护理安全警示教育PPT
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提示:护士有职业护士证不假, 但是,当不知道药物的确切来源时,千 万不要随便为别人注射药物,出事就糟 糕了。
保护自己是最重要的。
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事件7:有个鼻中隔术后患者,主班护 士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡, 而未按医嘱更改治疗单,而当天全科总医嘱 已核对过了,第二天,第三天是休息日,主 班都未按常规核对医嘱,致使患者两天未用 止血药,她们执行的仍然是术前的长期医嘱! 好在患者并未出现切口出血的情况。
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分析原因: 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后,未有尿液排出,应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出,应该 报告医生,及时处理,应考虑患者 病情异常。
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事件3: 患者常规输液,液体未滴完, 护士拔了针(情况一患者未挂输液卡, 情况二患者悬挂输液卡),发现还有 液体后给患者解释,并重新进行输液。
• 2、护理安全警示,心中长鸣。
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护理安Biblioteka Baidu概念
• 护理安全是指患者在接受护理的过程中, 不发生法律和法定的规章制度允许范围 以外的心理、机体结构或功能上的损害、 障碍、缺陷或死亡。
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认识护理安全
• 护理安全是护理高质量的基础, 是优质护理服务的关键。
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何为护理不良事件
• 因护士责任心不强、不执行操作规程、 不执行核心制度,给病人未造成伤害、 造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或 未引发投诉纠纷的事件。
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事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房,入院后两名护士给予入院介 绍,并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房,发现紫 外线灯开着,赶紧关了,并问了一句: 什么时间打开了?事后,患儿和陪人 发生了不同程度的不良反应,多次到 医院要求赔偿。
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分析原因: 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
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事件2:一患者做B超检查显示有 尿,但患者自述排不出,于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说: 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看,发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道堵头未拔,拔出后, 尿液顺利排出。
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分析原因: 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
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输液流程:医生下长期医嘱 → 主班护士 处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱 → 护 士打印输液核对卡 →治疗班护士查对姓 名、药物,配制药液 → 责任护士再次查 对姓名、床号,进行输液操作,在巡视 卡上签名,注明时间 → 护士更换液体, 每瓶要签名注明时间 → 液体滴完,查看 巡视卡,拔针。
海恩法则强调两点:一是事故的发生是量 的积累的结果;二是再好的技术,再完美 的规章,在实际操作层面,也无法取代人 自身的素质和责任心。
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1、2010年6月29日上午, 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时,误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉,虽经医院积极救治,但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位高热病人,极度衰竭,“恶液质”状态。一 日,病人烦躁,进修医生医嘱:冬眠灵一支肌肉注射。 一位年资高的护士值班。护士说:医生,请你写上剂量。 医生急眼了:让你打一支就打一支,你是医生还是我是 医生!!!护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注 射。结果病人血压下降,再也没升上来。
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• “病人以性命相托,我们怎能不诚惶诚 恐,如临深渊,如履薄冰。”
• ——著名内科专家、医学教育家张孝骞
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安全是一种责任
• 1、安全是一种责任,作为一名护理工作 者,病人的安全就是我们自己的安全, 面对当今医疗纠纷频发的形势,我们就 是工作在风口浪尖上的人。
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事件4:一位甲状腺术后的病人, 感觉憋闷,医生吩咐护士带其去 走廊活动,次日清晨,病人窒息 死于床上。护士承担所有的责任。
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分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。 2、未及时巡视病房。
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教训:1.处理医嘱时要养成好习惯, 执行单双人核对后再签字。2.任何时候 不要有侥幸心理,查对制度不能走过场。
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海恩法则:是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后,必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
事件5:有一位年过花甲的男性病人,到一个职 工医院看病,医生医嘱:青霉素试敏。护士严格按操作规 程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病 人静点青霉素。扎上针不一会儿,病人感觉心慌、心难受, 呼吸费劲,护士赶紧叫来了医生,医生诊断心脏问题,急 检心电,测量血压,并立即给予药物治疗。结果无效死亡。 家属不能接受这一事实,申请医疗鉴定,专家讨论认定病 人死于“青霉素过敏”。并认为,护士操作无误,但医生、 护士对病人的病情估计不足,诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救, 病人有可能免于死亡。
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提示:在青霉素过敏试验结果阴性 的人群当中,仍然有7%的人有发生过敏 性休克的可能。
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事件6:一位个体医生,用挺便宜的价格 买了一批“先锋霉素5号”。一天,他病了, 他躺在自己诊所的诊察床上,自己为自己静点 他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一 会儿他夫人从里屋出来,发现丈夫静静的躺在 床上没动静,走进一看:已经死了。结果:个 体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号” 安瓶内实际装的是“青霉素”,而标签却是 “先锋霉素5号”。