单人肠镜操作体会(三)

单人肠镜操作体会（三）

9.钩拉有好几种方法：

①结肠弯曲时钩拉，此法常用！就是见到结肠拐弯时顺着肠腔打好旋扭抽气钩拉。也就是取直肠腔，便于插镜。我讲另外两种：

②旋镜钩拉：单人操作常用，就是在过乙状结肠时，先将镜身向左旋或右旋，大多是右旋，抽气，大旋扭微微上曲，慢慢回拉观察肠腔走向，见到有两三结肠回时放松镜身进镜，此法过乙状结肠非常好。

③直腔钩拉：多用于横结肠。尤其把全部镜身送入也未到肝曲时，会很郁闷！在直腔时把大旋扭向上打死，吸气和注水钮同时下压，（一可抽气二可减少粘膜被吸成包）缓缓回拉镜身，肠腔粘膜后退时大旋扭向下压同样方法再拉，如此反复可减少翻身和压肚皮的次数。

10.如何进行有效的钩拉的正确操作大肠镜的最关键环节，通过钩拉实现以下目的：

①解袢；②短缩结肠；③调节内镜轴，使轴保持在自然状态。

11.钩拉可在任何进行，但怎样才能达到上述目的，基本上只能意会。我的体会把握以下原则：

①过弯后钩拉，而且应保持住肠腔，同时吸气。

②在降、横、升结肠钩拉同时吸气应具有最佳效果。因为腔直而明显，镜头后撤时便可停止钩拉，如果镜子有自由感时，基本上大功告成，在这种情况下如

果再进时反复结绊，应及请助手防袢，如果钩拉后镜身无自由感，则助手防袢基本上没用。

③在乙结肠钩拉的效果是最差的，但并不是不要钩拉，而是钩拉的技巧性最高，钩拉时配合吸气，同时右手旋转镜身配合左手大旋钮的操作进行所谓的回行穿行。过肝曲时有一定难度的病人也是同样的手法。熟练而又恰到好处的钩拉、吸气、左右手的配合应该是单人操作大肠镜的最高境界。

12.勾拉体会（单人操作）

当镜子成襻时有以下特点：

A.感觉到镜身变硬了；

B.大转子和小转子也不灵活了，需要用力扳；

C.露在肛门外的镜身及操作部，是歪歪妞妞的成襻状态；

这时候你就需要退镜解襻，我通常不管勾住了肠壁没有，当你退镜到上面所说的A，B，C，三点感觉都消失的时候，襻也就解除了，再次进镜，如又成襻则再退，反复几次自然就到了回盲部，还有一点体位很重要，到了横结肠，过肝区时通常由左侧卧位改仰卧位比较顺利。

说到退镜当然不是简单的拉出来，要结合旋转的，我感觉进乙状结肠的时候镜身多为逆时针旋，过了乙状结肠通常有襻了，解除乙状结肠的襻退镜时就应该顺时针的旋转退镜，旋转也有个度，当旋到肛门外的镜身及操纵部无扭曲的时候就到了理想的状态，一个日本学者的描述就是：就象单车的把手一样，往左往右都不能太过了，否则要翻车，骑单车熟练之后，你只要左右细微摆动就行了。对于乙状结肠当然是最棘手的，有的时候甚至要逆时针旋转形成人为的ａ襻才能通

过（对于乙状结肠冗长的病人，一般是那种瘦长体形的人），总之不要急燥，尽量少注气，做多了自然有手感的，每个人的体会都有些不同，但原则是一样的。

13.单手操作的三种基本方法

①坚持顺时针加向上寻找方向进境,左手大拇指控制上下角度保持略微向上，右手顺时针旋转进境，这是单手的基本操作方法，（除了直肠、脾区、横结肠接近肝曲时采用逆时针外）；

②禁忌盲目滑镜和在偏心情况下插镜；

③确定肠腔后吸气；

④快速来回移动内镜手法（jiggling手法）可以通过此方法保持肠腔为直线。

14.过乙状结肠的手感和经验？

过乙状结肠真的要有很好的耐心！李初俊主任说得好，我们要把该例肠镜2/3的时间、精力放在乙状结肠！钝化乙状结肠的方法是很多的！比如：第一：手法要轻巧；

第二：角度钮尽量不要打尽；

第三：不要讲究视野好，半腔进镜就行了；半腔就是说显示器有半个腔就可以前进了！；不要看到整个腔才认为可以前进！

第四：要充分发挥左手摆动的杠杆原理！

以上方法用尽后，有些还是要结袢的，怎么办呢？那就要发挥一下转到体位以及按压腹部啦！有些病例是需要反复进退，反复拉直的！我一般尽力少注气，气太多，肠是不够软的！还有心态越轻松，手法就越轻巧，成功率就越高！而调

节小旋钮，可能使结肠镜不容易达到所谓的“轴保持”。

15.在肠镜拉镜时，要勾住，勾时要动旋钮，并且要将腔保持在中央，此时再左右旋镜的话很难将腔保持在中央，那么可不可以不旋镜，直接后拉呢?或者进进退退的拉呢?

拉镜时不一定要在转弯处勾住肠粘膜再拉镜，在任何部位，都能通过过度旋镜来找到着力点回拉，这样视野还是可以保持在中央。

肠镜操作有曰“旋退”或“旋进”，即边旋边退或边旋边进，但是左旋还是右旋、旋的幅度主要在于手感（在不同肠段有一定定式），最好在旋镜的同时能够做到“循腔”及“进镜”。曾经有一例病例，右旋过程中出现“绞死”的情况，稍用力即出现明显阻力，再难右旋，即改左旋，操作顺利。

16.下面主要想和大家讨论以下旋镜问题。但老师以前主要是双人操作，后改单人，不注意旋镜，故有关旋镜我主要自己体会、摸索。体会：

①旋镜前提是镜身要取直。镜身取直后左右旋镜才灵活、有效，即工藤所谓自由。如果镜身不直为了对准肠腔或寻找肠腔而勉强旋镜，可能旋了较大的角度（>90°）镜头方向仍不满意，也可能勉强达到了所需角度，这时常常是送镜而镜头不动，即正在成襻。也可能大角度勉强旋镜后镜头有后退，此时已经应旋镜而成襻！！本人曾有N多次，勉强旋镜，通过某一弯曲后再次前进将变得非常困难，退镜则大段肠腔退出，费了好大功夫过的弯曲全部化为乌有！！

②旋镜角度尽可能不超过90°，旋镜后达不到所需角度别忘打小钮。本人曾经有意不打小钮，完全靠旋镜和打大钮对付各种弯曲，也做成功了部分病

人，但感觉满累，碰到肠腔稍复杂的病人，极易成襻，当然这主要是初学者的原因。所以建议初学的战友必要时别忘打小钮。

③旋镜通过一段肠腔后，注意一定设法旋回角度，也就是复原。这点非常重要。本人以前只是在工藤书上看到，也强调复原。但一直没什么概念，尤其是拿起镜子非常兴奋，只想着怎么作进去，在乙状结肠右旋后见到肠腔，进镜后，需要再右旋才能显现肠腔继续推进，若左旋恢复则视野一片红，知道冲肠壁上了，只好再右旋，结果体外镜身打圈，体内也不直，非常痛苦。不知有没有战友碰到类似情况。后来发现应当拉镜，同时要使镜头对着肠腔，等镜身取直后再旋镜往往发现旋镜角度不必太大，且进退自由！！。

17.以右旋为主。这点相信大家没什么异议。本人目前主要对气体控制不得要领，拉镜时机掌握不好。希望高手指教。

（1）以人为本，努力提高肠镜技术以减轻肠镜痛苦。以此为动力，会不断督促自己去思考、交流、学习一些重要机巧，并融合自己的体会提高自身技艺。我不喜欢做无痛肠镜，原因一是贬低自己的技术，二是让患者冒更大的风险，三是无益于提高技术，四是看到过不少麻醉严重并发症的病例。

（2）坚定单手肠镜技术。一方面也是从第一点发展而来，因为单手肠镜可以清晰感受肠镜的张力、阻力，可以有效避免过大的牵拉带来患者的不适。二是熟练单手操作可以大大减少肠穿孔、出血的并发症。三是单手操作的优越性可以使得肠镜操作更为快速，当然有些初学者会觉得还不如双人肠镜，随着技艺的不断突破，这种观念会自然而然的被遗忘。四是单手肠镜有更高的肠镜成功率，尤其对有肠粘连、过胖或过瘦的个体，单手操作可以通过灵活、有效的操作多能化