第三章 病历管理 PPT课件

• 20世纪90年代初西方发达国家开始采用健康记 录这一名称，这与家庭医师、社区医疗紧密相 关，通过这些初级医疗及健康检查，形成了更 为完整的个人健康档案，为医院的医疗提供有 价值的信息。
• 《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》 在使用了健康档案的概念。
• 健康档案
是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健 康促进等）过程的规范、科学记录。
• 病历一旦交到病案室，并经病案管理人 员整理、登记、归档之后即成为病案。
• 病案是指患者在门（急）诊、住院（留 观）期间全部的医疗资料，并经医疗机 构分类保存的各种病历及与病历有关的 材料。
• 目前，病案的称谓已不再仅指医疗记录 （medical record），而是指更为广义 的健康记录（health record）
4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供 患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的 有效身份证明，死亡患者与其近亲属的法定证 明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的 法定证明材料。
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5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印 件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者 其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的， 应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身 份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的 法定证明材料。合同或法律另外规定的除外。
二、病历的保管
1.建立病历管理制度
• 设置专门部门或配备专（兼）职人员， 具体负责本机构住院病历和病案的保存 与管理工作。
• 构建有门（急）诊病历档案的，其门 （急）诊病历由医疗机构负责保管，没 有该部门或保管人员的，其门（急）诊 病历由患者负责保管。
2.严格病历管理
• 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、 窃取病历。
病历资料的客观、真实和 完整性。
一、病历的概念
1.概念 • 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。 • 包括门（急）诊病历和住院 病历。
• 2009年卫生部新起草制定的《基于健康 档案的区域卫生信息平台建设指南》中, 对病历所下的定义是：医疗机构在特定 时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗 过程的系统、规范记录。
2.死亡患者近亲属或其代理人
3.保险机构
四、医疗机构应当受理复印或复制病 历资料申请的情形
1.申请人为患者本人的，应当提供其有效 身份证明。
2.申请人为患者代理人的，应当提供患者 及其代理人的有效身份证明、申请人与 患者代理关系的法定证明材料。
3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死 亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是 死亡患者近亲属的法定证明材料。
六、医疗事故争议时病历的封存
• 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医 疗服务质量监控的部门或专（兼）职人 员应当在患者或其代理人在场的情况下, 封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论 记录、上级医师查房记录、会诊意见、 病程记录等。
6.公安、司法机构因办理案件，需要查阅、复印 或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、 司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务 人员的有效身份证明后予以协助。
五、医疗机构可以为申请人复印或者 复制的病历资料内容
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化 验单（检验报告）、医学影像检查资料、 特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 手术及麻醉记录单、病理报告、护理记 录、出院记录。
• 病历或病案更强调的是它们的整体属性。
4.病历文书
• 从内容上来划分包括客观病历和主观病历两个 部分
• 客观病历－包括住院志、医嘱单、检验报告、 手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院 记录和卫生部规定的其他病历资料。
• 主观病历－包括死亡病例讨论记录、疑难病例 讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病 程记录5个文件。
• 包含同样内容的同一物可表现为不同的 存在形式。即可以是有形物，也可以是 无形物。
• 病历资料应当是指病历所包含的资料， 并非一种新的东西。
• 它应当是病历形式的具体规定，即指医疗机构 及其医务人员在医疗执业中形成的可供参考和 借鉴的文字、符号、图表、影像等材料。
• 它主要是从病历中所包含的内容上来界定和规 定，而不是从病历的整体上来规定。
第四章 病历管理
本章重点
• 病历的概念，病历与病案、病历资料的 区别和联系；
• 医疗机构和医务人员在写书和保管病历 方面的义务和要求；
• 病历书写的基本要求。
第一节 医疗机构病历管理
• 法律依据：《医疗机构病历管理规定》 • 时间：2002年9月1日起施行 • 目的：为加强医疗机构病历管理，保证
• 资料有两层含义：一是生产、生活中必需的东 西，如生产资料、生活资料；二是用作参考或 依据的材料，如收集资料、参考资料、统计资 料。
• 可将前者理解为有具体用途的物，即有具体的、 外在的、固定的形态；后者可理解为具有文字、 符号、图像等内容的物。
• 在法律上有形物为物证，无形物为书证, 病历资料显然指后者而非前者。
• 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗 服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不 得擅自查阅该患者的病历。
• 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊 的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立 即归还，不得泄露患者隐私、
三、医疗机构应当受理复印或复制病 历资料申请的情形
1.患者本人或其代理人
2.病历与病案的区别 • 不同时期的称谓
我国传统医学对病人的诊疗记录称为 诊籍、医案或脉案。
现代医学称为病案、病历、病史等。 • 病历与病案的区别
历有过程之义，案有案卷之义。
• 病案是病历档案的简称，强调其档案属 性，因此只有归档保存的病历才可称之 为病案。
• 从病历资料的建立之时起到整理入档之 前均应称为病历。
是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过 程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道 动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信 息资源（文件记录）。
• 健康档案与病历的区别与联系
病历是健康档案的主要信息来源和重要组成 部分，健康档案对病历的信息需求，并非病历 的全部，具有高度的目的性和抽象性。
3.病历与病历资料的区别