溶血性贫血的诊断与治疗
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G-6PD缺乏时，戌糖旁路发生障碍:
使其还原型辅酶Ⅱ与还原型谷胱甘肽↓，抗氧化损伤物 质减少→因而导致膜的通透性发生改变及血红蛋白变性 →使红细胞变形能力发生改变→易被脾扣留而破坏。
发病机理
H
G-6-P
NADP
H GSH
H₂O₂
6-磷酸G酸
NADPH
H
GSSG
H₂O
谷光甘肽POX酶
RBC戊糖旁路能量代谢途径 注：此途径主要产生有抗氧化能力的NADPH和GSH
正常红细胞生存期为120天，上述任何因素异常， 均可导致红细胞寿命缩短，易于破坏引起溶血。
红细胞内在缺陷
1.遗传性： （1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症 （2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏 （3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病
①肽链合成量的异常：海洋性贫血 ②肽链质的异常：异常血红蛋白病 2.获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH）
1.详细系统的询问病史,特别注意与贫血有关的病史 2.全面认真的体格检查，特别注意与贫血有关的体征 3.必要的实验室检查
贫血的治疗原则
• 病因治疗 • 针对贫血发病机制的治疗 • 对症治疗 • 成份输血
二、溶血性贫血
（一）、定义： 指由于红细胞寿命缩短(15-20天）、破坏加速，超过骨
髓造血的代偿能力，而发生的一类贫血。
若红细胞破坏增加而骨髓造血仍能代偿（6-8倍能力） 时，可不出现贫血称为代偿性溶血病（溶血性疾病）。
（二）、分类：
①按照临床表现分为急性和慢性溶血； ②按照溶血发生的场所可分血管外溶血和血管内 溶血； ③根据病因和发病机制可分为遗传性(内在缺陷) 和获得性(外在因素) ，PNH（获得性内在缺陷）
（三）、发病机制
2.血红素异常：卟啉代谢异常，卟啉病
血红蛋白异常 Hb由珠蛋白+血红素组成
①珠蛋白肽链量合成异常 正 常 人 Hb 的 珠 蛋 白 由 αβγδ 四 条 肽 链 组 成 ， HbA （α2β2）95~97% HbA2（α2δ2）2~3% HbF（α2γ2） ＜2%
β-地中海贫血: β链合成不足 ,过多的α肽链在红细 胞内聚集沉淀→包涵体→红细胞变僵硬变形能力差→ 脾扣留而破坏。
临床类型
蚕豆病：含蚕豆嘧啶糖苷，有强氧化性。 药物致溶血：解热镇痛药、磺胺药、VitK、抗疟疾药 感染致溶血：伤寒、大叶性肺炎、传单等。 ※以上诱因多致血管内溶血；平时是慢性血管外溶血。
（三）珠蛋白和血红素异常
1.珠蛋白异常 （1）肽链量异常：海洋性贫血（地中海贫血） （2）肽链结构异常：异常血红蛋白病
膜 先天异常：遗传性球形RBC↑症，血管外溶血，RBC脆性↑ 异
。 常 后天异常：PNH，血管内溶血，Hams阳性
Pr RBC
自 身 异 常
酶 戊糖旁路代谢酶：G-6-PD酶，血管内和血管外溶血均有，高铁Hb还
异 常
原实验阳性，Heinz小体阳性。
。 无氧酵解代谢酶：PK酶，血管外溶血
珠
肽 量减少：地中海贫血，血管外溶血。
红细胞膜有异常：即发生通透性改变：
①正常红细胞内K+多Na+少。当红细胞膜发生改变时， Na+在细胞内堆积，细胞外大量水份进入细胞内，细 胞发生肿胀，使凹盘变球形。 ②Ca2+在细胞内堆积→Ca2+与膜收缩蛋白结合→膜的 柔韧性和变形性发生障碍，因此大量红细胞在脾内扣 留→破坏。
（二）红细胞内酶的异常：
溶血的机理
正常红细胞呈双凹圆盘形（中间薄，周边厚,直径 6 ～9μm；平均7.2μm）这和红细胞的可塑性有关，因 而保证了红细胞能通过狭小的微循环管道，故直径只有 2-3μm的管道，仍能顺利通过。
红细胞的这种特性有赖于：
①红细胞膜的结构和功能正常； ②红细胞酶和能量代谢正常； ③血红蛋白的结构正常。
红细胞酶的异常：
由于成熟红细胞没有线粒体，其能量只能通 过葡萄糖的无氧糖酵解与磷酸戊糖旁路两种途径 所产生，参加这两种途径的酶较多，当参加的酶 有缺陷时，即可产生溶血。
PK缺陷时ADP转化为ATP↓：
①Na泵功能↓水分随Na+进入细胞内。 ②Ca2+活性不能发挥作用，Ca2+沉积在膜上增多→变形 性发生障碍→易被脾阻留破坏。
• 血常规、血小板计数 • 网织红细胞：反映骨髓造血功能 • 骨髓象+骨髓活检 • 贫血发病机制检查：如铁代谢各项
指标的检查，血清叶酸和VitB12水 平的测定等。
正常红细胞代谢
单核巨噬细胞系统
循环血液
血红蛋白
红细胞
间接胆红素
与葡萄糖醛酸结合
直接胆红素
门静脉
尿胆原
尿胆原
尿胆素 粪胆原
贫血的诊断方法
正常红细胞的寿命约120天，只有在红细胞的寿命缩短至15－20天 时才会发生贫血。
贫血的临床表现
与贫血病因、程度、血容量、缓急、耐受能力有关 1.神经系统 轻者头晕，严重者意识障碍。 2.皮肤粘膜 苍白 3.循环系统 心悸、气促 4.呼吸、消化、泌尿、内分泌、生殖、免疫、血液系统
贫血的实验室检查
溶血性贫血 Hemolytic Anemia
一、贫 血 概 述
贫血的定义
血红蛋白 红细胞比容 红细胞计数
低于同性别、同年龄、 同地区正常值下限
血液稀释、浓缩时易致误诊
贫血是一综合征,不是一种疾病
贫血的发病机制
1）红细胞生成减少 • 造血干/祖细胞异常，如再生障碍性贫血，恶性血
液病 • 造血调节异常，如慢性病贫血 • 造血原料缺乏，如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血 2）红细胞破坏过多，如溶血性贫血 3) 失血性贫血，分急性和慢性。
红细胞无氧糖酵解中酶的缺陷，如丙酮酸激 酶（PK）缺乏；红细胞磷酸戊糖旁路中酶缺 乏，如 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6PD）缺乏。
红细胞酶缺乏
➢葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症 ➢丙酮酸激酶缺乏症 ➢磷酸葡萄糖异构酶缺乏症 ➢磷酸果糖激酶缺乏症 ➢磷酸丙糖异构酶缺乏症 ➢已糖激酶缺乏症 ➢磷酸甘油酸激酶缺乏症
链 异
RBC脆性↓，靶形RBC>10%，Hb电泳异常。
常
质异常：不稳定Hb病，血管外溶血，Heinz小体阳性。
红细胞自身缺陷所致的溶血性贫血
（一）红细胞膜异常 1. 遗传性红细胞膜异常：遗传性球形红细胞增多症、
遗传性椭圆形红细胞增多症、棘形细胞增多症、口形 红细胞增多症等。 2. 获得性红细胞膜异常：糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜 蛋白异常 PNH（唯一）
使其还原型辅酶Ⅱ与还原型谷胱甘肽↓，抗氧化损伤物 质减少→因而导致膜的通透性发生改变及血红蛋白变性 →使红细胞变形能力发生改变→易被脾扣留而破坏。
发病机理
H
G-6-P
NADP
H GSH
H₂O₂
6-磷酸G酸
NADPH
H
GSSG
H₂O
谷光甘肽POX酶
RBC戊糖旁路能量代谢途径 注：此途径主要产生有抗氧化能力的NADPH和GSH
正常红细胞生存期为120天，上述任何因素异常， 均可导致红细胞寿命缩短，易于破坏引起溶血。
红细胞内在缺陷
1.遗传性： （1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症 （2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏 （3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病
①肽链合成量的异常：海洋性贫血 ②肽链质的异常：异常血红蛋白病 2.获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH）
1.详细系统的询问病史,特别注意与贫血有关的病史 2.全面认真的体格检查，特别注意与贫血有关的体征 3.必要的实验室检查
贫血的治疗原则
• 病因治疗 • 针对贫血发病机制的治疗 • 对症治疗 • 成份输血
二、溶血性贫血
（一）、定义： 指由于红细胞寿命缩短(15-20天）、破坏加速，超过骨
髓造血的代偿能力，而发生的一类贫血。
若红细胞破坏增加而骨髓造血仍能代偿（6-8倍能力） 时，可不出现贫血称为代偿性溶血病（溶血性疾病）。
（二）、分类：
①按照临床表现分为急性和慢性溶血； ②按照溶血发生的场所可分血管外溶血和血管内 溶血； ③根据病因和发病机制可分为遗传性(内在缺陷) 和获得性(外在因素) ，PNH（获得性内在缺陷）
（三）、发病机制
2.血红素异常：卟啉代谢异常，卟啉病
血红蛋白异常 Hb由珠蛋白+血红素组成
①珠蛋白肽链量合成异常 正 常 人 Hb 的 珠 蛋 白 由 αβγδ 四 条 肽 链 组 成 ， HbA （α2β2）95~97% HbA2（α2δ2）2~3% HbF（α2γ2） ＜2%
β-地中海贫血: β链合成不足 ,过多的α肽链在红细 胞内聚集沉淀→包涵体→红细胞变僵硬变形能力差→ 脾扣留而破坏。
临床类型
蚕豆病：含蚕豆嘧啶糖苷，有强氧化性。 药物致溶血：解热镇痛药、磺胺药、VitK、抗疟疾药 感染致溶血：伤寒、大叶性肺炎、传单等。 ※以上诱因多致血管内溶血；平时是慢性血管外溶血。
（三）珠蛋白和血红素异常
1.珠蛋白异常 （1）肽链量异常：海洋性贫血（地中海贫血） （2）肽链结构异常：异常血红蛋白病
膜 先天异常：遗传性球形RBC↑症，血管外溶血，RBC脆性↑ 异
。 常 后天异常：PNH，血管内溶血，Hams阳性
Pr RBC
自 身 异 常
酶 戊糖旁路代谢酶：G-6-PD酶，血管内和血管外溶血均有，高铁Hb还
异 常
原实验阳性，Heinz小体阳性。
。 无氧酵解代谢酶：PK酶，血管外溶血
珠
肽 量减少：地中海贫血，血管外溶血。
红细胞膜有异常：即发生通透性改变：
①正常红细胞内K+多Na+少。当红细胞膜发生改变时， Na+在细胞内堆积，细胞外大量水份进入细胞内，细 胞发生肿胀，使凹盘变球形。 ②Ca2+在细胞内堆积→Ca2+与膜收缩蛋白结合→膜的 柔韧性和变形性发生障碍，因此大量红细胞在脾内扣 留→破坏。
（二）红细胞内酶的异常：
溶血的机理
正常红细胞呈双凹圆盘形（中间薄，周边厚,直径 6 ～9μm；平均7.2μm）这和红细胞的可塑性有关，因 而保证了红细胞能通过狭小的微循环管道，故直径只有 2-3μm的管道，仍能顺利通过。
红细胞的这种特性有赖于：
①红细胞膜的结构和功能正常； ②红细胞酶和能量代谢正常； ③血红蛋白的结构正常。
红细胞酶的异常：
由于成熟红细胞没有线粒体，其能量只能通 过葡萄糖的无氧糖酵解与磷酸戊糖旁路两种途径 所产生，参加这两种途径的酶较多，当参加的酶 有缺陷时，即可产生溶血。
PK缺陷时ADP转化为ATP↓：
①Na泵功能↓水分随Na+进入细胞内。 ②Ca2+活性不能发挥作用，Ca2+沉积在膜上增多→变形 性发生障碍→易被脾阻留破坏。
• 血常规、血小板计数 • 网织红细胞：反映骨髓造血功能 • 骨髓象+骨髓活检 • 贫血发病机制检查：如铁代谢各项
指标的检查，血清叶酸和VitB12水 平的测定等。
正常红细胞代谢
单核巨噬细胞系统
循环血液
血红蛋白
红细胞
间接胆红素
与葡萄糖醛酸结合
直接胆红素
门静脉
尿胆原
尿胆原
尿胆素 粪胆原
贫血的诊断方法
正常红细胞的寿命约120天，只有在红细胞的寿命缩短至15－20天 时才会发生贫血。
贫血的临床表现
与贫血病因、程度、血容量、缓急、耐受能力有关 1.神经系统 轻者头晕，严重者意识障碍。 2.皮肤粘膜 苍白 3.循环系统 心悸、气促 4.呼吸、消化、泌尿、内分泌、生殖、免疫、血液系统
贫血的实验室检查
溶血性贫血 Hemolytic Anemia
一、贫 血 概 述
贫血的定义
血红蛋白 红细胞比容 红细胞计数
低于同性别、同年龄、 同地区正常值下限
血液稀释、浓缩时易致误诊
贫血是一综合征,不是一种疾病
贫血的发病机制
1）红细胞生成减少 • 造血干/祖细胞异常，如再生障碍性贫血，恶性血
液病 • 造血调节异常，如慢性病贫血 • 造血原料缺乏，如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血 2）红细胞破坏过多，如溶血性贫血 3) 失血性贫血，分急性和慢性。
红细胞无氧糖酵解中酶的缺陷，如丙酮酸激 酶（PK）缺乏；红细胞磷酸戊糖旁路中酶缺 乏，如 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6PD）缺乏。
红细胞酶缺乏
➢葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症 ➢丙酮酸激酶缺乏症 ➢磷酸葡萄糖异构酶缺乏症 ➢磷酸果糖激酶缺乏症 ➢磷酸丙糖异构酶缺乏症 ➢已糖激酶缺乏症 ➢磷酸甘油酸激酶缺乏症
链 异
RBC脆性↓，靶形RBC>10%，Hb电泳异常。
常
质异常：不稳定Hb病，血管外溶血，Heinz小体阳性。
红细胞自身缺陷所致的溶血性贫血
（一）红细胞膜异常 1. 遗传性红细胞膜异常：遗传性球形红细胞增多症、
遗传性椭圆形红细胞增多症、棘形细胞增多症、口形 红细胞增多症等。 2. 获得性红细胞膜异常：糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜 蛋白异常 PNH（唯一）