医保相关政策8.1详解
医保相关政策知识
医保相关政策知识最新医疗保险政策规定有哪些一、城乡居民医保制度覆盖哪些人群?城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
《社会保险法》第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
二、如何提高个人缴费比重?现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。
整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。
合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
三、筹资标准如何确定?各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。
现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。
整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
四、保障待遇如何均衡?遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。
稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。
进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。
逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
五、住院后，医保可以支付多少?城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。
稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。
城镇职工基本医疗保险相关政策与解读
城镇职工基本医疗保险相关政策与解读城镇职工基本医疗保险相关政策与解读一、参加医疗保险的范围和对象1.城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工(包括符合国家有关规定的退休、退职人员)。
2.城镇个体工商户及其雇工。
3.城镇灵活就业人员。
二、缴费基数和缴费比例1.缴费基数确定：用人单位在职职工的月缴费基数按个人上年度平均月工资额确定，退休人员缴费基数按行政主管部门批准退休时核定的退休工资或基本养老金确定。
如个人工资或养老金高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的，以300%为缴费基数;低于60%的，以60%为缴费基数。
无法明确缴费基数的参保人员，统一以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。
用人单位和职工的缴费标准，职工个人按缴费基数的2%缴费，用人单位按职工缴费基数的7.5%缴费。
灵活就业人员按9.5%的比例缴费。
三、个人账户划入标准在职职工个人账户按月划入，划入标准为本人月缴费基数的4.25%;灵活就业人员个人账户按年划入，灵活就业人员划入标准为本人年缴费基数的 4.25%;退休人员(含已转退休的灵活就业人员)个人账户按年划入，标准为本人退休时核定的月退休工资或基本养老金金额的3%(如本人工资或养老金高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的，以300%的金额确定;低于60%的，以60%的金额确定)。
个人账户余额可以结转和继承，不得提取现金或挪用。
四、满足什么条件才可以停止缴纳基本医疗保险费参加基本医疗保险的个人(包括单位职工和灵活就业人员)，达到法定退休年龄时基本医疗保险累计缴费年限(包括实际缴费年限和视同缴费年限)满25年，且在本市(含六县)实际缴费年限满5年以上，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
基本医疗保险缴费年限按月核定。
五、城镇职工医疗保险转移及接续城镇职工医疗保险移入包括以下两种情况：(1)本市用人单位职工的基本医疗保险关系移入;(2)具有本市城镇户籍的灵活就业人员的基本医疗保险关系移入。
陕西省省级医疗保险政策解读
二十、申报了慢性病的患者是否有 考虑二到次退休报职销工年的纪政大策行动？不如便何，我办们理会？
定时到退休办为退休职工统一办理。具体 时间见退休办通知。
报销上限：不得超过慢性病审批额度的2倍。
报销时间：每年的1-3月份，逾期不予办理。
2、金融功能密码重置：在交通银行办理
十一、参保人员医疗保险个人 账户如何计入？
以本人缴费工资为基数，按以下比例计入： 30岁以下，计入2.7%；31—40岁，计入3%； 41—50岁，计入3.6%；51岁以上，计入 4.5%；退休人员按本人退休金的5.5%计入。
十二、参保人员持社会保障卡 如何就医？
2、转入的医疗机构需是当地医疗保险定点 医疗机构。
3、市外转院程序：对符合转院条件的患者
二十八、市外转诊由哪些规定 ？
先由上述六家定点医院其中的一家医院的 主治医生提供病例摘要、提出转院理由，
填写《陕西省省级机关事业单位职工住院 市外转院申请表》，经科室主任签署意见、 院医保办和业务院长审批并加盖公章，报 省医疗保险中心批准，同时通知职工所在 单位。 自行转院的费用一律不予报销。
陕西省省级医疗保险 政策解读
西安工程大学校医院
一、什么是社会保障卡?
社会保障卡是由人力资源和社会保障部统 一规划，由各地人力资源社会保障部门面 向参保人员统一发行，应用于就业服务、 劳动管理、工资收入及五险等人力资源社 会保障各个领域的接触式CPU集成电路卡。
二、我校职工的社会保障卡目前 具有哪些功能？
4身份证复印件、交通银行卡（注明：姓名、 银行卡号、开户行） 。
5、医院等级证明 （西安市辖区内医院不 用提供）
医保政策应知应会内容
医保政策应知应会内容一、城镇职工医保政策（一）职工医保住院报销费用如何计算患者住院实际报销费用=〔总费用-起付标准-乙类药品先自付10%-特殊检查、特殊治疗先自付20%-超限价项目费用-自费（药品、检查和材料）〕×政策报销比例。
（二）职工医保住院医疗费起付标准是多少？1.一级及以下医疗机构200元、二级医疗机构440元、三级医疗机构880元、一级社区卫生服务机构160元、二级社区卫生服务机构为400元。
2.一年内多次住院的，每增加1次其住院起付在上述标准基础上降10%；降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次，一级医院不得低于100元/次。
3.凡取得《特殊病种证》的参保人员，每年度按就诊医院最高级别，只付一次住院起付费。
（三）职工医保住院费用报销比例是多少？1.参保人员住院医疗费在起付标准以上至统筹基金支付限额以下的部分，在职职工在三级定点医疗机住院报销85%，二级定点医疗机构住院报销87%，一级定点医疗机构住院报销90%。
2. 参保人员住院医疗费在起付标准以上至统筹基金支付限额以下的部分，退休人员在各级定点医疗机构住院仍按95%的比例支付，其余费用自负。
（四）职工医疗保险报销支付方式及最高支付限额是什么？1.职工医疗保险报销支付方式分为统筹基金和大病补充医疗保险支付。
2. 统筹基金支付：指一年内报销费用在3.2万元以内的部分，由区医保中心统一支付。
统筹基金支付住院医疗费用和门诊特殊病种医疗费最高限额为 3.2万元/人〃年。
3. 大额补充医疗保险支付：指一年内报销费用在3.2万元以上53.2万元以下的部分，由商业保险支付。
大病补充医疗保险最高支付限额为50万元/人〃年，符合大额补充医疗保险报销范围的医疗费用按100%报销。
二、城乡居民医保政策（一）城乡居民医保住院报销费用如何计算？患者住院实际报销费用=〔总费用-起付标准-乙类药品先自付10%-特殊检查、特殊治疗先自付20%-超限价项目费用-自费（药品、检查和材料）〕×政策报销比例。
医保政策解读与实施细则
门诊部挂号处窗口可免费索取当年“医保政策小册子” 学生医保咨询电话：39366490 / 39366552
缴费是工商银行，是新生入学时学校发的 工行卡；医保卡是光大银行。
参保才能缴费，缴费才能享受。
第四篇
待
遇
4.1
参保人待遇范围
住院
不用选点 医保报销
特殊门诊
选点 医保报销
普通门急诊 （学校报销）
门特项目 12种
指定慢 性病17种
形成了“既保大病，又保小病”的医疗保险制度
4.2 报销范围 “三个目录”
4.6
报销标准： 起付标准：一级120元(150) 共付标准如下：
定点医疗机构 等级 一级 二级 三级
住院待遇
三级480元(600)
连续两年或以上参保
二级240元(300)
首次参保或重新参保
基金
85% 75% 65%
个人
15% 25% 35%
基金
90% 80% 70%
个人
10% 20% 30%
备注： 新生：因政策是参保次月缴费，新生9月入学才参保，当年10月扣费。 无论任何原因学校代缴医保费失败的：请尽快到学校财务处报告姓名、 学号和帐号。 中途缴费次月享受。
2.6
代收代缴失败解决办法
借方帐户余额不足：请当年9-11月保证缴学费工行卡余额 有121元。 代理人姓名不符：帐户不是学生本人。请更新卡后报告学 校财务。 该卡号不存在：缴学费的工行卡已取消，换新卡后报告学 校财务。
历
年 参保 缴费 政府 补贴 80 100 待遇 门诊 报销 比例 70% 90%
年
政
策
医疗行业医疗保险手册
医疗行业医疗保险手册第一章：医疗保险概述 (2)1.1 医疗保险的定义 (2)1.2 医疗保险的分类 (2)第二章：医疗保险政策法规 (3)2.1 国家医疗保险政策 (3)2.2 地方医疗保险政策 (4)2.3 医疗保险法律法规 (4)第三章：医疗保险参保程序 (4)3.1 参保条件 (4)3.2 参保流程 (5)3.3 参保注意事项 (5)第四章：医疗保险待遇 (5)4.1 医疗保险待遇范围 (6)4.2 医疗保险报销比例 (6)4.3 医疗保险报销流程 (6)第五章：医疗保险基金管理 (7)5.1 医疗保险基金来源 (7)5.2 医疗保险基金使用 (7)5.3 医疗保险基金监管 (8)第六章：医疗保险定点医疗机构 (8)6.1 定点医疗机构的选定 (8)6.1.1 选定原则 (8)6.1.2 选定流程 (8)6.2 定点医疗机构的管理 (9)6.2.1 管理制度 (9)6.2.2 监督检查 (9)6.3 定点医疗机构的评估 (9)6.3.1 评估指标 (9)6.3.2 评估方法 (10)第七章：医疗保险药品目录 (10)7.1 药品目录的分类 (10)7.2 药品目录的制定 (10)7.3 药品目录的更新 (11)第八章：医疗保险结算管理 (11)8.1 结算方式 (11)8.2 结算流程 (12)8.3 结算监督 (12)第九章：医疗保险违规处理 (12)9.1 违规行为的界定 (13)9.2 违规行为的处理 (13)9.3 违规行为的预防 (13)第十章：医疗保险纠纷处理 (14)10.1 纠纷处理程序 (14)10.2 纠纷调解方法 (14)10.3 纠纷处理结果 (14)第十一章：医疗保险信息化建设 (15)11.1 信息化建设目标 (15)11.2 信息化建设内容 (15)11.3 信息化建设管理 (16)第十二章：医疗保险未来发展趋势 (16)12.1 医疗保险政策调整 (16)12.2 医疗保险市场发展 (16)12.3 医疗保险行业创新 (17)第一章：医疗保险概述1.1 医疗保险的定义医疗保险，作为一种社会保障制度，主要承担个人因疾病或意外伤害所需支付的全部或部分医疗费用。
医保政策知识详解：参保、缴费、报销及监管规则
医保政策知识详解：参保、缴费、报销及监管规则医保相关政策知识详解医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，关系到广大市民的健康权益和生活质量。
本文将深入解析医保相关政策知识，从参保对象及条件、缴费标准及享受待遇、医保目录及报销比例、异地就医及结算政策、慢性病门诊报销及特殊人群照顾、参保人死亡后的医保余额处理、医保基金监管及违规处罚等方面，帮助读者全面了解医保政策。
1.参保对象及条件医保的参保对象包括城镇职工、城乡居民、新农合等。
不同对象的参保条件也有所不同。
例如，城镇职工参保需要满足一定的缴费年限和年龄要求；城乡居民和新农合参保则不受年龄和职业限制，均可自愿参加。
2.缴费标准及享受待遇医保缴费标准因地区和政策不同而异。
一般来说，城镇职工的缴费标准较高，城乡居民和新农合的缴费标准相对较低。
医保缴费后，参保人可以享受相应的医疗保险待遇，包括门诊、住院、慢性病等方面的报销。
3.医保目录及报销比例医保目录包括基本医保、大病保险、医疗救助等。
不同目录下的报销比例也有所不同。
基本医保的报销比例较高，大病保险和医疗救助的报销比例相对较低。
具体的报销比例和目录范围需要以当地政策为准。
4.异地就医及结算政策随着人口流动的增加，异地就医的需求也越来越大。
医保政策规定，参保人可以申请异地就医备案，备案成功后可以在异地医院直接结算医疗费用。
具体的备案流程和待遇标准需要以当地政策为准。
5.慢性病门诊报销及特殊人群照顾慢性病门诊报销政策主要是针对患有慢性病需要长期门诊治疗的参保人。
政策对报销范围和标准有所限制，但可以减轻患者的经济负担。
特殊人群包括老年人、残疾人、儿童等，他们可以享受相应的医保照顾政策，具体政策因地区和人群不同而异。
6.参保人死亡后的医保余额处理参保人死亡后，其医保个人账户余额可以由家属或继承人申请办理提取手续。
具体办理流程和要求需要以当地政策为准，一般需要提供相关证明文件和手续。
7.医保基金监管及违规处罚医保基金是广大参保人的“保命钱”，必须严格监管。
各类医疗保险相关政策医保办
◇目前，九江市所有县区及黄梅县医保均 已开通职工、居民基本医疗保险
◇九江市所有县区及宿松、鄱阳新农合以 全部开通
超限价材料
• 血管内支架（冠脉、腔内覆膜、外围血管支架系 统）15000元（因病情需要可申请增加第二个）
• 大动脉支架（主动脉支架、大动脉覆膜支架系统） 20000元（因病情需要可增加第二个）
各类医疗保险 相关政策
医保办
一、城镇职工基本医疗保险 二、城镇居民基本医疗保险 三、新型农村合作医疗 四、医院医保管理文件 五、定岗医师管理规定 六、常见问题
一、城镇职工基本医疗保险
基本医疗保岗、改制
城镇居民
新农合
住院支付标准
区分 首次住院起付 二次住院起付 三次住院起付 四次住院起付 五次住院起付
新农合如何享受“先看病，后付费”
我院已开展新农合“先看病、后付费”诊疗服 务，凡参加九江市各县、区新型农村合作医疗 的农民均可享受。 请患者在入院时，将身份证、户口本、农医证、 转诊单等相关证件、材料交至住院收费处。 经审核合格后签订“先看病，后付费”诊疗服 务协议。
签订协议的新农合患者（城乡居民），住院 费用在5000元以内的无须缴纳住院押金。
在一个自然年度内累计最高支付限额分别 为6万元和19万元。 • 在九江市内定点医疗机构住院医疗的大病 保险统筹金按90%支付。
二、城镇居民基本医疗保险
住院起付标准：一级医疗机构100元、 二级医疗机构400元、三级医疗机构 600元（第二次起三级医院每次均为 600元） 住院支付比例：基本医疗保险住院 统筹支付比例为一级医疗机构90%、 二级医疗机构80%、三级医疗机构 60%；大病保险支付比例为一级医 疗机构90%、二级医疗机构85%、 三级医疗机构80%。
看病报销规定与医保待遇权益详解
看病报销规定与医保待遇权益详解近年来，我国医疗保障体系不断完善，看病报销规定和医保待遇权益也逐渐得到了广大民众的关注。
本文将详细解析看病报销规定和医保待遇权益，帮助读者更好地了解相关政策。
一、看病报销规定看病报销规定是指患者在就医过程中，根据医保政策规定，将医疗费用报销给个人或医疗机构的一系列规定。
根据我国现行的医保制度，报销规定主要包括以下几个方面：1. 报销范围医保报销范围是指在医保政策规定的疾病范围内，患者的医疗费用可以得到报销。
一般来说，医保报销范围包括基本医疗保险、大病保险、工伤保险、生育保险等。
不同的保险类型对应不同的报销范围，患者需要根据自身情况选择适合的医保类型。
2. 报销比例医保报销比例是指患者在医疗费用中，可以通过医保报销得到的比例。
一般来说，医保报销比例根据医保政策规定，不同的医疗项目和药品有不同的报销比例。
例如，基本医疗保险对常见病、慢性病等的报销比例一般为60%至90%，而大病保险对特定疾病的报销比例则较高。
3. 报销限额医保报销限额是指患者在一定时间内，可以通过医保报销得到的费用上限。
一般来说，医保报销限额根据医保政策规定，不同的保险类型和疾病有不同的限额。
例如，基本医疗保险对于常见病、慢性病等的报销限额一般为一定金额，而大病保险对特定疾病的报销限额则较高。
二、医保待遇权益医保待遇权益是指患者在享受医保政策报销的同时，还可以得到其他相关权益的保障。
根据我国现行的医保制度，医保待遇权益主要包括以下几个方面：1. 门诊待遇医保门诊待遇是指患者在门诊就医过程中，可以享受的医保政策待遇。
一般来说，医保门诊待遇包括门诊挂号费、门诊诊查费、门诊检查费、门诊治疗费等的报销。
患者可以根据医保政策规定，凭医保卡在指定医疗机构就诊，并按照规定程序办理报销手续。
2. 住院待遇医保住院待遇是指患者在住院就医过程中，可以享受的医保政策待遇。
一般来说，医保住院待遇包括住院费、手术费、药品费、检查费、治疗费等的报销。
医院医保知识
医院医保知识随着社会的进步和人们生活水平的提高，医疗保险扮演着越来越重要的角色。
医疗保险不仅能够保障人们在健康问题上的经济安全，还能促进社会的稳定和发展。
在医院就医时，了解医保知识对于患者来说是非常重要的。
本文将介绍一些关于医院医保知识的重要内容。
一、医疗保险的基本概念医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用的支付和报销。
医疗保险分为城镇职工医疗保险、居民医疗保险和新农合三种类型。
根据社会保险法规定，医疗保险是由社会统筹和个人账户相结合的方式来实现的。
二、医保相关政策1. 参保条件不同地区的医保政策可能有所不同，但一般来说，可以参保的人群包括在职人员、退休人员、失业人员、学生等等。
具体的参保条件可根据各地的规定进行查询。
2. 就医报销在住院或门诊就医时，患者需要主动向医保机构申请报销。
报销比例和金额根据疾病类型、医疗服务项目和医院等级等因素而定。
报销时需要提供医保卡、医院发票和相应的费用明细等资料。
3. 门诊特殊病报销一些门诊特殊病，如高血压、糖尿病等，按照政策规定可以享受一定的报销政策。
患者需提供相应的相关医疗证明材料，并按规定办理报销手续。
三、医保常见问题解答1. 医保卡的办理和使用持有医保卡是就医报销的前提，但不同地区的医保卡发放和使用规定有所不同，有些地方需要线下办理，有些地方可以线上办理。
使用时要注意妥善保管，避免丢失。
2. 医保报销范围医保报销范围根据政策规定而有所不同。
一般来说，一些常见疾病的诊疗费用和药品费用可以报销，但个别高档药品或治疗项目可能不在报销范围内。
患者在就医前最好了解自己所患疾病的报销情况。
3. 异地就医报销当患者在非常住所地就医时，需要在回到户籍所在地后办理报销手续。
具体的办理程序和材料要求可以向当地医保机构咨询。
四、医保欺诈行为的风险和防范医保欺诈是指以非法手段获取医疗保险费用或获得不应得的医疗保险报销款项。
患者要注意避免参与医保欺诈行为，同时要提高对医保欺诈行为的辨识能力，避免自己成为受害者。
医疗保险政策解读
医疗卫生服务提供
医疗保险政策通常会与医 疗卫生服务提供相关，例 如指定医疗服务提供机构 、药品目录等。
医疗卫生筹资
医疗保险政策通常会涉及 医疗卫生筹资，包括资金 来源和使用方式等。
医疗卫生监管
医疗保险政策需要与医疗 卫生监管相协调，确保医 疗保险的有效运行。
医疗保险政策与社会保险制度的关系
社会保险制度框架
特点
不同的医疗保险政策在保障范围、保费和报销比例等方面存在差异。例如，社 会医疗保险通常覆盖面更广，保费更低，而商业医疗保险则可能提供更全面的 保障，但保费更高。
医疗保险政策的发展趋势
• 发展趋势：随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，医疗保 险政策的发展趋势是覆盖面更广、保障更全面、报销比例更高 。同时，医疗保险政策的制定也更加注重公平性和可持续性。
报销流程
参保人通常需要先到指定的医疗机构或药店进行就医或购药，然后凭医疗发票或其他相关证明材料进行报销。报 销流程可能包括审核、审批、支付等环节。
医疗保险政策的监管和管理
监管机构
医疗保险政策通常由政府或政府授权的机构进行监管和管理，包括政策的制定、实施和监督等方面。
管理措施
监管机构可能会采取一系列管理措施，包括对医疗机构、药店和参保人的管理和监督，以确保政策的 顺利实施和保障参保人的权益。
案例四：某省异地就医直接结算的探索与实践
背景介绍
某省异地就医面临的挑战和问题，以及探索和实践的必要性和紧迫性。
探索措施
详细阐述某省在异地就医直接结算方面进行的探索和实践，包括政策协调、信息共享、服 务网络建设等进行深入分析和评估，包括结算便捷性 提高、服务满意度提升、医疗负担减轻等方面。
06
结论与展望
大连城镇居民基本医疗保险保险流程
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1.1 大连城镇居民基本医疗保险是根据国家有关法律、法规和规定，面向大连市城镇居民的一项基本社会保险制度。
医保信息管理规定
医保信息管理规定1. 简介医保信息管理是指对医保相关数据进行收集、存储、处理和使用的一系列管理措施。
医保信息的管理对于保障医疗保险制度的顺利运行和提高服务质量具有重要意义。
本文档旨在规范医保信息管理的相关规定，确保信息管理的合法性、安全性和高效性。
2. 数据收集2.1 医保信息的收集应遵循合法、公正、透明的原则。
相关机构和个人在收集医保信息时，应明确告知被收集者，并取得其明确同意。
2.2 收集的医保信息应具有准确性和完整性，不得收集不必要的个人敏感信息。
2.3 医保信息的收集应采用安全可靠的技术手段，确保信息不被非法获取和篡改。
3. 数据存储3.1 医保信息的存储应采用安全可靠的技术手段，确保信息不被盗窃、丢失或损坏。
3.2 存储的医保信息应进行分类和归档，便于管理和查询。
同时，应制定相应的权限管理制度，确保信息的访问仅限于授权人员。
4. 数据处理4.1 医保信息的处理应遵循合法、正当、必要的原则。
在数据处理过程中，应严格控制和限制数据的使用范围，不得超出合理和必要的范围。
4.2 医保信息的处理应采用安全可靠的技术手段，避免数据泄露和非法访问。
4.3 数据处理过程中的数据分析和挖掘应基于匿名和聚合的原则，避免对个人隐私的泄露。
5. 数据使用5.1 医保信息的使用应遵循合法、正当、必要的原则。
在数据使用过程中，应严格控制和限制数据的使用范围，不得超出合理和必要的范围。
5.2 医保信息的使用应用于医保管理、医疗服务评估等合法用途，不得用于其他非法用途。
5.3 在进行数据使用时，应对数据进行有效的安全保护措施，防止数据泄露和滥用。
6. 数据共享6.1 医保信息的共享应遵循合法、正当、必要的原则。
在数据共享过程中，应明确共享的目的和范围，并取得被共享方的明确同意。
6.2 医保信息的共享应采用安全可靠的技术手段，确保数据在共享过程中不被非法获取和篡改。
6.3 数据共享过程中应制定相应的安全保护措施，保护被共享方的利益和隐私。
医疗保险与费用报销管理制度
医疗保险与费用报销管理制度第一章总则第一条目的和依据1.1 本制度的目的是规范医院医疗保险与费用报销管理，提高工作效率，确保医务人员与患者的利益。
1.2 本制度依据国家相关法律法规以及医院内部管理制度订立。
第二条适用范围2.1 本制度适用于医院内全部医务人员以及与其相关的医疗保险和费用报销工作。
2.2 医务人员包含医生、护士、技术人员等。
2.3 医疗保险和费用报销工作包含但不限于医疗保险的申报、理赔、费用报销的申请和审核等环节。
第二章医疗保险管理第三条医疗保险种类3.1 医院对医务人员供应的医疗保险种类包含但不限于基本医疗保险、大病医疗保险、增补医疗保险等。
3.2 医务人员可依据需求选择其中的一种或多种医疗保险。
第四条医疗保险申报4.1 医务人员应在入职时供应个人医疗保险相关资料，并进行医疗保险申报。
4.2 医务人员在医保政策有更改时应及时进行调整和申报。
第五条医疗保险理赔5.1 医务人员可以申请医疗保险理赔，需填写相关申请表格并供应相关证明料子。
5.2 医疗保险理赔申请需经过专业人员审核，并依照规定的时间和流程进行处理。
第六条医疗保险报销6.1 医务人员可在规定的时间内申请医疗费用报销，需填写相关报销申请表格并供应相关发票和费用明细。
6.2 医疗费用报销申请需经过专业人员审核，并依照规定的时间和流程进行处理。
第三章费用报销管理第七条费用报销申请7.1 医务人员可在规定的时间内申请费用报销，需填写相关申请表格并供应相关发票和费用明细。
7.2 费用报销申请表格应包含以下内容：申请人姓名、医疗机构、费用明细、发票抬头等。
7.3 申请人应认真说明费用的事由、金额以及与医院业务相关的情况。
第八条费用报销审核8.1 费用报销申请需经过专业人员审核，并依照规定的时间和流程进行处理。
8.2 审核人员应核对申请人供应的发票和费用明细，并与实际业务情况进行核对。
8.3 如有疑问或不符合规定的情况，审核人员有权要求申请人供应进一步的证明料子，并进行核实。
医保报销门诊起付标准
医保报销门诊起付标准医保报销门诊起付标准是指在医保政策下，患者需要自行承担一定费用后，才能享受医保的报销待遇。
门诊起付标准的设定对于患者来说是非常重要的，它直接关系到患者的实际医疗费用负担。
因此，了解医保报销门诊起付标准对于患者来说是十分必要的。
根据国家相关政策规定，目前我国医保报销门诊起付标准为每人每年600元。
也就是说，在一年内，患者需要先自行承担600元的医疗费用后，才能享受医保的报销待遇。
这个标准是根据国家的医保政策和医疗费用情况而设定的，旨在平衡医保基金的收支，保障医保基金的可持续发展，同时也考虑到了患者的实际经济承受能力。
对于患者来说，了解医保报销门诊起付标准的相关政策非常重要。
首先，患者需要及时了解自己所在地区的医保政策，明确门诊起付标准的具体金额。
其次，患者需要合理规划自己的医疗费用支出，尽量避免因为医保报销门诊起付标准而造成不必要的经济负担。
最后，患者需要在就医时主动向医院或诊所提供医保信息，确保自己能够享受到医保的报销待遇。
除了患者之外，医院和诊所也需要了解医保报销门诊起付标准的相关政策。
他们需要在收费和报销过程中严格遵守国家的相关规定，确保患者的合法权益得到保障。
同时，医院和诊所也需要加强内部管理，规范收费流程，避免因为管理不善而给患者带来不必要的困扰。
总的来说，医保报销门诊起付标准是医保政策中的重要内容，对于患者、医院和诊所来说都具有重要意义。
患者需要了解相关政策，合理规划医疗费用支出；医院和诊所需要严格遵守规定，保障患者的合法权益。
只有通过共同的努力，才能够更好地实现医保政策的目标，让更多的人受益于医保政策，享受到优质的医疗服务。
希望各方能够共同努力，为医保政策的顺利实施贡献自己的力量。
医保资金管理条例
医保资金管理条例一、总则1.1 为加强医保资金管理，确保医保资金安全、合理、有效使用，根据国家有关法律法规，制定本条例。
1.2 本条例适用于我国境内各级医疗保障部门、医疗机构、参保人员及其他相关主体。
二、医保资金筹集与管理2.1 医保资金筹集（1）医保资金来源包括：政府财政补助、参保人员缴费、社会捐赠等。
（2）各级医疗保障部门应建立健全医保资金筹集制度，确保医保资金按时足额到位。
2.2 医保资金管理（1）医保资金实行专户管理，专款专用。
（2）各级医疗保障部门应建立健全医保资金预决算制度，合理编制预算，加强执行监控。
三、医保资金使用3.1 医保资金使用范围（1）参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用。
（2）参保人员按规定享受的生育保险待遇。
（3）国家规定的其他费用。
3.2 医保资金支付方式（1）按项目付费。
（2）按病种付费。
（3）按人头付费。
（4）总额控制付费。
四、定点医疗机构管理4.1 定点医疗机构应具备以下条件：（1）具有合法有效的医疗机构执业许可证。
（2）具备与医保业务相适应的医疗服务能力。
（3）遵守国家有关医疗质量和医疗安全的规定。
4.2 定点医疗机构应与医疗保障部门签订服务协议，明确双方的权利和义务。
五、参保人员权益保障5.1 参保人员享有以下权益：（1）按照国家规定享受基本医疗保险待遇。
（2）有权查询个人医保信息。
（3）对医疗保障部门及其工作人员的违法违纪行为进行举报。
5.2 参保人员应履行以下义务：（1）按时足额缴纳医保费用。
（2）遵守定点医疗机构的诊疗规定。
（3）不得冒用他人医保卡。
六、监督管理6.1 各级医疗保障部门应建立健全医保资金监督制度，加强对医保资金筹集、管理、使用的监督检查。
6.2 对违反本条例规定的，依法予以查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
七、法律责任7.1 医疗保障部门及其工作人员有下列行为之一的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（1）未按时足额筹集、管理医保资金的。
医保管理及考核办法
医保管理及考核办法目录1. 引言2. 定义与术语3. 医保管理组织结构4. 医保管理职责5. 医保管理流程6. 医保考核指标与标准7. 医保考核程序8. 医保考核结果的应用9. 附件1. 引言为了加强医保管理，提高医保服务质量，确保医保基金的安全和有效使用，制定本医保管理及考核办法。
本办法适用于我国各级医保管理部门、医疗机构及医保服务相关人员。
2. 定义与术语2.1 医保管理：指对医保基金、医保服务、医保政策等方面进行组织、协调、监督和控制的活动。
2.2 医保服务：指为参保人员提供的医疗服务、药品、医疗设施等服务。
2.3 医保基金：指用于支付医保待遇的资金。
2.4 医保管理部门：指负责医保管理工作的政府部门。
2.5 医疗机构：指提供医疗服务的医院、卫生院、社区卫生服务中心等。
3. 医保管理组织结构3.1 医保管理部门负责制定医保政策、规划、标准和考核办法，对医疗机构进行监督和管理。
3.2 医疗机构负责提供医保服务，执行医保政策，并接受医保管理部门的监督和管理。
4. 医保管理职责4.1 医保管理部门职责：4.1.1 制定医保政策、规划、标准和考核办法；4.1.2 对医疗机构进行监督和管理；4.1.3 组织医保考核工作；4.1.4 处理医保违规行为。
4.2 医疗机构职责：4.2.1 提供医保服务；4.2.2 执行医保政策；4.2.3 配合医保管理部门进行医保考核；4.2.4 保障医保基金的安全和有效使用。
5. 医保管理流程5.1 医保服务提供：5.1.1 参保人员凭医保卡在医疗机构享受医保服务；5.1.2 医疗机构核实参保人员身份，提供医保服务；5.1.3 医疗机构向医保管理部门申请医保基金支付。
5.2 医保基金支付：5.2.1 医保管理部门审核医疗机构提交的医保基金支付申请；5.2.2 医保管理部门向医疗机构支付医保基金。
6. 医保考核指标与标准6.1 医保服务质量：包括医疗服务的及时性、准确性、安全性等。
医保定点医疗机构管治规章制度
八、违规处理与责任追究
8.1医疗机构应明确违规行为的处理程序和责任追究机制，确保医保政策的有效执行。
8.2医疗机构应对发现的违规行为进行严肃处理，涉及违法犯罪的，依法移交有关部门处理。
8.3医疗机构应建立健全责任追究制度，对因管理不善导致的医保基金损失，依法追究相关责任人的责任。
12.2医疗机构应建立健全风险管理体系，识别、评估和预防医保基金使用过程中的各类风险。
12.3医疗机构应加强应急演练，提高应对突发事件的能力，确保医保基金的安全和合规使用。
十三、监督检查与评估
13.1医疗机构应主动接受医保部门、卫生健康部门等相关部门的监督检查。
13.2医疗机构应建立健全内部评估制度，定期对医保定点医疗机构管治规章制度执行情况进行评估。
四、医务人员管理与培训
4.1医疗机构应加强对医务人员的职业道德教育，树立良好的医德医风。
4.2医疗机构应建立健全医务人员培训制度，提高医务人员的业务能力和服务水平。
4.3医疗机构应加强医务人员的管理，严格执行医务人员执业资格、职称晋升等方面的规定。
4.4医疗机构应建立健全医务人员考核制度，将考核结果作为医务人员薪酬、晋升等方面的重要依据。
5.2医疗机构应建立健全医保患者投诉举报制度，及时处理医保患者的投诉和举报，保障患者合法权益。
5.3医疗机构应加强对医保患者的隐私保护，严格执行相关保密规定，确保患者个人信息安全。
5.4医疗机构应为医保患者提供便捷的就医流程，简化报销手续，提高患者就医体验。
六、内部监督与考核
6.1医疗机构应建立健全内部监督机制，对医保基金使用、医疗服务质量、医疗服务价格等进行定期检查。
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住院处需掌握的医保政策及部分工作操作流程：
一、我院住院报销政策
（一）职工住院起付线及报销比例
1、起付线400元，在职职工报销比例85%，10000元以上超额部
分报销比例90%，退休人员在上述基础上提高5%。
（二）城乡居民住院费用报销待遇
1、起付线500元，一档缴费140元按58%支付，二档缴费300
元按70%支付，未成年居民、特殊群体（低保、五保户等）缴费140元按70%支付。
2、最高支付限额：一档缴费的为14万元；二档缴费的为17万
元。
（三）职工、居民恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。
（四）烟台市六区外行政区域内的职工、居民报销政策
烟台市行政区域内（龙口、莱阳、栖霞、招远、莱州、长岛、蓬莱、海阳）的职工、二档缴费（300元）的参保居民，在我院住院就医，不用办理转诊手续的，直接住院，出院后一站式结算报销，个人不再先行自负10%。
注：其他一档缴费140元的居民需在当地二级以上医院办理转诊、急诊、异地安置相关手续，参保地医保部门联网备案后可在我院住院报销，不用先行自付10%；否则个人先行自负10%。
（四）省内异地就医结算平台办理住院的规定
1、山东省内烟台市外（如威海、泰安、荷泽、青岛等）的职工
及二档缴费的居民患者在我院住院可经省内异地结算平台
报销，需提前在原参保地医保部门办理备案登记手续（包括转诊、急症、异地安置三种情况），先与我院异地结算平台联网，出院可直接报销，报销比例按患者参保地医保政策执行。
2、一档缴费的居民回原参保地按政策规定报销，不能按省内异
地结算平台政策报销。
二、窗口解答，需掌握以下几方面：
1、患者查询医疗保险缴费的问题，应让患者到参保地医保部
门查询，我院无缴费查询系统。
2、患者未出院，询问报销多少钱，自费多少钱，需在医保网
办理结算后才能看到准确金额，不出院、不结算查不到。
如有患者家属或科室询问，请告知不结算无法查到准确数额，目前只能按住院费用大体比例金额准备结算金：职工40%左右，居民60%左右。
3、低保、五保户居民保险报销完后需二次报销的请告知患者
持医保结算单到参保地民政局办理。
4、三老优抚、新院征地的患者二次报销应告知患者或家属每
周三、周四到门诊收款处2号窗口办理。
5、周六下午、周日因病历复印19号窗口（归医务处管理）无
人值班，患者在住院处窗口打听复印病历相关事宜，不要告知患者到医保处16号窗口，让患者来回跑腿，易引发投诉。
6、门诊大、慢病报销咨询、办理大/慢病、转诊、异地安置盖
章等均在17、18号窗口，不要让患者到16号窗口，以免患者到处找不对窗口，易引起患者不满。
7、结算时患者单纯询问花多少钱、报销多少钱、自费多少钱、
报销比例等可从结算单上看出来的可直接告知患者，不要
让患者来回跑。
如果患者询问具体报销项目，可到医保处
查询。
8、居民大额补偿相关政策可让患者咨询人寿保险公司
（4318898）。
9、登记时发现患者姓名内、外网不符，如同音不同字、错字
等情况，如果是医保网错了，嘱患者持身份证或户口簿到
参保地医保部门更改后回住院处重新登记；如果是内网错
了与身份证不符，同音不同字出院时直接改发票盖章，错
字需到医务处开证明后改发票盖章，证明与发票、结算单
附在一起。
三、一站式登记、结算业务：
1、※住院第二天以后办理医保补登记的，一定注意在医保网
更改实际入院日期，而不能默认电脑上的当天补登记日期。
（此次省、市审计出现错误频率最高的事件，导致医保上
传住院天数比实际住院天数少，造成床位费、护理费、住
院诊查费数量与实际上传费用不符）
2、患者入院后，已进行了一站式医保登记上传，注销住院号
的同时应将医保登记撤销；未下医嘱、未发生费用转科的
病例，如科室打电话告知住院处，更改内网科室的同时应
在医保网及时将原住科室更改为现住科室。
3、部分福山铜矿、烟台铁厂的市直患者身份证号登记不好用
的，可用绿色医保卡登记。
（部分患者使用的是15位身份
证号，应注意试着登一下）
4、一站式登记时发现有登记错误提示时，一定到地纬网查看
登记不成功的原因，如为“不予确认”或是“减员职工”
的情况可先注销医保登记，病人性质暂为“其他”，待医保补登记成功后再更改病人性质。
5、出院患者延期结算的，注意准确录入出院日期，不能默认
办理结算时电脑上的当天日期。
（导致上传住院天数与实际住院天数不符）
6、结算时如果知道患者死亡的（如家属结帐时出具死亡证明
的），出院方式应选择“死亡”，而不是“治愈”。
7、职工生育一站式结算时，一定按小票上信息（如胎次、婴
儿个数等）准确录入，区医保部门反馈信息经常有胎次或婴儿个数与小票上不符的情况，需隔月撤销重新结算，造成产妇生育津贴发放滞后，易引发产妇不满。
8、结算时显示暂缓原因为单位欠费等情况可直接告知患者保
险缴费后再来结算。
9、暂缓结算显示原因为“稽查为否”的情况，无需撤销医保
结算，否则将影响患者其他医院住院结算及年底缴费等。
10、务必核对医保结算单总数与发票总金额相符，发现不符的
情况马上通知医保处核查费用。
11、如发现医保结算单上出现负数，请及时与医保处联系。
（大
部分因医保处调整限制药品后科室又有退药等情况会出现负数）
12、山东省内异地患者结算后，发票原件可给患者，医院不用
留存。
2016年8月1日。