2019医保培训

定点医疗机构所在区域和等级
起付线和 报销比例
社区卫生服务中 一级、 心、乡镇卫生院 无等级
市
二级
內
市外
三级乙 三级甲 市外定点
等
等
非定点（急救、 抢救费用）
起付线 150 报销比例 88%
300
500（本
市中医医院 执行下一级 报销政策）
600
700
1000
80% 73% 68% 60% 45%
1200 40%
超过100元的费用自费25%后再纳入 基本医保报销范围
市内上一级定点超过100的费用自费 35%后再纳入基本医保报销范围
超过300元的费用自费25%后再纳入 基本医保报销范围
医保政策范围內特殊支付
项目
分段 报销明 细
单项不超过2000元→国产15%→合资25%→进口35%自费后，再纳入基 本医保报销范围
医保政策范围內 的材料
单项2000元（含2000元）至20000元国产45%→合资55%→进口65%自 费后，再纳入基本医保报销范围
单项20000元（含20000元）以上的费用，统一按照85%自费后，再纳入 基本医保报销范围
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
下列情况减免起付标准:
1.参保居民因艾滋病在本市定点医疗机构住院的不计起付标准
诊疗服务(绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第2章)
第十六条 乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住 院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验、检查须有结果分析。 乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清 单等相吻合。 第十七条 乙方建立并执行自费项目参保人员知情确认制度（无民事行为能力 人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认）；不得要求住院 参保人员到门诊缴费或药店购药（自费项目及国家谈判药品除外）；对参保 人员医保待遇造成影响的，由乙方承担相应责任。
就医管理（异地就医、转诊转院分为市内和市外两种情形）（绵阳市
城乡居民基本医疗保险实施细则）
市内由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付线
差价；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再
另计起付标准。市内转市外、市外定点医疗机构之间相互转院治疗的，
每次均需支付起付标准。
参保人员在 转院治疗的，由转出定点医疗机构确认后，应于转出
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
参保居民在医疗机构发生的符合城乡居民医保政策范围的住院 费用、特殊重症疾病门诊费用，超过起付标准以上的按比例报销。
本市中医医院执行下一级医疗机构报销政策；鼓励其他医疗机构 开展中医疗服务，住院中使用的纯中药饮片，报销比例提高 5%
绵阳市城乡居民住院起付线标准和报销比例
就医管理（异地就医、转诊转院分为市内和市外两种情形）（绵阳市
城乡居民基本医疗保险实施细则）
为什么异地就医要进行备案？
异地就医备案是异地就医直接结算的前提，异地就医直接结算政策主要 是为了解决异地就医人员个人垫资费用多、待遇报销等待时间长、参保地 就医地往返跑等问题，也是各级政府高度关注的重大民生工程。
定点医疗机构出院后
因同一病情在转入定点医疗机构住院。由
市内医院转往 的，应于转入医院办理入院后
到参保地
医保经办机构办理审核批手续，所需资料为:身份证（原件及复印件）
《绵阳市基本医疗保险转诊转院申报审批表》。
就医管理（异地就医、转诊转院分为市内和市外两种情形）（绵阳市
城乡居民基本医疗保险实施细则）
市内就诊的参保人员未办理转诊转院直接在本市三级甲等医疗机 构住院的，除65岁及以上老年人、0--6岁婴幼儿、重度残疾人、急 危重症或抢救人员、门诊特殊重症患者、艾滋病患者外，报销比例 降低10%；（注：此条政策很多群众和经办人员易与异地就医政策 相混淆）
就医管理（异地就医、转诊转院分为市内和市外两种情形）（绵阳市
城乡居民基本医疗保险实施细则）
不备案有什么影响？
参保人员在市外定点医疗机构住院，不符合备案条件或符合备案 条件但未按规定办理异地就医备案，或已办理长期异地就医备案但 是在备案地以外的医疗机构住院的，报销比例在基本医保待遇基础 上，报销比例下浮20%。
诊疗服务(绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第2章)
第十四条 乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应如实书写医疗文 书，详细记录外伤时间、地点和受伤原因等，并要求参保人员及时填写《绵 阳市基本医疗保险外伤入院登记表》。对于不属于医保支付范围的，乙方应 告知参保人员，停止医保结算，按自费病人处理。 第十五条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿 和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人 员收治入院；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为 符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自 通知其出院之日起，发生的医疗费用不纳入基本医疗保险报销范围。
2.参保居民患门诊重症疾病在定点医疗机构多次住院，经审批后一 年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定
3.参保居民在一个治疗过程中因病情需要可以通过家庭医生签约服 务转诊或者双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定 点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同 级或低级别定点医疗机构，不在另计起付标准
仁慈 敬业 创新 奉献
诊疗服务(绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第2章)
第十二条 乙方应严格遵循医保和卫生计生行政部门有关规定，按照医疗服 务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理 用药、合理收费的服务。参保人员因病住院，原则上有可查的门诊就诊或检 查记录方能办理入院。 第十三条 参保人员住院就医时,乙方应当对其身份与社会保障卡（医保卡） 进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌 疑的，应当及时报告甲方；参保人员入院后，乙方应及时复印患者的有效身 份证件、社会保障卡（医保卡），并由所在住院科室的相关责任医护人员和 患者签字（或手印）确认后存档于病历中。
任的部分 6.在港澳台地区和境外发生的医疗费用 7.按有关规定不予支付的其他情形
门诊特殊疾病（慢病、特殊重症）管理（绵阳市城乡居民基本医疗保
险实施细则）
门诊慢性病共27种,各镇乡卫生院为门诊特殊疾病初审责任主体，在完善申 报资料后，于每年4-6月中旬将初审后的申报资料分类（续办、新增）统一 报送县医疗保险管理局就医管理股。需要2年重新申报的病种为：原发性甲 状腺功能亢进症，结核病，原发性甲状腺功能减退症，肾病综合征；其余病 种长期有效；从系统核准之日起享受待遇。符合特殊疾病治疗目录的门诊合 规医疗费用，门诊慢性病由统筹基金按70%支付，单病种每人每年不超过 500元，两种及以上每人每年不超过800元。
就医管理（异地就医、转诊转院分为市内和市外两种情形）（绵阳市
城乡居民基本医疗保险实施细则）
什么是异地就医？
参加我市城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险的人员按政策规定 在我市行政区域外就医、购药的行为。
哪些人可以申请异地就医备案？
1.在异地安置和长期在异地居住生活者；
2.因疾病治疗需要转至参保地以外（含省内跨市州和省外）的就医 者；
绵阳市人民政府 绵府发【2017】15号绵阳市关于印发《绵阳市城乡居民基本
医疗保险暂行办法》的通知（
起全面实施，有效期2年，我市及
县市区以前发布的其他不符合本办法规定的文件同时废止）
绵阳市人力资源和社会保障局 绵阳市财政局文件 绵人社发【2017】18号 关于印发《绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知(2018年1月1日起 执行）
医保待遇享受期限:
1、城乡居民初次参保均从缴费到账之日起设置6个月待遇等待期（我市户籍的新 生儿在出生3个月之内参保的和在规定期限内接续医保关系的人员除外）。参保 居民从职工医保或从市外转入本市城乡居民医保，3 个月内办理关系转移接续并 缴费的自缴费到账之日起执行待遇；逾期接续医疗保险关系的按参保中断处理。
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
不予支付范围:
1.除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的费用 2.因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为所致伤病的医疗费用 3.因自伤、酗酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病)等进行治疗的
医疗费用 4.因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗的医疗费用 5.交通事故意外伤害、医疗事故等应当由第三方承担医疗费赔付责
2、参保居民未在规定时间缴纳医疗保险费的，视为参保中断。
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
城乡居民医疗费用支付范围
1.《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 2.《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》 3.《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》 4.《绵阳市医疗服务价格》 5. 绵阳市特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等相关目录 执行
哪些人可以申请转诊转院备案？
1.因我市条件和医疗水平所限，经三级乙等及以上定点医疗机构的专家检 查和会诊，无法确诊的疑难病症。 2.在我市三级乙等及以上定点医疗机构已作出明确诊断，但无法开展该项 目治疗或难以有效完成的重大手术治疗项目。 3.本县可以办理城乡居民医保市外转诊的三级乙等以上的定点医疗机构： 县人民医院 县中医医院
医保科
2019年5月
主 要 内 容 1 医疗保险待遇
2 门诊特殊疾病管理 门诊慢性疾病、门诊特殊重症疾病
3 就医管理 异地就医、转诊、转院
定点医疗机构医
疗服务协议管理 4
诊疗服务、药品和诊疗项目、违约责任、相 关术语参考解释
5 新版药品目录限制药品限制内容解读（供参考）
绵阳市城乡居民医保主要执行政策依据
门诊特殊疾病（慢病、特殊重症）管理（绵阳市城乡居民基本医疗