腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧(仅供参考)
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腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧1.简史
腹腔镜疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)在1982年就有了报道,不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊,没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年,Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年,Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术(intraperitoneal onlay mesh, IPOM)。公元1993年,Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术(totally extraperitoneal prosthetic, TEP)。
2. 腹腔镜疝修补术出现的意义
腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的,但争议的声音好像越来越小。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比,有更快的术后恢复,更低的复发率,更低的疼痛不适率,同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。
腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。因为在开展腹腔镜疝修补术前,“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知,它隐藏在医生的视野之外”(W. J. LYTLE,1945)。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形,所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术,大家何以很清楚的看到腹膜前的结构,进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术,这种对腹膜前解剖的认识,对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。
目前,国内外也出现了机器人做TAPP的报道,除了费用昂贵外,机器人手术彰显了很多优势,如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。
3.TAPP的手术步骤:
①戳孔位置:
一般选用脐孔(10mm)做为观察孔,在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝,也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。
②腹膜的切开:
进人腹腔后,首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线,是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶,位于脐中韧带的两侧,膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶,位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜,内侧不能超过脐内侧韧带,以免损伤膀胧,切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。
③疝囊的分离:
斜疝疝囊突入内环口,疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”,较大的“脂肪瘤”应予切除,否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管,引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离,残留的疝囊会增加血清肿的概率,但与精索粘连致密的大疝囊宜横断,强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中,精索须充分“盆壁化”(perietalization),即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6~8cm,这一步骤非常重要,否则补片会覆盖在疝囊上,引起斜疝的复发。同时要注意的是,男性患者疝囊的内下侧是输精管,外下侧是睾丸动静脉,剥离疝囊时勿粗暴
分离而导致损伤。
直疝疝囊位于直疝三角内,须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来,并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚,称为“假性疝囊”,不要误认为是疝囊而强行剥离。
股疝疝囊位于股环内,前方是骼耻束,后方是耻骨梳韧带,内侧是陷窝韧带,必须充分解剖暴露这3个结构,以免术中遗漏股疝。
④腹膜前间隙的分离:
腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合,外至腰大肌和骼前上棘,上至联合肌健上至少3cm,内下方至耻骨梳韧带下3cm,外下方至精索“盆壁化”6~8cm,以保证能植入10cm×15cm的补片。
⑤补片的平铺和固定:
通常选用10cm×15cm的补片,根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定,其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要,因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙,使两侧的腹膜前间隙相通,补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉,钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上,尽可能展平,卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口,包绕精索后再行固定,相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛,目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。
⑥腹膜的关闭:
可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭,避免补片与腹腔内容物接触,否则可能引起术后肠梗阻,甚至肠漏。
4.TEP的手术步骤:
①戳孔位置:
有多种选择,可以向前述的TAPP的戳孔一样,也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。这几种方式各有优缺点。
②进入并建立腹膜前间隙:
在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个12mm的皮肤横切口,要稍偏一些。分开皮下脂肪,显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘,做一个横向切口,在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分开腹直肌,显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内芯的10mm戳卡。用30度镜直视镜推,直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、三个戳卡。
③疝囊的分离:同TAPP。
④腹膜前间隙的分离:同TAPP。
⑤补片的平铺和固定:同TAPP。
⑥放气,撤出戳卡,手术结束。
5.腹腔镜疝修补术的几个手术技巧:
①一定要进入正确的手术层面。
如果腹横筋膜分三层的话,腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间,也就是腹膜前脂肪和腹膜之间(如果你习惯腹横筋膜分两层,正确的层次