麻醉术前访视流程_华西入科培训教材

轻度
中度
重度
危急
气短 体位 说话方式 神志 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌常 收缩与三凹征 哮鸣音 脉搏（次/分） 过缓 奇脉（吸气时 收缩压下降）
行走时 可以平卧 成句有 可有焦虑 常无 稍增加 无
稍事活动
休息时
喜坐位
耸肩俯坐
中断
单字
不能说话
可有焦虑或烦躁 焦虑烦躁 嗜睡或意识模糊
可有
大汗淋漓
增加
常>30次/min
• 有备而来 • 逐项询问 • 及时记录 • 避免涂改 • 做事留名
是：阳性 否：阴性
访视患者
全身情况
合并症
Patient
外科情况 麻醉相关
一 全身情况
精神状态，意识，发育营养
有无贫血、脱水、水肿、发 绀、发热、过度消瘦或肥胖
二 外科情况
• 手术方式 • 手术部位、切口、体位 • 切除脏器范围 • 手术难易程度 • 预计出血程度 • 手术需时长短 • 手术危险程度
可见
常见
胸腹矛盾运动
散在呼气末 响亮弥散
<100
100~120
响亮弥散 >120
减弱或消失 >120或心动
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
无
可出现
常出现
消失
[1.33kPa [ 1.33~3.33kPa >3.33kPa <10mmHg)] (10~25mmHg)] (>25mmHg)] （呼吸肌疲劳）
哮喘的分期与严重度分级
非急性发作期 （1）间歇：间歇、短暂的症状<1次/周。夜间哮喘≤2次/月。间歇期无症 状。肺功能测定PEF或FEV1≥80%预计值（或本人最佳值），PEF变异率 <20%，在吸入支气管扩张剂后PEF恢复正常。只需间断使用支气管扩张 剂。 （2）轻度：发作≥1次/周，<1次天，夜间哮喘>2次/月，PEF或FEV1≥80% 预计值（或本人最佳值），PEF变异率20%~30%，用支气管扩张剂后PEF 可正常。 （3）中度：每日均有症状，活动受限，夜间哮喘.每周1次，PEF为 60%~80%预计值（或本人最佳值），PEF变异率>30%。 （4）重度：症状频繁发作，夜间哮喘频繁，一年内曾有住院或严重的 发作。PEF<60%预计值或本人最大值，PEF变异率>30%。
合并症
心血管风险的 评估
呼吸功能 的评估
其他系统（按照访视单逐一问诊）
高血压
• 发现高血压多少年了 • 血压最高多少，有何症状？ • 有无正规诊疗，是否服药控制，具体药物和剂量，血压控
制如何 • 入院后是否监测和调整药物（利血平停药时间） • 有无合并靶器官损害（高心病、脑梗等）
胸痛（冠心病 ）
外科情况
• 包块的位置、大小
• 与周围组织的关系
• 是否影响到器官功能 （呼吸、循环）
• 预计是否可能大量失血
腹部包块
患者以“体检发现腹部包块1月”入院。
包块位于什么部位？大小？与周围组织的关系？（尤其是 与血管）增强后有无强化？
术前诊断考虑包块是什么性质？患者有没有发作性高血 压表现？血液儿茶酚胺检查结果如何？
Ⅰ级
患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活 动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
II级
体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般 体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
III级
心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动 即引起上述的症状。
IV级
心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出 现心衰的症状，体力活动后加重。
腹部包块
纵膈肿瘤
患者以“活动后气紧2月”来院。入院后胸部CT提示：纵膈 肿瘤
是否压迫到气道，压迫的程度如何，患者有无气道梗阻的 表现，是否与体位有关，是否存在夜间呼吸困难
是否压迫到大血管、心脏，患者是否存在强迫体位，上腔 静脉综合征
三 合并症
• 并存疾病及严重程度 • 当前的治疗情况 • 近期的检查结果 • 是否需要进一步实验室检查 • 是否有相关科室会诊意见
麻醉前访视的流程和方法
四川大学华西医院麻醉科
目的
• 评估病情，制定围术期管理方案 • 优化身体状况，改善患者预后 • 解答疑问，缓解紧张情绪
手术前病人评估的流程
查看排 班表
复习 病史
访视
签署知
汇报
情同意
患者
书
病史
查看排班表
• 宣传栏：纸质版→手术间，二线老师
• 电脑：手术排程→手术台次，外科大夫，患者基本信息、 住院号（账号：2110，密码：111）
Look Externally（外观检查）
• 肥胖（Obesity） • 颈短粗（Short bull neck） • 高腭弓（High arching palate） • 上门牙突出（Prominent Upper Incisors，Buck
Teeth） • 小下颌（Receding mandible，Dentures） • 无牙（Edentulous mouth） • 面部畸形（Abnormal facial shape） • 面部创伤（Facial trauma）
• 病程，心绞痛的诱发因素，疼痛的性质、部位，持续时间，加重或缓 解的因素，是否有夜间发作
• 是否合并心累、气紧，阵发性呼吸困难，是否存在黑朦、晕厥 • 是否存在陈旧性心梗，是否安置心脏支架 • 是否正规治疗，服用哪些药物（抗凝药） • 相关检查:
心电图 超声心动图 冠脉CT冠脉造影
NYHA 心功能评级
• 问诊：一口气可以上几层楼？
哮喘
• 有多少年了，诱发因素，发作情况，喘憋、呼吸困难的程 度，发作时是否伴大汗、紫绀、发作持续时间，缓解因素 ，发作频率，以及夜间发作情况。
• 是否正规诊疗，如何控制，是否采用吸入性激素 • 相关检查：胸片，胸部CT，血气分析，肺功能检查，支气
管激发试验
哮喘急性发作期轻重度的判断
排第1位的住院医生负责术前访视
复习病史
• 利用住院号进入His系统，获得病史信息并填写术前访视单 1、一般情况：性别、年龄、身高、体重、主诉、生命体征
2、外科情况：术前诊断，拟行手术方式
3、个人史，既往史，以往手术，麻醉史和治疗用药史
4、辅助检查：胸片、心电图（需在纸质病历里查看），血 常规、生化、凝血、血型以及其他检查结果。
四 麻醉相关情况
• 既往麻醉史：插管困难，麻醉药过敏，恶性高热 • 椎管内麻醉：脊柱畸形，凝血功能，既往穿刺史 • 气道： LEMON 法则
LEMON 法则
Look externally. Evaluate the 3-3-2 rule. Mallampati. Obstruction? Neck mobility.