诊断学病历书写规范
《诊断学》课件——病历书写
第三章 医疗机构病历管理规定
基本规则和要求
7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内 容者划“/”或“—”。每张记录用纸均 须完整填写楣栏及页码。
8、各项记录书写结束时应在右下角签全名， 字迹应清楚易认。
9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明 过敏药物的名称。
基本规则和要求
10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。 双位以上数字一律用阿拉伯数字书写， 一位数字一律用汉字。
1、一般项目：包括姓名、性别、
年龄、民族、婚姻、籍贯等。
2、主诉：促使就诊的主要症状或
体征+时间。
3、现病史：
A. 起病时间及情况，病因和诱因； B. 主要症状的特点； C. 病情的发展与演变； D.伴随症状； E. 与鉴别诊断有关的阴性资料； F. 诊治经过；
G.一般情况； H.与现病史直接有关的病史；
3、再次住院病历
4、表格式病历
第二节 门诊病历
一、要求：
➢ 一般项目。
➢就诊日期和时间； ➢内容简明扼要，突出重点。 ➢初诊或复诊时作出诊断，难以确诊
者暂作症状待诊。
➢医师签名清晰，写于右下方。
➢急危重患者就诊应记录患者生命体
征、意识状态、诊断和抢救措施。 抢救无效的死亡病例，要记录抢救 经过，参加抢救人员姓名、职称或 职务，死亡日期及时间、死亡诊断 等。
觉症状；病情变化；各种诊疗操作 的记录；补充或修正诊断及依据； 上级医师查房意见；治疗情况，用 药理由及反应，医嘱变更及理由； 会诊意见；医患交流情况；签名。
• 危重病人一日一记，较轻病人
2~3日一记，慢性病人一周一记。
3）知情同意书： 4）上级医师查房记录： 5）交（接）班、转出（入）记录： 6）会诊、出院、死亡记录： 7）其它：术前小结、术后记录、手 术记录等。
诊断学门诊病历书写规范
*****************************（第二行起顶格书写）
2、************************* （顺序书写）
****************************（第二行起顶格书写）
） ****（签名，在右下方书写
第十九页，共24页。
复诊病历的质量要求
上次诊治后的病情变化、治疗反应 （不可用“病情同前”）
2013年01月12日**医院内科门诊18：18
***************（主诉内容，顶格书写）
*************************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
第九页，共24页。
一般质量要求（10条） 9、门诊病历、住院证可用圆
珠笔书写，字迹应清晰易认。
第十页，共24页。
一般质量要求（10条）
10、使用通用门诊病历时，就诊医院 应在紧接上次门诊记录下空白处盖 “ 年 月 日 医院 科门诊”蓝色 章，章内空白处由接诊医师填写。
第十一页，共24页。
主诉
*************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写）
检查：*****************************************************（顺序书写）
**************************************************（第二行起顶格书写）
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师 签名等。
诊断学病历书写
• 头颅及其器官(颅、眼、耳、鼻、口腔) • 颈部 • 胸部(胸廓、肺、心) • 腹部(视、触<肝胆脾肾>、叩、听)
• 肛门直肠 • 外生殖器 • 脊柱四肢 • 神经反射（生理反射、病理反射、
脑膜刺激征等） • 专科情况
（四）实验室及器械检查（记录检
查结果和日期）
（五）病历摘要（300字以内为宜）
复习思考题
• 掌握历书写的基本规则和要求，特别 是对医学生最重要的条款，以及一般 病程记录的注意事项。
• 解释初步诊断、入院诊断、修正诊断。 • 简述入院病历的基本格式和内容 • 简述一般病程记录的书写内容
每天一次；病情稳定者至少三天一次； 手术后连续三天每天记。 • 记录内容：真实，突出重点，不是流水 账；有综合，有分析，有判断。
五、住院期间的其它记录
• 上级医师查房记录 • 请会诊与会诊记录 • 转出与转入记录 • 病例讨论记录 • 出（转）院记录 • 死亡记录
• 同意书 • 术前小结 • 术后病程录 • 手术记录
第三篇 病历书写
重庆市第二人民医院 谢 波
一、病历书写的基本规则和要求
1. 内容真实，书写及时
新收病人后，实习医生应亲自完成 病史采集和体格检查。
病人入院第二天上午查房前完成入 院病历，最迟不超过24h完成。
2. 项目完整，格式规范 3. 用词恰当，表述准确 4. 字迹工整，签名清晰
5. 审阅严格，修改规范
5. 月经史(menstrual history) 6. 婚姻史(marital history) 7. 生育史(childbearing history)
8. 家族史(family history) （1）家庭成员健康情况 （2）家庭传染病史 （3）家庭遗传病史
第九版诊断学-全身体格检查病历书写
全身体格检查病历书写1、性别2、年龄3、生命体征体温T，腋温36-37脉搏P，60-100次/分呼吸R，16-18次/分血压BP，正常90-139/60-89mmHg4、发育与体型胸围=0.2身高两手距=身高坐高=下肢长度病态：腺垂体，巨人症，侏儒症，甲状腺呆小病，性激素分泌受损，维生素D缺乏5、营养状态摄入，消化，吸收，代谢皮肤，粘膜，脂肪，毛发6、意识状态嗜睡，可唤醒，很快入睡意识模糊，定向障碍昏睡，不易唤醒，答非所问谵妄，意识模糊，躁动不安，言语杂乱昏迷，轻中重度昏迷7、语调语态8、面容表情急性面容，潮红不安，呼吸急促慢性面容，晦暗苍白，目光暗淡贫血面容，苍白无力9、体位强迫仰卧，急性腹膜炎强迫俯卧位，脊柱疾病强迫侧卧位，一侧胸膜炎和大量胸水强迫座位，端坐呼吸，心肺不全强迫蹲位，先天性发绀性心脏病强迫停立位，心绞痛辗转体位，胆结石症胆道蛔虫肾绞痛角弓反张位，破伤风及小而脑膜炎10、姿势11、步态慌张步态，跨阈步态，剪刀步态蹒跚，醉酒，共济失调，慌张，跨域，剪刀，间歇性跛行颜色苍白，发绀，发红，黄染，色素沉着，色素脱失湿度皮肤汗腺和皮脂腺病理性，风湿病，结核病，布氏杆菌病，甲状腺功能亢进，佝偻病，脑膜炎后遗症，结核病，休克和虚脱病人弹性长期消耗性疾病严重脱水，弹性下降。
循环加速，血管重演弹性上升皮疹玫瑰糠疹-伤寒副伤寒。
斑丘疹-风疹猩红热药物疹丘疹-药物疹麻疹湿疹。
荨麻疹，过敏反应脱屑银白鳞状-银屑病。
皮下出血出血点（瘀点）小于2mm，紫癫3-5，瘀斑大于5，血肿大片出血蜘蛛痣肝掌提示肝功能不全水肿轻度水肿仅见于眼见，眶下，胫骨前，踝部，指压后组织轻度下陷，平复较快中度水肿全身组织明显水肿，指压下陷，平复缓慢重度水肿全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，液体渗出，胸腔内积液，外阴水肿淋巴结浅表淋巴分布耳前耳后枕后颌下颏下颈前颈后锁骨下腋窝滑车上腹股沟腋窝检查方法顺序肿大原因及表现。
诊断学--病历书写规范
第一节 住院期间病历
• 既往史(past history) • 1．预防接种及传染病史。 •2．药物及其他过敏史。 • 3．手术、外伤史及输血史。 • 4．过去健康状况及疾病的系统回顾。
第一节 住院期间病历
• 个人史(personal history) • 1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病
• 2．因实施保护性医疗措施不宜向患者说明疾病情况的，应当将有关 情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者 无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人 或者关系人签署同意书。
• 3．医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。
第二章 病历书写的种类、 格式与内容
第一节 住院期间病历
第一节 住院期间病历
• 头部及其器官： • 头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。 • 眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球
(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤 泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素 环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。 • 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。 • 鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿 孔和鼻窦压痛等。 • 口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色 素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、 溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、 偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、 反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清 晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
诊断学(第9版)第六篇 病历书写 第一章 病历书写的基本要求
谢谢观看
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
诊断学（第9版）
（二）格式规范，项目完整
➢ 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“—” ➢ 每张记录用纸均须完整填写眉栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码，以避免与其他病
人混淆 ➢ 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 ➢ 各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
诊断学（第9版）
（三）表述准确，用词恰当
➢ 规范使用汉字，按《新华字典》为准，避免错别字 ➢ 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名
称、药物名称可以使用外文 ➢ 疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-
➢ 因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况时，应当将有关情况告知病人近亲属，由病人近亲 属签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属或者病人近亲属无法签署同意书时，由病人的 法定代理人或者关系人签署同意书
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
本章小结
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
诊断学（第9版）
（五）审阅严格，修ห้องสมุดไป่ตู้规范
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改 并签名
诊断学病历书写规范
16
3.最基本的医学素质
（1）主诉言简意赅，重点突出
（2）病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过 敏史） （3）形式上至少符合一般格式要求 （4）内容上至少不能自相矛盾 （5）诊断符合ICD标准 （6）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 （7）重要辅助检查必须在病程记录中体现
5
名词规范
1.以全国2.医学名词的规范使用（参阅教材）
6
举例（括号外为规范词）
机制（机理） 功能（机能） 组胺（组织胺） 巨幼细胞贫血（巨幼红细胞性贫血）
范科尼贫血（范可尼贫血） 梗死（梗塞）
肝硬化（肝硬变） 艾森门格综合征（艾森曼
血细胞比容（红细胞比积、红细胞压积） 格综合征）
19
20
1.注意病历上的签名
（1）所有签名必须手写，不能打印 （2）绝不允许代签名 （3）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请 单）——资质问题可以造成巨额赔偿 （4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
12
第二部分
如何写好病历
13
基础篇
——写好一份医学文书
14
1.打好医学基本功
（1）医学知识和能力培养是写好病历的基础
（2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键
（3）最基本的文字功底要具备 （4）深刻理解病历的价值
15
2.最基本的书写要求
（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范
（2）病历书写应当使用正确的墨水
诊断学病历书写模版
诊断学病历书写模版一般状况性别，年龄。
生命征：体温脉搏（次／分）呼吸(次／分) 血压／mmHg(kPa) 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不起、肥胖)，意识状态(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。
皮肤、粘膜颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，湿度，弹性，皮疹、皮下出血（瘀点、紫癜、淤斑）、蜘蛛痣和肝掌、有无水肿、皮下结节、瘢痕．毛发的生长及分布。
淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、压痛，活动度、粘连、红肿、瘢痕、瘘管)情况，头部颈部检查头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、癜痕，头发(量、色泽、分布)。
眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节反射)。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛．听力。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，鼻旁窦压痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙(龋牙、缺牙、叉牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、充血、水肿)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)．喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
腮腺：大小、硬度、压痛颈部对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺 (大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
胸肺部检查胸部：胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。
因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。
同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。
1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。
应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。
同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。
1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。
对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。
对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。
这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。
二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。
2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。
2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。
诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。
治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。
医学诊断报告书写规范制度
医学诊断报告书写规范制度1. 入院病历和医学诊断报告的紧要性入院病历和医学诊断报告是医院医疗工作的紧要构成部分，准确、规范、完整的书写对于诊断、治疗、教学和科研意义重点。
为确保医学诊断报告的准确性和规范性，特订立本制度。
2. 书写要求2.1 入院病历1.入院病历应由住院医生亲自书写，内容包含个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划等。
2.个人基本信息包含姓名、性别、年龄、婚姻情形、职业等。
3.主诉部分应清楚、简明地描述患者的重要症状，避开使用模糊的描述，如“不舒适”、“不适”等。
4.病史应认真记载患者的既往病史、家族病史和个人病史，包含手术史、药物过敏史等。
5.体格检查应具体描述患者各系统的检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等。
6.辅佑襄助检查部分应列举患者已进行的各种检查，如血常规、尿常规、影像学检查等，并注明结果。
7.初步诊断部分应准确描述患者的初步诊断，避开使用模棱两可的词语。
8.治疗计划部分应包含当前疾病的治疗方案和后续随访计划。
2.2 医学诊断报告1.医学诊断报告应由相应科室的主治医生亲自书写，内容包含病历号、患者信息、病史摘要、临床表现、辅佑襄助检查结果、辨别诊断和最终诊断等。
2.病历号应唯一标识患者，确保与入院病历相对应。
3.患者信息应包含姓名、性别、年龄、住院日期等。
4.病史摘要应简明扼要地总结患者的病情，突出重要症状和紧要检查结果。
5.临床表现部分应认真描述患者的临床症状，包含体温、脉搏、血压等生命体征。
6.辅佑襄助检查结果应列举患者已进行的相关检查，如血生化、病理学、影像学等。
7.辨别诊断部分应针对患者的症状和检查结果，列出可能的疾病，并进行逐个排出。
8.最终诊断部分应明确患者确实诊结果，同时注明所依据的临床和试验室检查结果。
3. 书写规范3.1 语言表达1.使用简洁、准确的语言表达，避开使用模棱两可的词语和短语。
2.注意书写规范的医学专业术语，避开使用非医学术语或者专业用语错误的情况。
《诊断学》第9版课件—病历书写的基本要求
（五）审阅严格，பைடு நூலகம்改规范
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改 并签名
➢ 进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 ➢ 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，
并由修改人签名
称、药物名称可以使用外文 ➢ 疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-
CM-3）的规范要求 ➢ 病人述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号
（四）字迹工整，签名清晰
➢ 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔 ➢ 各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认 ➢ 某些医疗活动需要的“知情同意书”还应有病人或其授权人（法定代理人）签字
➢ 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“—” ➢ 每张记录用纸均须完整填写眉栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码，以避免与其他病
人混淆 ➢ 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 ➢ 各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历
（三）表述准确，用词恰当
➢ 规范使用汉字，按《新华字典》为准，避免错别字 ➢ 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名
（一）内容真实，书写及时
➢ 门（急）诊病历及时书写 ➢ 入院记录应于病人入院后24小时内完成 ➢ 危急病人的病历应及时完成，因抢救危急病人未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内
据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间 ➢ 各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写诊断规范
病历书写诊断规范篇一：病历书写基本规范与病历管理制度病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。
（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。
包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。
诊断学病历书写规范
诊断学病历书写规范病历是医生在患者就诊时所记录的重要文书，它既是医生诊断和治疗的依据，也是患者信息的重要载体。
为了保证病历的准确性和规范性，医生在书写病历时应遵循一定的规范。
下面是诊断学病历书写规范的详细介绍。
一、病历的基本信息每份病历应包括患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况和住址等基本信息。
这些信息应清晰、准确地填写在病历开头位置，以便于查阅。
二、主诉和现病史在病历中，主诉是患者对自己病情的简要陈述，应该准确地记录患者的主要症状、疼痛部位、发病时间和诱因等。
现病史则是对患者目前病情的详细描述，包括症状的起始时间、发展过程、变化情况等。
三、既往史与家族史既往史是指患者过去发生的与目前病情有关的疾病史、手术史、外伤史和药物过敏史等。
医生在书写时应精确记录患者的既往史，包括确诊时间、治疗经过和疗效等。
家族史是指患者直系亲属中是否有相似疾病史或遗传性疾病的情况。
四、体格检查体格检查是通过对患者各系统器官的观察、望诊、叩诊、听诊等手段，进行全面检查患者身体状况的过程。
医生在进行体格检查后，应在病历中准确记录患者的生命体征、症状体征、体格检查结果等。
五、辅助检查辅助检查是指辅助诊断疾病所采用的实验室检查或特殊检查。
医生在书写病历时，应准确记录患者的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、X线、CT、MRI等结果。
应注意将检查项目、结果和正常范围分别用表格或编号形式清晰地呈现。
六、诊断与治疗意见在病历中，医生应根据患者的病情和各项检查结果，给出准确的诊断与治疗意见。
诊断应遵循疾病诊断标准，准确描述患者病情，并应尽量避免使用模糊诊断或术语。
治疗意见应明确、具体，包括药物治疗方案、手术治疗意见等。
七、随访与病情观察医生在书写病历时，应记录患者的随访情况和病情观察结果。
随访内容包括患者的症状变化、药物疗效、副作用等，可以通过简要的文字描述或者检查结果的变化来呈现。
八、出院指导出院指导是指医生在患者出院时对其进行的健康指导和注意事项的说明。
病历书写规范(诊断学第七版)
主诉：1、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间.主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。
2、一般为20字左右。
3、某些情况,疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗.4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：1、起病情况:患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；3、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状；4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之的相互关系；5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料；6、诊疗经过：何时，何处就诊,作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
8、凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内;9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录;10、现病史描写的内容要与主诉保持一致。
既往史:1、预防接种及传染病史。
2、药物及其他过敏史。
3、手术、外伤史及输血史。
4、过去健康状况及疾病的系统回顾。
如:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”，经过某治疗,效果如何，有无主要并发症(主要的一两个）;无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史;无外伤、手术及输血史；预防接种史不详（儿童尽量写）。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统:无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统:无腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血,便血,黄疸和腹泻，便秘史。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
104×109/L， 中性粒细胞百分比：
95.6% 。 12
第二部分 如何写好病历
13
基础篇
——写好一份医学文书
14
1.打好医学基本功
（1）医学知识和能力培养是写好病历的基础 （2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键 （3）最基本的文字功底要具备 （4）深刻理解病历的价值
艾森门格综合征（艾森曼
库欣综合征（柯兴综合征）艾迪生病（阿迪森病）
霍奇金淋巴瘤（何杰金病）梅尼埃病（美尼尔病）
弥散性血管内凝血（播散性血管内凝血、弥漫性血管内凝血）
7
翻译的病名或综合征（括号外为规范名词）
巴宾斯基征（巴彬斯基征）、布鲁津斯基征（布鲁金斯基 征）、艾滋病（爱滋病）、法洛四联症（法乐四联征）、吉 兰－巴雷综合征（格林－巴利综合征）、剀尔尼格征（克尼 格征）、克罗恩病（克隆病）、马方综合征（马凡综合征）、 库普弗细（枯否细胞）、夏科－莱登晶体（夏科－雷登晶体）
8
简称、略语规范
1.凡字数多的医学名词，如在医学上已明确有简 化名称，可用简称。
如： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病） 2.略语：如严重急性呼吸综合征（ severe acute respiratory syndrome ，SARS ），为了简省文字， 内容表述可以用 SARS 。 3.不允许自造简称 ， 如：纠酸、二狭、二闭、密观、巨幼贫
15
10
mmHg, mmH 2O 20~40mg 3℃～5℃ ? 3 ～5℃ 100±15mmol ? 100mmol ±15mmol mg/kg/d ? mg/(kg·d)或mg/kg·d ml/小时? ml/h 脉搏76次／分或76次／min 1~5% ? 1%~5% 6 ～8° ? 6° ～8° 3×5cm2 ? 3cm×5cm 10~20万? 10万~20万 6~8亿? 6亿~8亿 1～2mg/ 日? 1～2mg /d （组合单位一般不用单位符号和中文） 注意字体大小写与正体斜体： 量的名称 长度（L）用斜体
5
名词规范
1.以全国自然科学名词审定委员会公布的 医学名词为准
2.医学名词的规范使用（参阅教材）
6
举例（括号外为规范词）
机制（机理） 功能（机能）
组胺（组织胺）
范科尼贫血（范可尼贫血） 巨幼细胞贫血（巨幼红细胞性贫血） 梗死（梗塞） 肝硬化（肝硬变）
血细胞比容（红细胞比积、红细胞压积） 格综合征）
病历书写规范
1
概述
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料的 总和。
包括门（急）诊病历和住院病历。
2
第一部分 书写基本原则 第二部分 如何写好病历 第三部分 病历评价标准
3
第一部分 书写基本原则
4
层次规范
一、********* （前空2字） （一） *********（靠左边，前空2字） 1.****** （1）******* 1）******* ①****** ②*********
9
计量规范
必须使用法定计量单位
下面一些法定计量单位常采用符号表示，如 L，ml， dl（升单独用大写，组合用小写） U（单位,不用小写） 时间用 h, min, s ，d或中文名称 长度用 m, cm, mm, μm, nm （注意μ、u的区别） 重量用 kg, g, mg, μg, ng （注意kg勿写为Kg） 物质的量浓度用 mol/L, mmol/L, μmol/L 物质的量用 mol, mmol, μmol 旋转速度用 r/min 温度用 ℃ 热量用 J, kJ
量的名称 压力（P）用斜体
11
改错
血常规 白细胞计数：
10.8×10^9/L↑红蛋白浓度：
92g/L， 血小板计数：
104×10^9/L ， 中性粒细胞百分比：
95.6% ↑ 。
血常规 白细胞计数：
10.8×109/L， 红细胞计数：
4.51×1012/L， 血红蛋白浓度：