护理安全警示教育PPT

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
何为护理不良事件
• 因护士责任心不强、不执行操作规程、 不执行核心制度，给病人未造成伤害、 造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或 未引发投诉纠纷的事件。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪人 发生了不同程度的不良反应，多次到 医院要求赔偿。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
提示：护士有职业护士证不假， 但是，当不知道药物的确切来源时，千 万不要随便为别人注射药物，出事就糟 糕了。
保护自己是最重要的。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护 士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡， 而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱 已核对过了，第二天，第三天是休息日，主 班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用 止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！ 好在患者并未出现切口出血的情况。
事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职 工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规 程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病 人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受， 呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急 检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。 家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病 人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救， 病人有可能免于死亡。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
事件4：一位甲状腺术后的病人， 感觉憋闷，医生吩咐护士带其去 走廊活动，次日清晨，病人窒息 死于床上。护士承分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。 2、未及时巡视病房。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 2、护理安全警示，心中长鸣。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
护理安全概念
• 护理安全是指患者在接受护理的过程中， 不发生法律和法定的规章制度允许范围 以外的心理、机体结构或功能上的损害、 障碍、缺陷或死亡。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
认识护理安全
• 护理安全是护理高质量的基础， 是优质护理服务的关键。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道堵头未拔，拔出后， 尿液顺利排出。
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一 日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。 一位年资高的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是 医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注 射。结果病人血压下降，再也没升上来。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
提示：在青霉素过敏试验结果阴性 的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏 性休克的可能。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格 买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了， 他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点 他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一 会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在 床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个 体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号” 安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是 “先锋霉素5号”。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
事件3： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发现还有 液体后给患者解释，并重新进行输液。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚 恐，如临深渊，如履薄冰。”
• ——著名内科专家、医学教育家张孝骞
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
安全是一种责任
• 1、安全是一种责任，作为一名护理工作 者，病人的安全就是我们自己的安全， 面对当今医疗纠纷频发的形势，我们就 是工作在风口浪尖上的人。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
教训：1.处理医嘱时要养成好习惯， 执行单双人核对后再签字。2.任何时候 不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱 → 护 士打印输液核对卡 →治疗班护士查对姓 名、药物，配制药液 → 责任护士再次查 对姓名、床号，进行输液操作，在巡视 卡上签名，注明时间 → 护士更换液体， 每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看 巡视卡，拔针。