稳定型心绞痛治疗指南PPT课件

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5
诊断-症状和体征
胸痛的临床分类
典型胸痛
符合下列三项标准
• 具备典型性质和持续时间的胸骨下段不 适
• 体力或情绪负荷激发 • 休息和/或硝酸酯可缓解
不典型胸痛（可疑） 符合上述两项标准
非心源性胸痛
符合一项以下标准
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6
实验室项目
无创检查
诊断
全血细胞计数 肌酐
Ⅰ
C
Ⅰ
C
空腹血糖
Ⅰ
B
口服糖耐量试验
Ⅱa
负荷（Ⅱa B）
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诊断-超声心动图
• 有助于除外其他心脏疾病 • 心绞痛诊断
– 听诊异常，提示瓣膜性心脏病或肥厚性心肌病（ⅠB） – 可疑心力衰竭（ⅠB） – MI病史（ⅠB） – ECG有病理性改变：LBBB、Q波、LVH （ⅠC）
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13
诊断-无创评价冠脉
• 冠脉CT血管造影
– 诊断冠心病的可能性低，运动心电图或负荷 显像试验不肯定（Ⅱb C）
稳定型心绞痛治疗指南 ESC2006
The Task Force on the management of stable angina
pectoris of ESC
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1
前言
• 心绞痛---临床综合征 • 1772年：William Heberden 首先提出 • 年龄>40，西方患病率0.5%
20
男性
15
女性
10
5
45-54岁
55-6. 4岁
65-74
2
岁
主要内容
• 诊断和临床评价
• 症状和体征 • 无创评价 • 有创评价 • 危险分层
• 治疗
• 一般治疗 • 药物治疗 • 心肌再灌注 • 特殊人群的治疗
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3
稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗
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4
稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗
内超声、冠脉血流储备或FFR
测定除外漏诊的阻塞性病变
. （ Ⅱb C ）
21
血管痉挛/变异性心绞痛
• 如可能心绞痛发作时心电图（ ⅠB）
• 典型发作性胸痛伴ST改变硝酸酯和或钙 拮抗剂可缓解，冠脉造影明确基础冠脉 疾病（ Ⅱa C ）
• 冠脉造影正常或非阻塞性病变并有冠脉 痉挛的临床特征，冠脉内激发试验发现 冠脉痉挛（ Ⅱa C ）
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22
ACS治疗
不稳定型心绞 痛
再证实 其他诊断的检
查和治疗
心绞痛的临床评价 病史和体检
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18
根据冠脉造影分层
Ⅰ
• 根据无创检查的结果判定为不良事件高危险的患者，即 使仅具有轻、中度心绞痛症状（B）
• 严重的心绞痛（CCS3级），尤其是药物治疗不能充分 控制症状者（B）
• 根据无创检查为中等或高危的稳定型心绞痛拟行非心脏 手术，尤其是血管手术（主动脉瘤修复、股动脉旁路、 颈动脉内膜切除）（B）
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15
稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗
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16
稳定型心绞痛的临床评价
• 临床评价 • 对负荷试验的反应 • 心室功能 • 冠脉解剖
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17
稳定型心绞痛的临床评价
• 临床评价要点（ⅠB）
– 详细病史：糖尿病高血压、吸烟、总胆固醇升高 – 体格检查包括BMI和或腰围， – 全面的症状描述， – 功能受损的定量评价， – 即往史 – 心血管危险 – 静息心电图
• 磁共振血管成像
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14
诊断-有创冠脉检查
冠状动脉造影
Ⅰ
• 严重心绞痛（B）
• 心脏骤停复苏者（B）
• 严重室性心律失常（C）
• 血运重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心绞痛复发（C）
Ⅱa
• 中危或高危冠脉疾病患者中，无创评价不确定的患者或不同方法结 果有矛盾者（C）
• 曾对预后有重要意义的部位进行过PCI，但再次狭窄高危的患者（C）
• 有明显肺部疾病临床证据的患者（ⅠB）
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8
诊断-无创心电学检查
方法
适应证
级别
静息心电图 动态心电图
初始评价
无胸痛期
胸痛发作期
确诊病人再评价 无临床变化常规定期
伴可疑心律失常
可疑血管痉挛性心绞痛
运动试验正常可疑心绞痛
ⅠC ⅠB Ⅱb C ⅠB Ⅱa C Ⅱa C
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9
诊断-无创心电学检查
运动心电图
ⅠB
ⅠB
Ⅱa B Ⅱa B
患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代运动ECG
Ⅱa B
冠脉造影显示中等程度病变，用于功能评价
Ⅱa C
已进行血管造影并计划血运重建时，. 对缺血进行定位
Ⅱ1a1 B
药物负荷显像
• 不能运动（ⅠB） • 运动耐量差导致运动试验结果不能肯定（Ⅰ B） • 评价心肌的变异性（Ⅱa B） • 适合运动显像的患者，但条件所限更适合药物
Ⅱa
• 无创检查结果不确定或不同方法结果矛盾（C）
• 对预后有重要意义的病变PCI后，再狭窄危险高（C）
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19
冠脉“正常”的心绞痛
• 非心绞痛 • 典型胸痛，包括部位持续时间，但主要
发生在休息时（可能因血管痉挛） • 具有大多数典型胸痛的特征（持续时间
较长，与运动的关系不固定），运动负 荷试验结果异常（心脏X综合征）
除非不能运动或心电图无意义，诊断的一线方法 具备心绞痛的症状，或根据年龄、性别和症状中度可疑 静息心电图ST段压低≥1mm或正在服用地高辛 根据年龄、性别和症状冠心病的可能性很低（<10%） 已知冠心病及症状明显恶化 心绞痛控制后常规定期检测
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ⅠB
Ⅱb C Ⅱb B Ⅰ B(预后) Ⅱb C
10
负荷显Hale Waihona Puke Baidu测定
运动负荷显像： 超声负荷显像或心肌灌注负荷显像
静息心电图异常影响运动负荷试验：LBBB、ST段压低>1mm、 起搏心律或WPW综合征 运动ECG不肯定但能耐受，并没有明显冠脉疾病的高度可能性以 及诊断有疑问 以往血运重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要
设备、费用和人力资源允许时，替代运动ECG
B
糖化血红蛋白
Ⅱb
B
血脂(TC、LDL、HDL、TG) Ⅰ
B
心肌损伤标志物（可疑ACS） Ⅰ
A
甲状腺功能（具临床指征） Ⅰ
C
NT-BNP
Ⅱb
B
高敏CRP、同型半胱氨酸、 Ⅱb
B
LP(a)、apoA、apoB
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预后
Ⅰ
B
Ⅰ
B
Ⅰ
B
Ⅰ
B
Ⅱb
B
7
诊断-无创影像学检查
胸部X线
• 怀疑心力衰竭或心脏叩诊异常的患者 （ ⅠC）
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20
心脏X综合征
“三联征”
• 典型运动诱发的心 绞痛
• 运动负荷心电图或 其他负荷显像阳性
• 冠脉正常
检查手段
• 静息心电图（ ⅠC）
• 如冠脉造影正常术中给与冠脉 内乙酰胆碱，评价内皮依赖的 冠脉血流储备并除外痉挛 （ Ⅱb C ）
• 如冠脉影像提示非阻塞性病变
而并非完全正常，负荷影像技
术发现广泛的心肌缺血。冠脉