溶血性贫血的诊断与治疗

红细胞膜有异常：即发生通透性改变：
①正常红细胞内K+多Na+少。当红细胞膜发生改变时， Na+在细胞内堆积，细胞外大量水份进入细胞内，细 胞发生肿胀，使凹盘变球形。 ②Ca2+在细胞内堆积→Ca2+与膜收缩蛋白结合→膜的 柔韧性和变形性发生障碍，因此大量红细胞在脾内扣 留→破坏。
（二）红细胞内酶的异常：
• 血常规、血小板计数 • 网织红细胞：反映骨髓造血功能 • 骨髓象+骨髓活检 • 贫血发病机制检查：如铁代谢各项
指标的检查，血清叶酸和VitB12水 平的测定等。
正常红细胞代谢
单核巨噬细胞系统
循环血液
血红蛋白
红细胞
Fra Baidu bibliotek间接胆红素
与葡萄糖醛酸结合
直接胆红素
门静脉
尿胆原
尿胆原
尿胆素 粪胆原
贫血的诊断方法
若红细胞破坏增加而骨髓造血仍能代偿（6-8倍能力） 时，可不出现贫血称为代偿性溶血病（溶血性疾病）。
（二）、分类：
①按照临床表现分为急性和慢性溶血； ②按照溶血发生的场所可分血管外溶血和血管内 溶血； ③根据病因和发病机制可分为遗传性(内在缺陷) 和获得性(外在因素) ，PNH（获得性内在缺陷）
（三）、发病机制
正常红细胞生存期为120天，上述任何因素异常， 均可导致红细胞寿命缩短，易于破坏引起溶血。
红细胞内在缺陷
1.遗传性： （1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症 （2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏 （3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病
①肽链合成量的异常：海洋性贫血 ②肽链质的异常：异常血红蛋白病 2.获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH）
红细胞酶的异常：
由于成熟红细胞没有线粒体，其能量只能通 过葡萄糖的无氧糖酵解与磷酸戊糖旁路两种途径 所产生，参加这两种途径的酶较多，当参加的酶 有缺陷时，即可产生溶血。
PK缺陷时ADP转化为ATP↓：
①Na泵功能↓水分随Na+进入细胞内。 ②Ca2+活性不能发挥作用，Ca2+沉积在膜上增多→变形 性发生障碍→易被脾阻留破坏。
红细胞无氧糖酵解中酶的缺陷，如丙酮酸激 酶（PK）缺乏；红细胞磷酸戊糖旁路中酶缺 乏，如 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6PD）缺乏。
红细胞酶缺乏
➢葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症 ➢丙酮酸激酶缺乏症 ➢磷酸葡萄糖异构酶缺乏症 ➢磷酸果糖激酶缺乏症 ➢磷酸丙糖异构酶缺乏症 ➢已糖激酶缺乏症 ➢磷酸甘油酸激酶缺乏症
膜 先天异常：遗传性球形RBC↑症，血管外溶血，RBC脆性↑ 异
。 常 后天异常：PNH，血管内溶血，Hams阳性
Pr RBC
自 身 异 常
酶 戊糖旁路代谢酶：G-6-PD酶，血管内和血管外溶血均有，高铁Hb还
异 常
原实验阳性，Heinz小体阳性。
。 无氧酵解代谢酶：PK酶，血管外溶血
珠
肽 量减少：地中海贫血，血管外溶血。
链 异
RBC脆性↓，靶形RBC>10%，Hb电泳异常。
常
质异常：不稳定Hb病，血管外溶血，Heinz小体阳性。
红细胞自身缺陷所致的溶血性贫血
（一）红细胞膜异常 1. 遗传性红细胞膜异常：遗传性球形红细胞增多症、
遗传性椭圆形红细胞增多症、棘形细胞增多症、口形 红细胞增多症等。 2. 获得性红细胞膜异常：糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜 蛋白异常 PNH（唯一）
溶血的机理
正常红细胞呈双凹圆盘形（中间薄，周边厚,直径 6 ～9μm；平均7.2μm）这和红细胞的可塑性有关，因 而保证了红细胞能通过狭小的微循环管道，故直径只有 2-3μm的管道，仍能顺利通过。
红细胞的这种特性有赖于：
①红细胞膜的结构和功能正常； ②红细胞酶和能量代谢正常； ③血红蛋白的结构正常。
2.血红素异常：卟啉代谢异常，卟啉病
血红蛋白异常 Hb由珠蛋白+血红素组成
①珠蛋白肽链量合成异常 正 常 人 Hb 的 珠 蛋 白 由 αβγδ 四 条 肽 链 组 成 ， HbA （α2β2）95~97% HbA2（α2δ2）2~3% HbF（α2γ2） ＜2%
β-地中海贫血: β链合成不足 ,过多的α肽链在红细 胞内聚集沉淀→包涵体→红细胞变僵硬变形能力差→ 脾扣留而破坏。
正常红细胞的寿命约120天，只有在红细胞的寿命缩短至15－20天 时才会发生贫血。
贫血的临床表现
与贫血病因、程度、血容量、缓急、耐受能力有关 1.神经系统 轻者头晕，严重者意识障碍。 2.皮肤粘膜 苍白 3.循环系统 心悸、气促 4.呼吸、消化、泌尿、内分泌、生殖、免疫、血液系统
贫血的实验室检查
溶血性贫血 Hemolytic Anemia
一、贫 血 概 述
贫血的定义
血红蛋白 红细胞比容 红细胞计数
低于同性别、同年龄、 同地区正常值下限
血液稀释、浓缩时易致误诊
贫血是一综合征,不是一种疾病
贫血的发病机制
1）红细胞生成减少 • 造血干/祖细胞异常，如再生障碍性贫血，恶性血
液病 • 造血调节异常，如慢性病贫血 • 造血原料缺乏，如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血 2）红细胞破坏过多，如溶血性贫血 3) 失血性贫血，分急性和慢性。
1.详细系统的询问病史,特别注意与贫血有关的病史 2.全面认真的体格检查，特别注意与贫血有关的体征 3.必要的实验室检查
贫血的治疗原则
• 病因治疗 • 针对贫血发病机制的治疗 • 对症治疗 • 成份输血
二、溶血性贫血
（一）、定义： 指由于红细胞寿命缩短(15-20天）、破坏加速，超过骨
髓造血的代偿能力，而发生的一类贫血。
临床类型
蚕豆病：含蚕豆嘧啶糖苷，有强氧化性。 药物致溶血：解热镇痛药、磺胺药、VitK、抗疟疾药 感染致溶血：伤寒、大叶性肺炎、传单等。 ※以上诱因多致血管内溶血；平时是慢性血管外溶血。
（三）珠蛋白和血红素异常
1.珠蛋白异常 （1）肽链量异常：海洋性贫血（地中海贫血） （2）肽链结构异常：异常血红蛋白病
G-6PD缺乏时，戌糖旁路发生障碍:
使其还原型辅酶Ⅱ与还原型谷胱甘肽↓，抗氧化损伤物 质减少→因而导致膜的通透性发生改变及血红蛋白变性 →使红细胞变形能力发生改变→易被脾扣留而破坏。
发病机理
H
G-6-P
NADP
H GSH
H₂O₂
6-磷酸G酸
NADPH
H
GSSG
H₂O
谷光甘肽POX酶
RBC戊糖旁路能量代谢途径 注：此途径主要产生有抗氧化能力的NADPH和GSH