《绩效自评报告模版)》

附件3

绩效自评报告（模版）

（2015 年度）

项目名称：

项目牵头承担单位：

项目合作承担单位：

项目主管部门：

项目起止时间：

项目填报日期：

、项目基本情况（简表）

、项目财务管理及资金使用情况

表1 项目预算与实际支出对照表

单位：万元

表2 项目建设资金支出明细表

单位：元

表3 项目基础设施建设资金使用分类统计表

表4 项目仪器设备采购资金使用分类统计表

注：仅统计单价10000 元及以上者

三、项目组织实施及完成情况

一）项目组织实施情况

组织机构、实施方案、工作计划、实施过程等，需说明牵头单位对合作单位的监督管理情况）（二）项目管理情况

（项目管理制度、办法及其执行和监督情况，双跨或单跨项目的管理办法、合作协议、拨款情况、资金考核等制度、约定及执行情况）

（三）项目执行进度及完成情况

（对照项目建设任务，分别对各项建设工作的执行情况和完成进度详细论述，建设成果分类统计可列入表5 和表6）

表5

生产基地建设执行情况一览表

注：附生产区域GPS 测定图

表6

机械设备购置情况一览表

四、项目成效和绩效目标完成情况

（一）重点说明通过项目实施所取得的成效，包括产量、质量、投入、产出、生产水平、生产效率以及取得的经济效益、生态效益、社会效益和技术成果等，

应以科学测算方法或实际调研数据为依据。已经取得或预期可获得的成效列入表7。

表7

项目建设取得成效一览表

（二）针对项目绩效目标和建设任务，逐条对考核指标完成情况和绩效目标达标情况分析评价，汇总评价结果列入见表8。

表8

项目评价期间计划任务及绩效目标与实际完成情况对照表

注：产品产量、质量和经济效益等量化指标，需要提供估算、测定或计算的具体方法和数据资料。

五、需要说明的问题与后续工作计划

六、项目承担单位意见

项目负责人（签字）:

项目承担单位（盖章）

年月日