护理病历汇报1

• 5.尿管：引流出黄色清晰尿液2000ml／天，给予 膀胱冲洗，会阴擦洗一日两次，预防尿路感染。8 月19日（术后第二天）给予拔除，可自行排尿。
• 6.右颈内静脉：8月23日（术后第六天）给予常规 拔除。
（二）体温 • 术后体温波动在37-38℃
（三）胸闷 • 1. 8月20日（术后第三天）P6:40出现胸闷，心慌，
• 5.肠内营养：8月28日（二次术后第一天）给予瑞 素500ml 9月2日（二次术后第五天）给予能全力1000ml 9月5日（二次术后第八天）给予能全力1500ml 9月7日（二次术后第十天）开始给予流质饮食， 每日七、八次，每次100-150ml
• 6.充分引流 • （1）胃管：减压出淡黄色液，200-300ml／天，
五，手术2
8月27日（术后第十天）A6:30测体温39.3℃，血常规示： WBC:27.8×109/L，对症处理后行彩超检查示：左侧胸腔 多房积液，CT示：吻合口瘘，左胸液气胸，左肺下叶不张。 于4PM急诊在全麻下行左胸腔闭式引流加肺表面纤维板剥 脱术，术后转ICU.
• 1.二次术后第一天（8月28日），9AM转回病房。 生命体征：体温波动在37—38℃之间，脉搏116次 ／分→下降到80—90次／分.
•
上消化道造影示：吻合口已愈合。遵
• 医嘱拔除左下胸腔引流管．
小结
• 1.患者术后第九天发现吻合口瘘，发烧，体温 39.3℃。彩超，CT检查证实瘘后感染胸腔，给急 诊手术，充分引流，胃肠道功能于术后第五天恢 复正常，开始排气排便。
• 2.术后第三天开始给予场内高营养治疗直至每日 1000ml，1500ml营养支持以及静脉补液、抗炎、 免疫等治疗，使炎症局限，控制体温。
• （一） 管道： • 1.胃管：减压出淡红色液、咖啡色液，术后第一
天转为淡黄色胃液，每天的引流量为100—300ml。 给予口腔护理，胃管冲洗每日两次，保持胃管通 畅，预防口腔感染。术后第五天开始排气、排便， 给予拔除胃管。 • 2.左腹管：引流出淡红色液50—100ml／天，22日 （术后第五天）转为淡黄色浆性液少量，于8月27 日（术后第十天）拔除。
• 3.右腹管：引流出淡红色液50ml／天，22日（术 后第五天）转为淡黄色浆性液少量，于8月25日 （术后第八天）拔除。
• 引流管给予定是挤压，避免扭曲、受压、折叠， 保持引流通畅。
• 4.营养管：8月20日（术后第三天）开始给予肠内 营养液瑞素500ml／天泵入，15—20ml／h，逐渐 增加用量。
二，术前检查 • 心电图：ST段压低，T波低平→心得安实验示：
ST-T波转为正常
• 肺功能：轻度阻塞性功能降低，肺通气储备量为 78℅
三，术前用药
• 给予抑酸、营养、保肝、免疫等支持治疗 后，上腹疼痛伴呃逆稍有好转
四，手术1
• 8月17日P2:30在全麻下行近端胃切除术，于P6:30 回病房。
• 3.幷给予口服盐水进行瘘口冲洗脓液，促进排脓 引流，减轻全身毒素吸收，控制体温，减少消耗
• 4.协助患者咳嗽，排痰，应用化痰药物减轻肺部 感染，促进肺复张
• 通过这个病历我们应该更清楚认识到：在工 作中作为一名护理人员应该密切关注患者病情， 注意观察各种引流管颜色、量、性状，保持引流 管通畅，鼓励病人进行有效咳嗽．及早发现患者 的不适，向医生汇报，从而采取措施，减轻患者 的痛苦．肠内营养作为另外一条营养支持的通路， 在病人身上发挥了很大的作用，给病人提供了足 够的营养支持，增加了免疫力，抵抗力，大大减 少了各种衰竭等严重并发症。
化验结果变化
护理病历汇报
河南省肿瘤医院普外一 侯进贺
一，基本情况
范乱，女，61岁。主管医生：张斌。患者8月6 日以贲门癌平诊入院，诉：间断上腹隐痛伴呃逆 一年余，曾按胃炎治疗，稍有好转。
近一月来呈持续性疼痛，8月6日在栾川人民医 院行胃镜检查示：贲门癌。自发病以来，精神睡 眠好，食欲下降，体重下降2公斤，大小便无明显 异常。患者5年前曾行胆囊息肉，胆囊切除术。给 予三级护理，半流质饮食。
• • 2.术后用药：给予抗炎、化痰、平喘、保肝、免
疫、营养药物治疗（卡文、可乐必妥、健方能、 血必净、松泰斯、迈普新、乐派、AA）
• 3.术后营养：静脉输入卡文，AA 8月31日（二次术后第四天），查血常规示：HGB： 71g／L，给予静脉输血CRC4U.
• 4.术后化痰：给予兰苏60mg静脉注射q6h，兰苏 30mg超声波治疗tid，协助患者翻身拍背。
测行P床1旁12胸次片／结分果，示SP：O2左91侧℅胸,给腔予积吸液氧。等对症治疗，
• 2. 8月21日（术后第四天）彩超检查示：左侧胸腔 积液（多房），右侧胸腔少量积液，定位后行左侧 胸腔穿刺抽胸水，抽出黄色液400ml，过程顺利。 并行胸水检查，化验结果示无蛋白，WBC： 0.5×109／L。
• （3）尿管：于术后第四天拔除，可自行排尿。
• 7.复查：
•
8月30号（二次术后第三天）床旁X线“两肺
Biblioteka Baidu
感染并左胸腔积液”
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9月3 号（二次术后第七天）床旁X线“左肺
门模糊，左面膈肋膈角闭塞”
•
9月7号（二次术后第十一天）左胸SCT示：左
胸液气胸、胸膜增厚，两肺下叶炎症，左侧为著，
右侧少量积液，脾右侧有包裹性积液。
于9月7日（术后第十天）拔除，进流质饮食。
• （2）胸管: 1)左前胸管：引流出淡黄色脓性浑浊液少量，于 术后第四天拔除 2）左后胸管：引流出淡黄白色脓性浑浊液少量， 于术后第22天给予拔除 3）左下胸管：引流出淡黄白色脓性浑浊液少量， 管腔内有少量纤维素样凝血块，给予尿激酶溶液 冲洗管腔。幷给予口服盐水进行瘘口冲洗脓液， 促进排脓引流
• 3. 8月23日（术后第六天）P8:30出现胸闷、气喘， 给予甲强龙、普米克对症治疗后症状缓解，之后 又出现双足凹陷性水肿，给予利尿剂后稍有减轻。
• 4. 8月24日（术后七天）测体温最高38℃，抽血 行血培养，无细菌生长。
• 5. 8月25日（术后第八天）行彩超检查示：左侧 胸腔积液，右侧胸腔少量积液。再次行胸腔穿刺， 抽出100ml淡黄色微混胸水，给与培养。