心脏听诊(心脏杂音)

运动
• 血流加速，杂音增强。
杂音描述举例
Mitral stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆 stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆 样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末 加强。 Mitral insufficiency：心尖部 全收缩期 insufficiency： 3/6级 吹风样杂音，向左腋下传导， 3/6级 吹风样杂音，向左腋下传导，左侧 卧位呼气末加强。 卧位呼气末加强。 Aortic insufficiency：主动脉瓣区 舒张早 insufficiency： 期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位 呼气末增强。
杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变 化规律所构成的声波形态。 常见类型：
递增型： 递增型：Mitral stenosis 递减型： 递减型：Aortic insufficiency 递增递减型： 递增递减型：Aortic stenosis 连续型： 连续型：patent ductus arteriosus 一贯型：Mitral 一贯型：Mitral insufficiency
主动脉 瓣区 期 肺动脉 瓣区 胸骨左缘 3、 4肋 间
舒张期杂音临床意义
功能性
二尖瓣区 舒 三尖瓣区 张 主动脉 期 瓣区 肺动脉 瓣区 连 胸骨左缘 续 2 肋间 性 无 无 无 无 无 器质性 有 有 有 少见 有 机器样 相对性 AustinAustinFlint 无 无 有 无
（Pericardial Friction Sound)
四、杂音强度与形态
强度：杂音的响度变化 影响因素：
狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩 力
强度分级：
• 根据Levine分级法将收缩期杂音分为6级 根据Levine分级法将 （P138)。舒张期杂音不分级。 P138)。舒张期杂音不分级。 • 记录法：2/6级；3/6级 记录法：2/6级；3/6级 • 意义：杂音≤2/6级，常为功能性杂音；≥3/6 意义：杂音≤2/6级，常为功能性杂音；≥ 级，为器质性杂音。
• 在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二 尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒 张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency。 张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency。
收缩期杂音的临床意义
功能性
二尖瓣区 收 缩 三尖瓣区 有 一般无 无 多见 无 器质性 有 极少见 有 有 有 相对性 有 多见 有 有 无
例如
• Mitral stenosis 左侧卧位清楚 • Aortic insufficiency：前倾坐位清楚 insufficiency：前倾坐位清楚 • 由卧位变为站立位时，杂音减弱。
呼吸影响
• 呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音 的强度。 • 如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺 动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动 脉瓣杂音增强。
一般来讲：
• 器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙， 3/6级以上，有传导。 3/6级以上，有传导。 • 功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级 功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级 以下，局限（不传导）。
五、体位、呼吸、运动的影响
体位
• 某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血 流更靠近体表；或影响了回心血量。
二个相对性杂音
GrahamGraham-Steell`s murmur
• 各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对 性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期 递减型杂音。鉴于mitral 递减型杂音。鉴于mitral stenosis 、肺动脉 高压。
AustinAustin-Flint`s murmur
三、性质（1 三、性质（1）
柔和/粗糙 的程度 杂音粗糙 杂音柔和

杂 音 性 质
人们共知的 声音来形容
吹风样 雷鸣样 叹气样 机器样
三、性质（2 三、性质（2）
指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。 不同病变有不同的杂音性质。 不同性质的杂音具有不同的临床意义。
杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和 常为功能性杂音。 例如：
鉴别杂音是否传导而来？
二、时期
即杂音发生于收缩期或舒张期。 根据其在心动周期的时相，分为收缩期杂音、舒张期杂 收缩期杂音、 音、连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。 连续性杂音。 意义：不同时期的杂音反映不同的疾病 例如 Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期。 insufficiency： Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期。 stenosis：心尖部， Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。 insufficiency：主动脉瓣区， Aortic stenosis：主动脉瓣区，收缩中期。 stenosis：主动脉瓣区， Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３肋 arteriosus：胸骨左缘２、３肋 间，连续性。
Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期， insufficiency：心尖部，全收缩期， 吹风样。 Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期， stenosis：心尖部，舒张中、晚期， 雷鸣样（隆隆样）。 Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早 insufficiency：主动脉瓣区，舒张早 期，叹气样（泼水样）。 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、 arteriosus：胸骨左缘２、 ３肋间，连续性，粗糙的机器样。
杂音一般沿着血流方向传导。不同疾 病传导方向不一样。 例如
Mitral insufficiency：向左腋下、左 insufficiency：向左腋下、左 肩胛下区传导。 Mitral stenosis：局限，不传导。 stenosis：局限，不传导。 Aortic insufficiency：向心尖部，或 insufficiency：向心尖部，或 沿胸骨下传。 Aortic stenosis：向颈部传导 stenosis：向颈部传导
杂音的临床意义
1、杂音与心脏病的关系
心脏病可以产生杂音 有心脏病未必有杂音 有杂音未必有心脏病
2、功能性与器质性杂音的鉴别
功能性杂音： 产生杂音处无器质性病变。 器质性杂音：产生杂音处无器质性病变。 相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、
瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全， 称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的 杂音为相对性杂音。 三者鉴别点见（P139— 三者鉴别点见（P139—P140)
心脏听诊
Cardiac Murmurs (心 脏 杂 音)
心脏杂音的概念
指心音、额外心音以外的异常声音。 它来自心壁、血管壁的震动 特点：
性质特殊 持续时间长 可以遮盖心音
对疾病诊断有重要意义
杂音形成的机制
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血管壁 流速
一、血流速度
各种液体有一个临界 速度（常数Re），超 速度（常数Re），超 过这一速度时，液体 就变为湍流。 雷诺常数Re=RDV/γ 雷诺常数Re=RDV/γ。 R—血管半径；V—血 血管半径；V 流速度；D 流速度；D—密度； γ—粘度系数。
血流通过心腔内、或大血管的异常通道时， 形成湍流。
六、血管扩张
杂音听诊要点
一、最响部位与传导方向
每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位 主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。 例如
Mitral stenosis ：二尖瓣区最响 Aortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区 stenosis/insufficiency：主动脉瓣区 最响 Ventricular septal defect：胸骨左缘３、４ defect：胸骨左缘３、４ 肋间 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３ arteriosus：胸骨左缘２、３ 肋间
V （血流速度 快） ，Re ，产 生湍流。 液体粘度减低，越 容易形成湍流；则 γ ，Re 。故贫 血者易有杂音。
二、瓣膜或通道的狭窄
血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、 通道而产生杂音。 血流经过时，在狭窄前后形成湍流。
狭窄
相对 狭窄
三、关闭不全
原理同狭窄
舒张期血 流 收缩期 血流
四、异常通道
心包摩擦音
心包炎症，脏、壁二层增厚、粗 糙磨擦产生。 特点
• 粗糙、搔抓样； • 心前区皆可闻及 • 前倾坐位更清楚
意义
• 各种心包炎