城镇职工基本医疗保险个人账户运行方式的文献综述
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财经管理
现代商贸工业2019年第21期104㊀㊀
作者简介:许靖敏(1994-),女,山东威海人,清华大学医院管理研究院硕士研究生,研究方向:医保个人账户;薛镭(1960-)
,男,天津人,博士,副教授,研究方向:战略管理与创新㊁医疗健康机构管理㊁管理信息系统,统计学,独立董事等(通
讯作者)
.城镇职工基本医疗保险个人账户运行
方式的文献综述
许靖敏㊀薛㊀镭
(清华大学医院管理研究院,广东深圳518055
)摘㊀要:在整体医疗费用过快增长的背景下,结合国外经验,我国从1993年开始探索建立城镇职工基本医疗
保险个人账户.通过二十多年的发展,各地区在中央相关文件的指导下,结合实际情况,均对个人账户的运行做出了具体的规定,地区间在个人账户的使用上存在一定的差异.随着内外部情况的变化,个人账户在发挥作用的同时也带来了一定的问题.学术界对于个人账户的保留与否也存在着争议,不同学者从数据分析㊁建立模型㊁理论探讨等方式入手进行了大量的研究.这些研究也为日后个人账户的改革提供了理论基础和方法借鉴.
关键词:城镇职工基本医疗保险;个人账户;文献综述
中图分类号:F 23㊀㊀㊀㊀㊀文献标识码:A㊀㊀㊀㊀㊀㊀d o i :10.19311/j .c n k i .1672G3198.2019.21.053㊀㊀城镇职工基本医疗保险个人账户能够满足参保人
员的基本门诊医疗需求,减轻住院个人自付费用负担,具有强制自我保障和资金积累功能.但是由于各省相关政策差异大㊁支付范围较小等原因,造成费用控制㊁资金积累和个人约束等效果不明显的问题,资金滥用
现象时常发生.在党的十八届五中全会中颁布的« 健
康中国2030
规划纲要»中明确指出要改进职工医保个人账户.个人账户制度的科学合理设计和稳健运行,不仅关系到参保人的利益,同时对保证社会和谐稳定有重要的意义.目前,学界关于个人账户的保留与否及如何管理使用存在诸多争论,尚无统一观点和经过论证的可行方案.因此,如何对个人账户进行改革是一个具有较强实际意义的问题.
1㊀城镇职工基本医疗保险个人账户的发展
1.1㊀城镇职工基本医疗保险个人账户的建立与运行
在借鉴德国社会医疗保险模式和新加坡储蓄账户模式的基础上,我国于1993年颁布«
关于职工医疗制度改革的试点意见»,建立了统筹基金和个人账户相结
合的城镇职工基本医疗保险制度(以下简称 职工医
保 ).个人账户建立的初衷是为了激活医疗服务市场机制,使供方之间进行市场竞争㊁供需双方进行博弈,从而达到医疗服务市场的供需平衡㊁控制医疗服务费用的过快增长.
我国职工医保个人账户的资金来源主要由参保人
个人缴费(一般为工资收入的2%)㊁参保人单位缴费的
部分划拨(一般为30%左右,
同时考虑年龄因素)以及补充性医保费构成.个人账户的资金可用于医疗支出,在起付线以下的支付范围内,可以自由选择医疗服务,资金结余可结转留在以后使用.按照«国务院关于
建立城镇职工基本医疗保险制度的决定»,结合各地区
不同的经济发展水平和实际情况,各省在账户的统筹运行和使用范围上也存在一定的差异.整理北京㊁江苏㊁四川㊁贵州四省个人账户设置情况对比如表1所示,个人账户主要支付模式比较如表1所示.
表1㊀代表性省份职工医保个人账户设置情况对比
省份
运行机制
使用范围
北京个人缴费及企业缴费中按一定比例划入的部分,构成个人账户,社会保险基金管理中心按月拨付.
可用于支付门㊁急诊医疗费用;到定点药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准金以下的医疗费用以及起付标准金以上最高支付限额以下按比例应由个人负担
的医疗费用.
江苏由参保单位和个人按上年度职工工资总额的
11%共同缴纳,
分别为9%和2%,个人医疗账户按规定由医保中心年初一次性划入.
个人账户分设一级账户和二级账户.一级账户用于支付医疗费用,上年有结余的可
冲抵医保目录部分药品个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分.二级账户为上年度个人账户累计超过3000元以上部分,
可冲抵起付段㊁起付线以上的个人支付㊁参加规定的医疗补充保险的个人支付以及为家人缴纳保费㊁参加健康维护套餐等.
四川职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户,单位缴纳的一般按统筹地区所有用人单位
缴费总额的30%左右划入个人账户.
可用于支付职工本人及其配偶㊁夫妻双方父母㊁子女在统筹地区内等需个人负担的医疗服务费用;在省内定点零售药店购买与疾病治疗和医疗康复相关的药品㊁医疗器械㊁医用耗材㊁辅助器具等费用以及在统筹地区内支付由政府开展的医疗保障相关的社会保险个人需要缴纳的费用等.
贵州
在职职工个人缴费全部划入个人账户,原则上从单位缴费总额中划入在职职工个人账户部分,实行按比例划账的办法,可按年龄段每10年一档确定划账比例,年龄越大,比例相对越高.
可用于支付自费医药费用㊁健康体检费用;目录外的国药准字号药品㊁健字号保健品㊁消字号消毒制剂和中药饮片以及家用的医疗器械费用;项目外的预防接种疫苗费用;大额医疗救助个人缴费费用;购买本人商业健康保险产品费用;长期照护保险费用;直系亲属基本医疗保险缴费费用.
㊀㊀资料来源:
各省人力资源和社会保障厅官方网站等
现代商贸工业
2019年第21期
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㊀表2㊀个人账户主要支付模式比较
模式
资金支付范围个人账户统筹账户主要特征代表城市
板块式
支付个人在门
诊㊁定点药店产生的医疗费用
支付个人住院和门诊特殊病种医疗费用
个人账户支付门
诊医疗费用或统筹基金支付时需要个人自付部分全国大多数城市通道式支付个人门诊和住院医疗费用
支付个人门诊
和住院医疗
费用
先由个人账户支付,再由个人自付一定比例,最后由统筹基金支付九江㊁镇江三金式
支付个人门诊医疗费用
支付个人住院费用
额医疗费用由个
人账户支付,不足部分由企业调剂金支付
青岛㊁烟台1.2㊀城镇职工基本医疗保险个人账户的作用
蒙海英认为个人账户具有资金支付㊁抑制资金支付和增强参保人员节约意识积累账户资金的作用.曹燕认为个人账户的主要功能有支付功能和积累功能.1.3㊀城镇职工基本医疗保险个人账户的发展问题
郭子涵认为由于筹资机制不健全㊁管理制度不科学以及信息系统不完善等原因,个人账户存在基金使用低效和管理不善的问题.余伟认为个人账户存在个人约束能力有限㊁资金积累能力不足㊁抗风险能力较差等问题.申曙光认为个人账户的本质是效率和公平的问题,个人账户存在筹资不公平的问题.
2㊀医保个人账户保留与否的讨论
2.1㊀保留论
张海洋认为个人账户有利于职工医疗保险的监管与运行,能够帮助人们合理的预期和安排医疗费用的支出,因此应保留个人账户并扩大个人账户使用范围.裴颖认为个人账户能够促进基本医疗保险的 共济
性 ,目前对于个人账户的争议源于没有完全考虑各种因素对于提高共济性和增强抵御健康风险能力的促进作用,因此支持保留个人账户,建立更完善的账户运行机制.范玉改认为取消个人账户可能引发参保人员突击使用账户资金,造成大量资金浪费,因此应保留个人账户,但可改变其个人所有的属性,将个人账户转变为门诊统筹.
持保留论的学者多从个人账户的作用角度出发,认为应该继续使用个人账户,并考虑扩大使用范围,完善运行机制,即使个人账户目前存在一定问题,也可以通过改变其属性等方法加以解决,而不是选择取消.2.2㊀取消论
王超群认为政策工具需要随制度环境的变化而变化,目前我国的重点应该是通过控制供方来控制医疗费用上涨,扩大医疗保险覆盖面,提升保障水平,注重医疗服务的公平性,而个人账户不具备这些调节功能,与新的制度环境发生冲突,应该被取消.田勇等人通过建立医疗保险精算模型,对不同个人账户改革方案进行量化评估,认为目前个人账户的运行弊大于利,改革最终还是要建立门诊统筹,取消个人账户.夏艳清分析全国医保个人账户抽样调查数据,认为应该取消个人账户,将职工医保㊁居民医保与新农合合并.
持取消论的学者多从个人账户导致缺乏公平性,
且未达到设立之初的目标等角度出发,认为应该立刻或逐步取消个人账户.2.3㊀国际经验借鉴
新加坡实行个人健康储蓄账户,是中央公积金账户的一部分.个人账户和医疗救助基金㊁传统统筹基金模式的健保双全计划负责支付个人就医产生的必要门诊和住院自付费用.新加坡的资金在不同账户中可以灵活调拨使用,这是我国目前缺少的.美国实行一种与高起付线大病保险相伴生的一种商业健康保险产品,大病保险的起付线高达1万美元甚至更高,但个人花费越高则报销比例越高,且个人自付费用封顶,在免赔额之下由个人账户和个人自付来支付医疗费用.
3㊀结论性评论
综上所述,个人账户在目前的运行中确实存在问
题,但我们不能因此忽略它的作用以及运行多年的社会积累.湖南㊁四川等地已经开放个人账户用于参保职工的家庭成员使用,江苏㊁贵州等地已经开放个人账户用于支付购买商业保险费用等,均取得了较好的效果.因此,与其通过各种方式取消个人账户,导致可能带来的社会风险和改革阻力,不如保留个人账户,并将其属性变为家庭账户,扩大其使用范围.
目前,随着社会经济的发展,带来观念上的转变,
医疗已经由原来的 重治疗 变为现在的 重预防
.西方所提倡的 M o v e m e n tA sM e d i c i n e
(运动即是药物) 的概念,体现了现代医学对 运动促进健康 观点的广
泛认同, 医体结合 的健康理念成为健康界的新趋势.
因此,可以将个人账户的使用范围扩大到体育健身等领域,通过预防保健来减少疾病的发生,从而在一定程度上达到控制整体医疗费用过快增长的作用.
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