原发性肝癌的诊断和鉴别诊断
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调整生活方式
肝癌患者出院后应继续保持健康 的生活方式，如戒烟限酒、适量 运动、保持良好的作息时间等。
药物指导
肝癌患者出院后应遵医嘱按时服 药，不得擅自停药或更改药物剂 量。同时应关注药物的不良反应
，及时向医生反馈。
CHAPTER
05
原发性肝癌的案例分析
案例一：原发性肝癌的诊断与治疗
原发性肝癌免费课件
CONTENTS
目录
• 什么是原发性肝癌 • 原发性肝癌的诊断 • 原发性肝癌的治疗 • 原发性肝癌的预防与护理 • 原发性肝癌的案例分析
CHAPTER
01
什么是原发性肝癌
原发性肝癌的定义
01
原发性肝癌是指起源于肝脏实质 细胞的恶性肿瘤，而非从其他部 位转移至肝脏的继发性肝癌。
总结词
心理支持、家庭护理
详细描述
强调心理支持在原发性肝癌患者中的重要性，如何提供 有效的心理疏导和支持，以及家庭护理的要点和注意事 项。
总结词
患者自我管理、康复指导
详细描述
介绍原发性肝癌患者自我管理的技巧和方法，如何科学 地进行康复锻炼和生活调整，以及预防复发和转移的措 施。
使用高能射线杀死癌细胞 ，通常与手术或药物治疗 结合使用。
介入治疗
通过肝动脉插管注射药物 或栓塞剂，以阻断肿瘤供 血或杀死癌细胞。
热疗和冷冻治疗
利用高温或低温杀死肿瘤 细胞，通常与其他治疗方 法结合使用。
CHAPTER
04
原发性肝癌的预防与护理
预防措施
接种乙肝疫苗
预防乙肝病毒感染是预防原发性肝癌的重要措施，建议新生儿接种 乙肝疫苗。
膜黄染。
CHAPTER
02
第十一章 原发性肝癌【24页】
③一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此
时，病情发展很快，不久可出现黄疸、腹
水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期 表现、中、晚期共约6个月左右。肝癌发展 至晚期时，瘤体直径已达10厘米左右，难以 治愈。
[鉴别诊断]
肝炎、肝硬化，继发性肝癌，肝脓肿，肝 良性占位性病变，邻近肝区的肝外肿瘤。
[治疗]
一、手术治疗：手术切除 是治疗肝癌最好 的方法。小肝癌行局部或肝叶切除，可望 彻底治愈。复发后亦有少数病人可再次手 术切除。
二、放射治疗 三、化学抗癌药物治疗 全身化学治疗较其
他癌肿更不敏感，疗效不够满意。
第十一章 原发性肝癌
教学目的与要求
1.掌握本病的临床表现、诊断要点、治疗。 2.熟悉本病的鉴别诊断。 3.了解本病的病因、发病机理。
[概述]
肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌 系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直 接侵袭到肝脏所致。
原发性肝癌是指从肝细胞或肝内胆管细胞 发生的恶性肿瘤。
四、介入治疗 采用肝动脉给药和或栓塞 (TAE)，配合放射治疗，效果较明显。对较 小的肝癌用经皮穿刺乙醇注射疗法、微波 或射频热固化治疗，可能有根治效果。
五、中医药治疗
六、生物和免疫治疗
七、并发症的治疗
一、病毒性肝炎 二、肝硬化 三、黄曲霉毒素 四、饮污染水 五、其他
[病理]
一、分类 （一）大体形态分类： 1、块状型:最多见,直径＞5cm，容易发生破裂。 2、结节型:直径＜5cm，常伴有肝硬化。 3、弥漫型:米粒至黄豆大小，最少见。 4、小癌型:孤立的直径＜3cm的癌结节或相邻
原发性肝癌诊断标准
原发性肝癌诊断标准原发性肝癌是指起源于肝脏的恶性肿瘤，是全球范围内常见的恶性肿瘤之一。
其发病率逐年上升，严重威胁着人类健康。
因此，及早发现和诊断原发性肝癌至关重要。
本文将介绍原发性肝癌的诊断标准，希望能够帮助医生和患者更好地了解这一疾病。
一、临床表现。
原发性肝癌的临床表现多样，常见症状包括，腹部不适、腹胀、食欲减退、体重下降、乏力、发热等。
部分患者还会出现黄疸、肝大、腹水等表现。
需要指出的是，早期原发性肝癌可能无明显症状，因此对于高危人群，如慢性乙型肝炎、丙型肝炎病毒携带者、肝硬化患者等，应定期进行肝癌的筛查。
二、影像学检查。
影像学检查是原发性肝癌诊断的重要手段之一。
常用的影像学检查包括B超、CT、MRI和PET-CT等。
在B超检查中，原发性肝癌呈低回声或等回声肿块，边界模糊，部分病灶可出现点状强回声。
CT检查可显示肿瘤的大小、位置、边界及血供情况，对于肝内转移灶的诊断也有一定的帮助。
MRI检查对于肝脏的软组织分辨更好，对于小肿瘤和血管浸润的显示也更为清晰。
PET-CT检查可以帮助评估肿瘤的代谢情况，对于判断原发性肝癌的恶性程度有一定的帮助。
三、实验室检查。
实验室检查对于原发性肝癌的诊断也有着重要意义。
常规的血清学检查包括肝功能、肿瘤标志物（如甲胎蛋白、α-胎蛋白、癌胚抗原等）的检测，这些指标的异常有助于原发性肝癌的诊断和鉴别诊断。
四、组织学检查。
组织学检查是原发性肝癌最终确诊的金标准。
肝穿刺活检是常用的组织学检查手段，通过镜下观察肿瘤细胞的形态和结构，可以明确肿瘤的类型和分级，对于指导治疗和预后评估具有重要价值。
总结。
综上所述，原发性肝癌的诊断需要综合运用临床表现、影像学检查、实验室检查和组织学检查等多种手段。
对于高危人群，定期进行肝癌的筛查，对于早期发现和诊断原发性肝癌至关重要。
希望本文的介绍能够帮助医生和患者更好地了解原发性肝癌的诊断标准，为临床实践提供一定的参考依据。
原发性肝癌的CT诊断
肝脏的血供和CT增强特点
肝脏血供 双重性
肝动脉1/4，门静脉3/4
增强扫描 肝动脉期：注药后20~30s 肝门脉期：注药后50~60s 肝平衡期：注药后120~180s
正常肝脏平扫及三期增强
肝癌的血供和CT增强特点
➢ 肝癌主要接受肝动脉供 血，故在动脉期CT值迅 速上升达峰值，超过肝 实质；病灶峰值停留时 间短，然后迅速下降， 至门脉期（60s）时病 灶CT值往往低于正常肝 实质
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鉴别诊断
➢肝囊肿 ➢肝血管瘤 ➢此外，原发性肝癌还应与肝腺瘤、FNH 相鉴别，这两种疾病临床较少见但鉴别诊 断困难
肝囊肿
肝血管瘤
小结
平扫：肝实质内低（等）密度灶 增强：“快进快出” 门静脉癌栓 肝硬化表现 AFP阳性
--------快进快出
肝癌的血供
块状型肝癌
结节型肝癌
弥漫型肝癌
小肝癌
门静脉癌栓
门静脉癌栓
近期研究热点及技术进展
磁共振成像（Nuclear Magnetic Resonance Imaging ）
DWI PWI MRS
Diffusion Weighted Imaging Perfusion Weighted Imaging Spectrum analysis 31P-MRS
原发性肝癌的CT诊断
CT检查
扫描方法
➢增强扫描 增加正常组织与病灶间的密度差，显示等
密度的可疑病灶；帮助鉴别病灶的性质；显示肝内血管解 剖
对比剂 碘对比剂 方法 静脉团注对比剂增强扫描动脉期（20~25s）， 门脉期（60s）延迟期（2~3min）
正常肝脏CT表现
➢ 平扫
1、肝实质密度均匀，轮廓光整，CT值约40-60Hu 2、肝血管：肝动脉、门静脉、肝静脉均表现为肝内条状、 分支状或类圆形低密度影 3、肝内胆管：正常不显示
原发性肝癌诊断与鉴别
原发性肝癌：有肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝硬化征象、恶液质表现及转移灶相关症状。CT和（或）MRI等检查可资鉴别，若高度怀疑肝癌，建议做DSA肝动脉碘油造影检查，这种检查方法阳性率较高，可以发现1厘米左右的肝癌。病理诊断标准:肝组织学检查证实为原发性肝癌或肝外组织学检查证实为肝细胞癌。
原发性肝癌的鉴别诊断
原发性肝癌在做出诊断以前，应进行鉴别诊断，需要排除一些疾病，主要包括继发性肝癌、肝硬化、活动性肝病、肝脓肿、临近肝区的肝外肿瘤及肝脏非癌性占位病变。
（一）继发性肝癌
原发于消化道、肺部、泌尿生殖系统、乳房等处的癌灶常转移至肝脏。在影像学上往往是多发的圆形或椭圆形，一般病情发展较缓慢， AFP 多为阴性。通过病理检查和找到肝外原发癌可确诊。
（二）肝硬化
原发性肝癌多发生在肝硬化基础上，二者鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大，质硬且表面高低不平的大结节，或肝萎缩变形且影像学又发现占位性病变，应该深入检查，这时肝癌可能性大。
（三）肝脏非癌性Βιβλιοθήκη 位病变 如肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤，较常见，多单发。用增强 CT 有很好的鉴别意义。原发性肝癌在增强的时候，造影剂往往是快进快出。在延迟扫描的时候，在肝癌病灶里面没有造影剂的残留。而肝血管瘤是快进慢出，所以，造影剂在延迟扫描的时候，边缘向心性的出现造影剂的残留。另外肝血管瘤病人不会出现 AFP 增高。多囊肝、肝囊肿往往是液性的，通过超声或 CT 判断回声的强度容易鉴别。炎性假瘤通过 CT 、 MRI 、 AFP 可以确诊。当区别困难的时候，有时需要剖腹探查或者在腹腔镜下做穿刺才能确定。
原发性肝癌的诊断与鉴别诊断
最大直径之和≤5cm，在左右两半肝，余同上。 IIb：单个或多个肿瘤最大直径之和＞10cm 。在半肝或两个肿瘤
最大直径之和＞5cm，在左右两半肝，余同上。或肿瘤情况不论， 有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能ChildB。 IIIa：肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结 或远处转移之一；肝功能ChildA或B。 Ⅲb：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级ChildC。
4、肝脓肿：发热、腹痛、肝肿大、触痛、右 上腹肌紧张、白细胞升高、超声下示液性暗区。
>110nKat/L为阳性。AFP阴性肝癌、小肝癌阳性 率70%。
5、其他：酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A （ALD-A）、M2型丙酮酸激酶（M2-PyK）、碱 性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-I）、CEA。
（二）影像学检查
1、 超声： > 1cm，早期定位。
2、 电子计算机X线体层显像（ CT）：
（四）并发症
1、肝性脑病：1/3的患者因此死亡。
2、上消化道出血：15%因此死亡。 呕血、黑便
3、肝癌结节破裂出血：发生率10%， 疼痛，腹膜刺激征，大量出血休克，死 亡，小量血性腹水
4、继发感染：肺炎、败血症、 肠道感 染
五、辅助检查
（一）肿瘤标记物的检测
1、甲胎蛋白（AFP)
（1） >500ug/L，持续4周。 （2） >200ug/L，持续8周。 （3） 持续升高。
3、肝组织学检查证实原发性肝癌。
（二）鉴别诊断
1、继发性肝癌：胃肠道、呼吸道、泌尿生殖 道、乳房的癌灶。
原发性肝癌的诊断标准是什么
原发性肝癌的诊断标准是什么原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。
也就是人们常说的肝癌。
由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即作出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。
一、原发性肝癌的诊断标准(1)病理诊断：1、肝组织学检查证实为原发性肝癌者。
2、肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。
(2)临床诊断：1、AFP对流法阳性或放免法>400μg/ml，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。
：2、影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：①AFP>200mg/mI。
②典型的原发性肝癌影像学表现。
②无黄疸而AKP 或r-GT明显增高。
④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。
⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。
(3)定性诊断：原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。
(4)定位诊断：1、B超检查，获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2-3cm 以下的微小肝癌。
：2、放射性核素肝脏显像，病变的大小在 2c2n以上才能呈现阳性结果。
：3、CT及MRI：有利于肝癌的诊断。
当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。
肝癌呈弥漫性，CT不易发现;区别原发性或继发性肝癌有困难。
经造影增强肝影后可显示直径在1～2cm的病灶。
MRI具有叮的优点，能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。
：4、选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影(DSA)，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌。
二、原发性肝癌的鉴别诊断1、继发性肝癌：肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏，我校病理解剖资料，继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺，结肠，胰等的癌肿，继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大，肝结节，肝区痛，黄疸等，除个别来源于胃，结肠，胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。
肝癌的超声诊断及鉴别诊断
2.肝肿大：约90%以上的患者肝脏肿大，且呈进行性肿大，质地坚硬，表现凹凸不平，有大小不 等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可 呈现局部隆起或饱满。如癌肿位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。由于肝癌的动脉血 管丰富而纡曲，或因巨大的癌肿压迫肝动脉或腹主动脉，动脉内径骤然变窄，有时可在贴近肿瘤的腹 壁上听到吹风样血管杂音。
又称为 “块中块”（tumor in tumor）。
(2) 周围无回声晕带可以不完整或变得不明显。
(3) 肿瘤后方声补偿以及侧方声影现象消失，并且在较大瘤体后方出现部分声波
衰减。
(4) 肿瘤形态由类圆球状向分叶状或不规则状发展。
(5) 在较大瘤体内可出现不规则的坏死液化区。
(6)肿瘤数量增多，主瘤体周围或附近出现小的子结节。
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4
肝癌的病理分型
肝癌的病理分型依据组织学分类为三型：肝细数的90％，大多伴有肝
硬化，癌细胞呈多角型，核大，核仁明显，胞浆丰富，癌细
胞排列成索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内
生长的趋势。
胆管细胞型：此型少见，约占总数的7％，在女性中较多
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3
彩色超声多普勒在肝癌诊断中的作 用
肝癌属于血流供应比较丰富类型的肿瘤， 80~90 %的肿瘤内能发现血流信号；肿瘤中心部位也 能见到血流信号的有41 %左右。能量图（CDE）则在 显示效果上比一般彩色超声多普勒更为敏感。肿瘤周 围血管增多扩张，尤其在直径5.0cm以下的肿瘤周围 形成包裹，出现“花篮”征象。频谱多普勒上肿瘤内 的动脉血流比较容易被测出，表现为高速度低阻力波 型；血管抵抗阻力指数在0.7以上的例数并不少见。
原发性肝癌地诊断与鉴别诊断
WORD 格式可以任意编辑专业资料整理分享原发性肝癌的诊断与鉴别诊断1.诊断典型临床表现的患者不难诊断，但已属于晚期，因此应早期诊断。
对凡有肝病史的中年人，尤其是男性患者，如有 不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大 ，应作 AFP 、B超等有关检查作出诊断。
AFP 持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。
在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如 AFP 大于 500μg/L （对流法）或AFP 大于200μg/L （定量法）持续 8周，可诊断为原发性肝癌。
2.鉴别诊断肝脓肿有细菌或阿米巴原虫感染史。
发热、肝脏肿大有明显压痛相似于肝癌，但表面光滑、质地无肝癌坚硬。
B 超可显示液性暗区。
肝穿有脓液，常规检测及培养可找到细菌或阿米巴滋养体。
且针对病原体治疗有效。
肝硬化若肝硬化患者有明显的肝肿大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而 B 超，CT 检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性极大，应反复检测 AFP.若AFP 与ALT 曲线分离或 AFP续升高，应考虑为原发性肝癌。
继发性肝癌 持原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌瘤，常转移至肝脏，与肝癌相比，病情发展较慢、肝区痛不明显、很少有HBsAg 阳性及肝硬化一般AFP 为阴性，关键在于病理检查和找到肝外原发癌。
肝非癌性占位性病变肝血管瘤、多囊肝、包虫病等可用 B 超、CT 、MRI 等检查辅助诊断，必要时 腹腔镜能帮助诊断。
其他上腹部肿物腹膜后的软组织瘤 ，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现包块。
但AFP 应为阴性，B 超、CT 等有助于鉴别。
必要时腹腔镜检查甚至剖腹探查方能确诊。
原发性肝癌的教案与讲稿
原发性肝癌的教案与讲稿第一章：原发性肝癌的概述1.1 定义原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一。
1.2 发病情况介绍原发性肝癌的发病率、死亡率以及好发人群。
1.3 病因及危险因素讲述原发性肝癌的病因和危险因素，如病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素等。
第二章：原发性肝癌的分类及临床表现2.1 分类介绍原发性肝癌的两大类：肝细胞癌和胆管细胞癌。
2.2 临床表现讲解原发性肝癌的常见症状，如肝区疼痛、乏力、食欲不振、体重减轻等。
第三章：原发性肝癌的诊断与鉴别诊断3.1 诊断方法介绍原发性肝癌的诊断方法，包括影像学检查、实验室检查以及病理学检查。
3.2 鉴别诊断分析原发性肝癌与其他肝脏疾病、腹部疾病的鉴别诊断。
第四章：原发性肝癌的治疗方法4.1 手术治疗讲述原发性肝癌手术治疗的方式，如切除术、肝移植等。
4.2 非手术治疗介绍原发性肝癌的非手术治疗方法，如介入治疗、放疗、化疗等。
4.3 综合治疗阐述原发性肝癌的综合治疗策略，包括手术、介入、放疗、化疗等多种方法的联合应用。
第五章：原发性肝癌的预防与康复5.1 预防措施讲解原发性肝癌的预防措施，如预防病毒性肝炎、避免接触致癌因素等。
5.2 康复护理介绍原发性肝癌患者的康复护理方法，包括生活护理、心理护理、饮食调理等。
第六章：原发性肝癌的病理生理6.1 肿瘤的组织学特征详细描述原发性肝癌的组织学类型，包括肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型肝癌。
6.2 肿瘤的生长与扩散解释原发性肝癌的生长机制、扩散途径和转移方式。
6.3 肿瘤的微环境与免疫response探讨原发性肝癌的微环境对肿瘤生长和发展的影响，以及免疫系统对肝癌的反应。
第七章：原发性肝癌的流行病学7.1 全球流行病学分析原发性肝癌的全球发病率、死亡率和地域分布特点。
7.2 国内流行病学详细阐述原发性肝癌在中国内的发病率、死亡率和相关危险因素。
7.3 流行病学趋势与挑战讨论原发性肝癌的流行病学趋势和面临的挑战，以及可能的预防策略。
原发性肝癌CT表现与鉴别
•肿瘤一般呈膨胀性生长，压迫周围肝实质， 导致纤维组织增生包绕肿瘤，形成假包膜； 易侵犯下腔V、肝V、门V，形成瘤栓，发生肝 内转移。
2020/4/4
4
原发性肝癌的诊断步骤
病史、体征
AFP异质体
肝活检
肝功能
AFP
B超
病理诊断 临床诊断
其他肝癌标志物
CT/MRI
核
扫
肝动脉造影
2020/4/4
5
CT平扫
21
肝癌消融术
影像学临床应用
2020/4/4
肝动脉造影+碘化油栓塞术22
2020/4/4
谢 谢 ！
23
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
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2020/4/4
13
平扫
动脉期
升结肠癌 肝转移
2020/4/4
门脉期 延14迟期
肝血管瘤CT表现
平扫：多呈单发或多发圆形或椭圆形低密度 影，边界清楚。
增强：多数病灶呈“慢进慢出，早出晚归” 的特征，即由四周向中心逐渐强化，延时后 呈等密度影。
2020/4/4
15
2020/4/4
肝血管瘤
病因：先天发育异常有关
2020/4/4
8
块状型肝癌
平扫
动脉期
2020/4/4
门脉期
延迟期
9
平扫
门脉期
2020/4/4
结结结节型肝癌
10
2020/4/4
11
鉴别诊断
2020/4/4
12
转移性肝癌CT表现
原发性肝癌定义与诊断(primarycarcinomaoftheliver)
临床表现
起病隐匿，早期无明显症状,经甲胎蛋白（AFP） 普查检出的早期肝癌，称为亚临床肝癌。 1．中晚期表现 ⑴ 肝区疼痛：为最常见且出现较早的症状。
呈持续性胀痛或钝痛。肝区疼痛是由于肿瘤增长快速， 肝包膜被牵拉所引起。当肝表面的癌结节破裂，坏死 的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，产生 急腹症的表现。如出血量大，则引起晕厥和休克。 ⑵肝肿大：呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等 结节或巨块，边缘钝而不整齐。
原发性肝癌定义和诊断
• 3．超声波检查 是目前肝癌影像诊断中的首选方法， 能显示2cm以上的肝癌。
• 4．CT检查 阳性诊断率在90％以上，如经肝动脉导管 注射造影剂则可检出5-10mm的微小病灶。
• 5．MRI检查 显示肝癌的内部结构及血管的浸润较清晰， 定位准确，对小肝癌的检出率达80％以上。
• 6．选择性肝动脉造影 能显示直径在1cm以上的癌结节， 对小肝癌阳性率可达87％。
• 7．肝穿刺活检和腹腔镜检查
原发性肝癌定义和诊断
医疗诊断要点
对肝炎史5年以上、乙型或丙型肝炎病毒标记阳性、 肝硬化、肝癌家族史、35岁以上高危人群者，进行AFP检 测，结合B超检查1-2次/年，是发现早期肝癌的方法。 临床诊断标准： 1.AFP＞400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎
原发性肝癌定义和诊断
诊断
• 中晚期肝癌易诊断
• 早期肝癌的诊断： AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP>500μg/l持续1月或>200μg/l持续8周
原发性肝癌定义和诊断
鉴别诊断
1．继发性肝癌 2．肝硬化
3．活动性肝病 AFP与ALT同时升高—肝病 AFP升高，ALT下降—肝癌 AFP>500mg/l—肝癌 AFP200-400μg/l－追踪观察
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原发性肝癌的诊断和鉴别诊断——摘自南京解放军第八一医院肿瘤内科刘秀峰主任医师(一)高危人群的监测35~40岁以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV载量高者、HCV 感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者，均为肝癌的高危人群，应该严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。
(二)临床表现具备高危因素，合并肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。
(三)体征1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。
2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。
3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。
4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
(四)辅助检查1．血液生化检查对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。
2．肿瘤标志物检查AFP(甲胎蛋白)是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。
3．影像学检查(1)腹部超声(US)检查：US检查因操作简便、价廉、直观，已成为肝脏检查常用且重要的方法。
对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤等的鉴别诊断有较大参考价值，但因解剖部位及操作者手法和经验等因素的限制，使其检出敏感性和定性准确性受到一定影响。
实时US造影可动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断能力。
而术中US直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查皆未发现的肝内小病灶。
(2)CT检查：CT的分辨率高，特别是多层螺旋CT，扫描速度极快，数秒内可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；可进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，大大提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。
增强扫描除可清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大、邻近器官有无侵犯，为临床准确分期提供可靠的依据。
(3)MRI检查：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，在显示肝癌病灶内部的组织结构如出血坏死、脂肪变性等及对包膜的显示均优于CT和US。
特别是高场强MR设备的不断普及和发展，使MR扫描速度大大加快，可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，充分显示病灶的强化特征，提高病灶的检出率和定性准确率。
另外，MR功能成像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析)以及肝细胞性特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息，有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估各种局部治疗的疗效。
上述三种影像学检查技术优势互补，故强调综合检查。
(4)正电子发射计算机断层成像(PET-CT)：PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。
但是，PET-CT在我国大多数医院尚未普及应用，且其肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，不作为肝癌诊断的常规检查方法，可做为其他方法的补充。
(5)选择性肝动脉造影：选择性肝动脉造影是侵入性检查，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。
(五)肝癌诊断策略肝细胞癌的诊断取决于三个因素，慢性肝病的背景，AFP的水平和影像学的检查结果。
1．患者有乙型或丙型肝炎后肝硬化，≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2月，影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少有1项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。
2．肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少2项有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以诊断为肝癌。
3．对AFP > 400 μg/L，而US检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应作CT和/或MR I等检查。
如AFP 升高但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将US检查间隔缩短至1～2个月，需要时进行CT和(或)MR I检查。
若高度怀疑肝癌，建议做DSA肝动脉碘油造影检查。
4．肝内占位性病变，AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径<1cm可严密观察。
若肿瘤直径>2cm或逐渐增大，可考虑行B超引导下穿刺活检。
(六)鉴别诊断1．AFP阳性患者的鉴别诊断(1)慢性肝病：如肝炎、肝硬化，应对患者血清AFP水平进行动态观察，肝病活动时AFP多与ALT同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μg/L，时间也较短暂；如AFP与ALT异向活动和(或)AFP持续高浓度，则应警惕HCC可能。
(2)妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤：鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B 超、CT检查。
(3)某些消化系统肿瘤：某些发生于胃、胰腺、肠道的肿瘤也会引起血清AFP 升高。
鉴别诊断除详细的病史、体检和影像学检查外，测定血清AFP异质体则有助于鉴别肿瘤的来源。
如产AFP胃癌中AFP以扁豆凝集素非结合型为主。
2．AFP阴性的HCC患者鉴别诊断(1)继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查AFP阴性，而CEA、CA199、CA242等消化道肿瘤标志物可能升高。
影像学检查也有一定特点：①常为多发占位，而肝细胞肝癌多为单发；②典型转移瘤影像可见“牛眼征”(肿物周边有晕环，中央因乏血供而呈低回声或低密度)；③CT增强或肝动脉造影可见肿瘤血管较少，血供不如肝细胞肝癌；④消化道内镜或造影可能发现胃肠道的原发病变。
(2)胆管细胞癌：多无肝病背景，CEA、CA199等肿瘤标志物可能升高。
影像学检查最有意义的是CT增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。
(3)肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的肝细胞肝癌相鉴别。
(4)肝良性肿瘤：①肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99m Tc核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相呈强阳性显像；②肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描见自占位周边开始强充填，呈“快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”；③肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病病史而无肝病史，有或曾经有感染表现，超声在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化后则呈液平面，应与肝癌中央坏死鉴别。
肝动脉造影无肿瘤血管与染色；④肝包虫：常具有多年病史、牧区生活以及狗、羊接触史，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验，阳性率达90％～95％，B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结。
由于诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检。
(七)病理学诊断病理诊断是肝癌诊断的金标准，但在病理诊断时仍需重视结合临床，包括了解患者的HBV/HCV感染情况、血清AFP和CA19-9等肿瘤标志物的检测结果，以及肝占位的影像学特点等情况。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌及肝细胞癌-肝内胆管癌混合型，这三种肿瘤在发病机制、生物学行为、组织学亚型、基因表型、临床治疗和预后等方面有所不同，在病理诊断时应注意加以区别，主要诊断依据如下：1．肝细胞癌(1)大体分型：可分为结节型，巨块型和弥漫型，也可以参考中国肝癌病理研究协作组1977年制定的“五大型六亚型”分类。
对瘤体直径<1 cm称微小癌，1~3 cm称小肝癌，3~5 cm称中肝癌，5~10 cm称大肝癌，>10cm为巨块型肝癌，全肝散在分布小癌灶(类似肝硬化结节)为弥漫型肝癌。
(2)组织学特点：以梁索状排列为主，癌细胞呈多边形，细胞质嗜酸性，细胞核圆形，梁索间衬覆血窦，也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现假腺管结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌，需要注意鉴别。
癌细胞的分化程度可参考经典的Edmondson四级分级法，或分为好、中、差三级。
(3)代表性免疫组化标志物：肝细胞抗原(Hep Par1)示细胞质阳性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示细胞膜毛细胆管阳性，CD34示肝窦微血管弥漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)仅在肝细胞癌的细胞质内表达。
2．肝内胆管癌(1)大体分型：可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型。
(2)组织学特点：以腺癌结构为主，癌细胞呈立方形或低柱状，细胞质淡染，纤维间质丰富，也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现梁索状排列可类似肝细胞癌，需要注意鉴别。
癌细胞分化程度可按好、中、差分为三级。
(3)代表性免疫组化标志物：细胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，示细胞质阳性。
3．混合型肝癌在一个肿瘤结节内同时存在肝细胞癌和胆管癌两种成分，分别表达各自的免疫组化标志物。
4．病理报告的主要内容肿瘤大小和数目、病理分型、血管癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手术切缘、癌旁肝组织(慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类型)、免疫组化和分子病理学重要检查结果等。
此外，还可附有与肝癌药物靶向分子、生物学行为以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果，以供临床参考。
图1: 肝细胞癌诊断路线图图2. 影像学上的典型表现是指US、CT或MR动态增强动脉期，病灶明显强化，反映了肿瘤的富血供特征，而门脉期或/和平衡期，病灶强化有廓清，表现为低回声(US)、低密度(CT)或低信号(MR)。
但有些肝癌病灶特别是小肝癌(≤2cm)病灶，动脉期明显强化，而门脉期和平衡期可以表现为等回声、等密度或等信号，或者在动脉期强化不明显，反映了肿瘤少血供的特征，需和其他良性病灶仔细鉴别。
3．本流程适合慢性乙肝或肝硬化患者肝细胞癌的诊断。