第三章 病历管理 PPT课件
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第四章 病历管理
本章重点
• 病历的概念，病历与病案、病历资料的 区别和联系；
• 医疗机构和医务人员在写书和保管病历 方面的义务和要求；
• 病历书写的基本要求。
第一节 医疗机构病历管理
• 法律依据：《医疗机构病历管理规定》 • 时间：2002年9月1日起施行 • 目的：为加强医疗机构病历管理，保证
病历资料的客观、真实和 完整性。
一、病历的概念
1.概念 • 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。 • 包括门（急）诊病历和住院 病历。
• 2009年卫生部新起草制定的《基于健康 档案的区域卫生信息平台建设指南》中, 对病历所下的定义是：医疗机构在特定 时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗 过程的系统、规范记录。
2.病历与病案的区别 • 不同时期的称谓
我国传统医学对病人的诊疗记录称为 诊籍、医案或脉案。
现代医学称为病案、病历、病史等。 • 病历与病案的区别
历有过程之义，案有案卷之义。
• 病案是病历档案的简称，强调其档案属 性，因此只有归档保存的病历才可称之 为病案。
• 从病历资料的建立之时起到整理入档之 前均应称为病历。
• 病历一旦交到病案室，并经病案管理人 员整理、登记、归档之后即成为病案。
• 病案是指患者在门（急）诊、住院（留 观）期间全部的医疗资料，并经医疗机 构分类保存的各种病历及与病历有关的 材料。
• 目前，病案的称谓已不再仅指医疗记录 （medical record），而是指更为广义 的健康记录（health record）
• 20世纪90年代初西方发达国家开始采用健康记 录这一名称，这与家庭医师、社区医疗紧密相 关，通过这些初级医疗及健康检查，形成了更 为完整的个人健康档案，为医院的医疗提供有 价值的信息。
• 《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》 在使用了健康档案的概念。
• 健康档案
是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健 康促进等）过程的规范、科学记录。
是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过 程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道 动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信 息资源（文件记录）。
• 健康档案与病历的区别与联系
病历是健康档案的主要信息来源和重要组成 部分，健康档案对病历的信息需求，并非病历 的全部，具有高度的目的性和抽象性。
3.病历与病历资料的区别
• 资料有两层含义：一是生产、生活中必需的东 西，如生产资料、生活资料；二是用作参考或 依据的材料，如收集资料、参考资料、统计资 料。
• 可将前者理解为有具体用途的物，即有具体的、 外在的、固定的形态；后者可理解为具有文字、 符号、图像等内容的物。
• 在法律上有形物为物证，无形物为书证, 病历资料显然指后者而非前者。
• 包含同样内容的同一物可表现为不同的 存在形式。即可以是有形物，也可以是 无形物。
• 病历资料应当是指病历所包含的资料， 并非一种新的东西。
• 它应当是病历形式的具体规定，即指医疗机构 及其医务人员在医疗执业中形成的可供参考和 借鉴的文字、符号、图表、影像等材料。
• 它主要是从病历中所包含的内容上来界定和规 定，而不是从病历的整体上来规定。
• 病历或病案更强调的是它们的整体属性。
4.病历文书
• 从内容上来划分包括客观病历和主观病历两个 部分
• 客观病历－包括住院志、医嘱单、检验报告、 手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院 记录和卫生部规定的其他病历资料。
• 主观病历－包括死亡病例讨论记录、疑难病例 讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病 程记录5个文件。
二、病历的保管
1.建立病历管理制度
• 设置专门部门或配备专（兼）职人员， 具体负责本机构住院病历和病案的保存 与管理工作。
• 构建有门（急）诊病历档案的，其门 （急）诊病历由医疗机构负责保管，没 有该部门或保管人员的，其门（急）诊 病历由患者负责保管。
2.严格病历管理
• 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、 窃取病历。
• 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗 服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不 得擅自查阅该患者的病历。
• 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊 的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立 即归还，不得泄露患者隐私、
三、医疗机构应当受理复印或复制病 历资料申请的情形
1.患者本人或其代理人
2.死亡患者近亲属或其代理人
3.保险机构
四、医疗机构应当受理复印或复制病 历资料申请的情形
1.申请人为患者本人的，应当提供其有效 身份证明。
2.申请人为患者代理人的，应当提供患者 及其代理人的有效身份证明、申请人与 患者代理关系的法定证明材料。
3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死 亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是 死亡患者近亲属的法定证明材料。
4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供 患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的 有效身份证明，死亡患者与其近亲属的法定证 明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的 法定证明材料。
5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印 件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者 其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的， 应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身 份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的 法定证明材料。合同或法律另外规定的除外。
6.公安、司法机构因办理案件，需要查阅、复印 或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、 司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务 人员的有效身份证明后予以协助。
五、医疗机构可以为申请人复印或者 复制的病历资料内容
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化 验单（检验报告）、医学影像检查资料、 特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 手术及麻醉记录单、病理报告、护理记 录、出院记录。
六、医疗事故争议时病历的封存
• 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医 疗服务质量监控的部门或专（兼）职人 员应当在患者或其代理人在场的情况下, 封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论 记录、上级医师查房记录、会诊意见、 病程记录等。
本章重点
• 病历的概念，病历与病案、病历资料的 区别和联系；
• 医疗机构和医务人员在写书和保管病历 方面的义务和要求；
• 病历书写的基本要求。
第一节 医疗机构病历管理
• 法律依据：《医疗机构病历管理规定》 • 时间：2002年9月1日起施行 • 目的：为加强医疗机构病历管理，保证
病历资料的客观、真实和 完整性。
一、病历的概念
1.概念 • 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。 • 包括门（急）诊病历和住院 病历。
• 2009年卫生部新起草制定的《基于健康 档案的区域卫生信息平台建设指南》中, 对病历所下的定义是：医疗机构在特定 时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗 过程的系统、规范记录。
2.病历与病案的区别 • 不同时期的称谓
我国传统医学对病人的诊疗记录称为 诊籍、医案或脉案。
现代医学称为病案、病历、病史等。 • 病历与病案的区别
历有过程之义，案有案卷之义。
• 病案是病历档案的简称，强调其档案属 性，因此只有归档保存的病历才可称之 为病案。
• 从病历资料的建立之时起到整理入档之 前均应称为病历。
• 病历一旦交到病案室，并经病案管理人 员整理、登记、归档之后即成为病案。
• 病案是指患者在门（急）诊、住院（留 观）期间全部的医疗资料，并经医疗机 构分类保存的各种病历及与病历有关的 材料。
• 目前，病案的称谓已不再仅指医疗记录 （medical record），而是指更为广义 的健康记录（health record）
• 20世纪90年代初西方发达国家开始采用健康记 录这一名称，这与家庭医师、社区医疗紧密相 关，通过这些初级医疗及健康检查，形成了更 为完整的个人健康档案，为医院的医疗提供有 价值的信息。
• 《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》 在使用了健康档案的概念。
• 健康档案
是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健 康促进等）过程的规范、科学记录。
是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过 程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道 动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信 息资源（文件记录）。
• 健康档案与病历的区别与联系
病历是健康档案的主要信息来源和重要组成 部分，健康档案对病历的信息需求，并非病历 的全部，具有高度的目的性和抽象性。
3.病历与病历资料的区别
• 资料有两层含义：一是生产、生活中必需的东 西，如生产资料、生活资料；二是用作参考或 依据的材料，如收集资料、参考资料、统计资 料。
• 可将前者理解为有具体用途的物，即有具体的、 外在的、固定的形态；后者可理解为具有文字、 符号、图像等内容的物。
• 在法律上有形物为物证，无形物为书证, 病历资料显然指后者而非前者。
• 包含同样内容的同一物可表现为不同的 存在形式。即可以是有形物，也可以是 无形物。
• 病历资料应当是指病历所包含的资料， 并非一种新的东西。
• 它应当是病历形式的具体规定，即指医疗机构 及其医务人员在医疗执业中形成的可供参考和 借鉴的文字、符号、图表、影像等材料。
• 它主要是从病历中所包含的内容上来界定和规 定，而不是从病历的整体上来规定。
• 病历或病案更强调的是它们的整体属性。
4.病历文书
• 从内容上来划分包括客观病历和主观病历两个 部分
• 客观病历－包括住院志、医嘱单、检验报告、 手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院 记录和卫生部规定的其他病历资料。
• 主观病历－包括死亡病例讨论记录、疑难病例 讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病 程记录5个文件。
二、病历的保管
1.建立病历管理制度
• 设置专门部门或配备专（兼）职人员， 具体负责本机构住院病历和病案的保存 与管理工作。
• 构建有门（急）诊病历档案的，其门 （急）诊病历由医疗机构负责保管，没 有该部门或保管人员的，其门（急）诊 病历由患者负责保管。
2.严格病历管理
• 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、 窃取病历。
• 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗 服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不 得擅自查阅该患者的病历。
• 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊 的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立 即归还，不得泄露患者隐私、
三、医疗机构应当受理复印或复制病 历资料申请的情形
1.患者本人或其代理人
2.死亡患者近亲属或其代理人
3.保险机构
四、医疗机构应当受理复印或复制病 历资料申请的情形
1.申请人为患者本人的，应当提供其有效 身份证明。
2.申请人为患者代理人的，应当提供患者 及其代理人的有效身份证明、申请人与 患者代理关系的法定证明材料。
3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死 亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是 死亡患者近亲属的法定证明材料。
4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供 患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的 有效身份证明，死亡患者与其近亲属的法定证 明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的 法定证明材料。
5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印 件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者 其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的， 应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身 份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的 法定证明材料。合同或法律另外规定的除外。
6.公安、司法机构因办理案件，需要查阅、复印 或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、 司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务 人员的有效身份证明后予以协助。
五、医疗机构可以为申请人复印或者 复制的病历资料内容
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化 验单（检验报告）、医学影像检查资料、 特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 手术及麻醉记录单、病理报告、护理记 录、出院记录。
六、医疗事故争议时病历的封存
• 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医 疗服务质量监控的部门或专（兼）职人 员应当在患者或其代理人在场的情况下, 封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论 记录、上级医师查房记录、会诊意见、 病程记录等。