差错。

3. 上报程序及处理流程

3.1 警讯事件及其他重大不良事件

3.1.1发生医院所界定的警讯事件及其他重大不良事件时，首先抢救病人和受伤人员，妥善保存有可能是

引发事件的所有物品和/或现场，如各种使用过的器械、使用过的药品及包装、输血袋及输血器械、被污染水、怀疑引起中毒的食物等。

3.1.2事件发生时，当事人或当值班工作人员应在10分钟口头/报告到本病区主任及部门主任、行政总值

班；紧急和/或特别严重事件可直接上报分管院长。部门主任和/或行政总值班在得到报告的第一时间与事发病区/科室/部门密切协调合作，共同负责初步了解事件发生的原因，估计可能造成不良后果的严重程度，并对事件采取有效的紧急补救措施，防止和最大限度减少事件造成的损害。相关部门主任或二线值班医师（非正常上班时间）或行政总值班根据对事件严重程度的判断，在适当的时间报告分管院长。对非常严重的事件，由质管部常务副主任和/或分管院长负责在适当的时间报告总裁。涉及刑事的事件请示分管院长后，报政府执法部门。（可参照附件1“不良事件严重结果评估表”来确定警讯事件及其他重大不良事件的严重程度）

3.1.3当事人在事件发生后通过OA网络上报（程序见后）。

3.1.4事件发生后，医院的任何人及部门必须无条件地配合负责处理该事件的主管职能部门对事件的调

查、分析和处理; 必要时由总裁/分管院长亲自或其指定的授权人负责组织专项调查小组，由调查小组全权调查及处理后续工作。

3.1.5涉及该事件的职能部门或事件调查小组要全面、客观地收集事件的所有资料和信息，并与国家法规、

行业惯例、医院制度规程像比较，必要时请相关政府部门协作检测重要物证。

3.1.6涉及该事件的职能部门要在一周之将调查分析报告及处理情况向医院分管院长和质管部做书面报

告，必要时由质管部常务副主任和/或分管院长向总裁汇报。

3.1.7医院“不良事件管理领导小组”组长根据不良事件的具体情况指派相关职能部门上报政府行政管理

部门。

3.2 轻度不良事件及接近差错

当该类不良事件发生时，当事人要及时处理并报告质控小组组长或副组长，根据需要口头/上报职能部门主任及质管部以协助处理，力将可能导致的伤害降至到最低；同时也应按程序上报。

3. 3 所有不良事件的登记和网络报告程序

3.3.1 不良事件的登记

3.3.1.1医院各涉及临床部门/科室均需建立并保存《不良事件登记本》，当医疗护理服务过程中任何环节出

现不良事件时，都要进行记录。《不良事件登记本》根据不良事件的定义分为四个栏目，即警讯事件、其它重大不良事件、轻度不良事件、接近差错。

3.3.1.2科室/病区主任或其指定人在《不良事件登记本》中的“警讯事件”或“其它重大不良事件”栏目

中记录事件发生的日期时间、简要经过、原因分析及处理结果；