诊断学病历书写规范
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8
简称、略语规范
1.凡字数多的医学名词，如在医学上已明确有简 化名称，可用简称。
如： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病） 2.略语：如严重急性呼吸综合征（ severe acute respiratory syndrome ，SARS ），为了简省文字， 内容表述可以用 SARS 。 3.不允许自造简称 ， 如：纠酸、二狭、二闭、密观、巨幼贫
病历书写规范
1
概述
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料的 wk.baidu.com和。
包括门（急）诊病历和住院病历。
2
第一部分 书写基本原则 第二部分 如何写好病历 第三部分 病历评价标准
3
第一部分 书写基本原则
4
层次规范
一、********* （前空2字） （一） *********（靠左边，前空2字） 1.****** （1）******* 1）******* ①****** ②*********
92g/L， 血小板计数：
104×109/L， 中性粒细胞百分比：
95.6% 。 12
第二部分 如何写好病历
13
基础篇
——写好一份医学文书
14
1.打好医学基本功
（1）医学知识和能力培养是写好病历的基础 （2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键 （3）最基本的文字功底要具备 （4）深刻理解病历的价值
15
艾森门格综合征（艾森曼
库欣综合征（柯兴综合征）艾迪生病（阿迪森病）
霍奇金淋巴瘤（何杰金病）梅尼埃病（美尼尔病）
弥散性血管内凝血（播散性血管内凝血、弥漫性血管内凝血）
7
翻译的病名或综合征（括号外为规范名词）
巴宾斯基征（巴彬斯基征）、布鲁津斯基征（布鲁金斯基 征）、艾滋病（爱滋病）、法洛四联症（法乐四联征）、吉 兰－巴雷综合征（格林－巴利综合征）、剀尔尼格征（克尼 格征）、克罗恩病（克隆病）、马方综合征（马凡综合征）、 库普弗细（枯否细胞）、夏科－莱登晶体（夏科－雷登晶体）
9
计量规范
必须使用法定计量单位
下面一些法定计量单位常采用符号表示，如 L，ml， dl（升单独用大写，组合用小写） U（单位,不用小写） 时间用 h, min, s ，d或中文名称 长度用 m, cm, mm, μm, nm （注意μ、u的区别） 重量用 kg, g, mg, μg, ng （注意kg勿写为Kg） 物质的量浓度用 mol/L, mmol/L, μmol/L 物质的量用 mol, mmol, μmol 旋转速度用 r/min 温度用 ℃ 热量用 J, kJ
5
名词规范
1.以全国自然科学名词审定委员会公布的 医学名词为准
2.医学名词的规范使用（参阅教材）
6
举例（括号外为规范词）
机制（机理） 功能（机能）
组胺（组织胺）
范科尼贫血（范可尼贫血） 巨幼细胞贫血（巨幼红细胞性贫血） 梗死（梗塞） 肝硬化（肝硬变）
血细胞比容（红细胞比积、红细胞压积） 格综合征）
量的名称 压力（P）用斜体
11
改错
血常规 白细胞计数：
10.8×10^9/L↑ ， 红细胞计数：
4.51×10^12/L ， 血红蛋白浓度：
92g/L， 血小板计数：
104×10^9/L ， 中性粒细胞百分比：
95.6% ↑ 。
血常规 白细胞计数：
10.8×109/L， 红细胞计数：
4.51×1012/L， 血红蛋白浓度：
10
mmHg, mmH 2O 20~40mg 3℃～5℃ ? 3 ～5℃ 100±15mmol ? 100mmol ±15mmol mg/kg/d ? mg/(kg·d)或mg/kg·d ml/小时? ml/h 脉搏76次／分或76次／min 1~5% ? 1%~5% 6 ～8° ? 6° ～8° 3×5cm2 ? 3cm×5cm 10~20万? 10万~20万 6~8亿? 6亿~8亿 1～2mg/ 日? 1～2mg /d （组合单位一般不用单位符号和中文） 注意字体大小写与正体斜体： 量的名称 长度（L）用斜体
简称、略语规范
1.凡字数多的医学名词，如在医学上已明确有简 化名称，可用简称。
如： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病） 2.略语：如严重急性呼吸综合征（ severe acute respiratory syndrome ，SARS ），为了简省文字， 内容表述可以用 SARS 。 3.不允许自造简称 ， 如：纠酸、二狭、二闭、密观、巨幼贫
病历书写规范
1
概述
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料的 wk.baidu.com和。
包括门（急）诊病历和住院病历。
2
第一部分 书写基本原则 第二部分 如何写好病历 第三部分 病历评价标准
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第一部分 书写基本原则
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层次规范
一、********* （前空2字） （一） *********（靠左边，前空2字） 1.****** （1）******* 1）******* ①****** ②*********
92g/L， 血小板计数：
104×109/L， 中性粒细胞百分比：
95.6% 。 12
第二部分 如何写好病历
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基础篇
——写好一份医学文书
14
1.打好医学基本功
（1）医学知识和能力培养是写好病历的基础 （2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键 （3）最基本的文字功底要具备 （4）深刻理解病历的价值
15
艾森门格综合征（艾森曼
库欣综合征（柯兴综合征）艾迪生病（阿迪森病）
霍奇金淋巴瘤（何杰金病）梅尼埃病（美尼尔病）
弥散性血管内凝血（播散性血管内凝血、弥漫性血管内凝血）
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翻译的病名或综合征（括号外为规范名词）
巴宾斯基征（巴彬斯基征）、布鲁津斯基征（布鲁金斯基 征）、艾滋病（爱滋病）、法洛四联症（法乐四联征）、吉 兰－巴雷综合征（格林－巴利综合征）、剀尔尼格征（克尼 格征）、克罗恩病（克隆病）、马方综合征（马凡综合征）、 库普弗细（枯否细胞）、夏科－莱登晶体（夏科－雷登晶体）
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计量规范
必须使用法定计量单位
下面一些法定计量单位常采用符号表示，如 L，ml， dl（升单独用大写，组合用小写） U（单位,不用小写） 时间用 h, min, s ，d或中文名称 长度用 m, cm, mm, μm, nm （注意μ、u的区别） 重量用 kg, g, mg, μg, ng （注意kg勿写为Kg） 物质的量浓度用 mol/L, mmol/L, μmol/L 物质的量用 mol, mmol, μmol 旋转速度用 r/min 温度用 ℃ 热量用 J, kJ
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名词规范
1.以全国自然科学名词审定委员会公布的 医学名词为准
2.医学名词的规范使用（参阅教材）
6
举例（括号外为规范词）
机制（机理） 功能（机能）
组胺（组织胺）
范科尼贫血（范可尼贫血） 巨幼细胞贫血（巨幼红细胞性贫血） 梗死（梗塞） 肝硬化（肝硬变）
血细胞比容（红细胞比积、红细胞压积） 格综合征）
量的名称 压力（P）用斜体
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改错
血常规 白细胞计数：
10.8×10^9/L↑ ， 红细胞计数：
4.51×10^12/L ， 血红蛋白浓度：
92g/L， 血小板计数：
104×10^9/L ， 中性粒细胞百分比：
95.6% ↑ 。
血常规 白细胞计数：
10.8×109/L， 红细胞计数：
4.51×1012/L， 血红蛋白浓度：
10
mmHg, mmH 2O 20~40mg 3℃～5℃ ? 3 ～5℃ 100±15mmol ? 100mmol ±15mmol mg/kg/d ? mg/(kg·d)或mg/kg·d ml/小时? ml/h 脉搏76次／分或76次／min 1~5% ? 1%~5% 6 ～8° ? 6° ～8° 3×5cm2 ? 3cm×5cm 10~20万? 10万~20万 6~8亿? 6亿~8亿 1～2mg/ 日? 1～2mg /d （组合单位一般不用单位符号和中文） 注意字体大小写与正体斜体： 量的名称 长度（L）用斜体