护理病历汇报1
护理查房病史汇报
护理查房病史汇报篇一：护理业务查房病历汇报护理查房病历汇报C5床XXX，男，69岁，蒙古族，2016年5月16日入科；主要诊断：1.心律失常Ⅱ度二型房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞偶发室性早搏 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力型心绞痛心功能Ⅱ级 3.高血压病(1级极高危)患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自诉2015年5月商店买东西过程中突感头晕，遂即出现晕厥，持续约5分钟左右自行缓解，未行诊治。
至2015年11月起身开门再感头晕，并再次出现晕厥，醒后对当时情况不能清醒回忆，感头痛，伴恶心未呕吐，摔倒致头部外伤，经治疗好转出院，日常活动未感不适。
此次近20天活动时（上3楼）感胸痛，位于胸骨中下段，呈烧灼样疼痛，范围手掌大小，休息5分钟左右自行缓解，伴有胸闷、气短、出汗，感头晕明显，有反酸、烧心，行动态心电图提示窦性心动(本文来自： 博旭范文网:护理查房病史汇报)过缓、完全性右束支传导阻滞、II度二型房室传导阻滞（2：1下传）、偶发室早、偶发室上早、交界性逸搏心律、为进一步诊疗，门诊以“冠心病、Ⅱ度二型房室传导阻滞”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕卧位，口唇轻度发绀，主诉：胸闷、胸痛。
病情重，遵医嘱报病危，给予重症监护，行心电监护示：窦律，Ⅱ度二型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，监护心率：38-72次/分。
鼻导管吸氧3升/分。
完善相关检查，择日行起搏器植入术辅助检查：入科心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。
①五分类:白细胞计数 4.8 *10~9/L，中性粒细胞百分比69.20 %，中性粒细胞计数 3.32 *10~9/L，血红蛋白117.00 ↓g/L，血小板计数197.00 *10~9/L，②生化全项:总蛋白65.3 g/L，白蛋白38.1 g/l，钾4.34 mmol/L，钠144.0 mmol/L，氯107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐83 umol/l，甘油三脂1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原时间12.30 秒，国际标准化比率 1.07 ，纤维蛋白原 4.50 ↑g\L，④肌钙蛋白T 0.004 ng/mL。
护理病历汇报1
• 6.充分引流 充分引流 • （1）胃管：减压出淡黄色液，200-300ml／天， ）胃管：减压出淡黄色液， ／ 于9月7日（术后第十天）拔除，进流质饮食。 月 日 术后第十天）拔除，进流质饮食。 • （2）胸管 ）胸管: 左前胸管： 1)左前胸管：引流出淡黄色脓性浑浊液少量，于 左前胸管 引流出淡黄色脓性浑浊液少量， 术后第四天拔除 2）左后胸管：引流出淡黄白色脓性浑浊液少量， ）左后胸管：引流出淡黄白色脓性浑浊液少量， 于术后第22天给予拔除 于术后第 天给予拔除 3）左下胸管：引流出淡黄白色脓性浑浊液少量， ）左下胸管：引流出淡黄白色脓性浑浊液少量， 管腔内有少量纤维素样凝血块， 管腔内有少量纤维素样凝血块，给予尿激酶溶液 冲洗管腔。幷给予口服盐水进行瘘口冲洗脓液， 冲洗管腔。幷给予口服盐水进行瘘口冲洗脓液， 促进排脓引流 • （3）尿管：于术后第四天拔除，可自行排尿。 ）尿管：于术后第四天拔除，可自行排尿。
• 1.二次术后第一天（8月28日）， 二次术后第一天（ 月 日），9AM转回病房。 转回病房。 二次术后第一天 转回病房 生命体征：体温波动在37—38℃之间，脉搏 生命体征：体温波动在 ℃之间，脉搏116次 次 下降到80—90次／分. ／分→下降到 下降到 次 • • 2.术后用药：给予抗炎、化痰、平喘、保肝、免 术后用药： 术后用药 给予抗炎、化痰、平喘、保肝、 营养药物治疗（卡文、可乐必妥、健方能、 疫、营养药物治疗（卡文、可乐必妥、健方能、 血必净、松泰斯、迈普新、乐派、 ） 血必净、松泰斯、迈普新、乐派、AA） • 3.术后营养：静脉输入卡文，AA 术后营养：静脉输入卡文， 术后营养 8月31日（二次术后第四天），查血常规示：HGB： ），查血常规示 月 日 二次术后第四天），查血常规示： ： 71g／L，给予静脉输血 ／ ，给予静脉输血CRC4U.
护理病历分析报告模板范文
护理病历分析报告模板范文一、患者基本信息•姓名：XXX•性别：XX•年龄：XX岁•住院日期：XXXX年XX月XX日•主诉：XXXX二、病情描述患者于住院当日主诉XXXX，经过详细询问得知，患者近期出现XXXXX症状，伴随XXXXX，病情逐渐加重。
经过初步检查，患者XXXXX。
三、既往病史患者既往病史中有XXXXX，具体为XXXXX。
目前患者正在接受XXXXX治疗，XXXXX病情有所控制。
四、家族病史患者家族病史中有XXXXX。
其中，家族成员中有XXXXX患者。
五、体格检查结果•体温：XX℃•脉搏：XX次/分钟•呼吸频率：XX次/分钟•血压：XXX/XXX mmHg•心肺听诊：XXXXX•腹部触诊：XXXXX•头颈部检查：XXXXX六、实验室检查结果•血常规：XXXX•尿常规：XXXX•血生化：XXXX•凝血功能：XXXX•微生物培养：XXXX•影像学检查：XXXX七、诊断经过综合分析患者的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为XXXXX。
具体为XXXXX，其主要表现为XXXXX。
八、护理计划1.患者需安排在单间，保持室内空气流通，定期消毒。
2.根据医嘱监测患者体温、脉搏、呼吸频率和血压，记录并及时报告异常情况。
3.保持患者舒适，提供温暖的环境和舒适的床位。
4.根据医嘱定期更换患者体位，预防压疮发生。
5.严格遵守手卫生制度，做好洗手消毒措施，避免交叉感染。
6.规范患者饮食，提供营养均衡的饮食。
7.做好药物管理工作，按时给药，并监测药物的副作用和疗效。
8.提供心理支持，与患者进行沟通，关心患者的情绪变化。
9.定期与医生进行交流，及时汇报患者的病情变化，跟进医嘱的执行情况。
九、护理效果评价在护理期间，经过护理人员的共同努力，患者的症状得到有效控制，体温逐渐稳定在正常范围，脉搏、呼吸频率和血压也逐渐恢复正常。
患者的情绪稳定，没有出现明显的压力反应。
同时，在护理期间，患者与护理人员之间建立了良好的沟通，患者的满意度较高。
护理病历范文模板(20篇)
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
护理查房病例汇报稿范文
护理查房病例汇报稿范文病人情况简介在本次查房中，我们关注到了一位80岁的女性患者，入院原因为心脏疾病合并肺炎。
患者有高血压、糖尿病等慢性疾病史，已住院五天，情况较前有所好转。
用药情况患者目前口服利福平、缬沙坦、阿司匹林、胰岛素等药物，按时服用，无不良反应。
生命体征•血压：收缩压130mmHg，舒张压80mmHg，稳定。
•心率：80次/分，心律齐。
•呼吸：20次/分，无明显呼吸困难。
发现问题及处理在查房过程中，发现患者出现低烧（体温37.6℃），痰中带血丝，怀疑为肺部感染加重。
我们立即通知医生进行进一步检查，准备调整抗生素治疗方案，加强呼吸道护理，密切观察患者反应。
个体护理患者全身情况良好，能主动配合护理工作。
我们每天为患者做好床位卫生，保持皮肤清洁、干燥，开窗通风，保持舒适温度。
定时翻身、助患者下床活动，避免压疮发生。
饮食护理患者饮食需控制糖分、脂肪，多摄入维生素和蛋白质。
我们进行了饮食指导，为患者提供低糖、低盐、高蛋白的饮食，保证膳食均衡。
心理护理患者情绪较平稳，我们定期进行心理疏导，询问患者需求，鼓励患者保持积极向上的心态，并与家属交流病情、治疗方案，增强患者治疗信心。
预防措施为减少院内感染风险，我们做好手部卫生，规范使用消毒液，保持病房通风环境清洁，做好手术创面和导尿管等伤口护理，有效预防交叉感染。
本周目标本周我们的目标是帮助患者尽快康复出院，继续加强抗感染治疗，关注患者每日生命体征变化，提高导尿、翻身等护理技能，确保患者生活质量。
以上为本次护理查房病例汇报稿范文，感谢各位医护人员的辛勤付出与关注，祝愿患者早日康复出院。
护理病历范文[1]
![护理病历范文[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/af73294643323968011c92f8.png)
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。
【病人资料】李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
护理实习出科完整病历报告
一、病历摘要患者，男，32岁，因“急性阑尾炎”于2022年2月1日入院。
患者于入院前3小时出现右下腹部疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无腹泻。
患者既往体健，否认药物过敏史。
入院查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
右下腹部压痛，反跳痛明显，Murphy征阳性。
实验室检查：白细胞计数10.8×10^9/L，中性粒细胞比例0.85。
影像学检查：腹部超声检查提示右下腹可见低回声包块，符合急性阑尾炎表现。
二、入院诊断1. 急性阑尾炎2. 急性化脓性阑尾炎三、治疗经过1. 入院后，给予患者禁食、补液、抗生素治疗。
2. 行急诊手术，术中见阑尾红肿、化脓，周围组织水肿，行阑尾切除术。
3. 术后给予抗感染、止痛、补液等治疗。
4. 术后第2天，患者体温恢复正常，疼痛明显减轻。
5. 术后第3天，患者出现切口疼痛，给予换药、抗感染治疗。
6. 术后第5天，患者切口愈合良好，无明显炎症反应。
7. 术后第7天，患者康复出院。
四、护理措施1. 术前护理（1）向患者讲解手术相关知识，消除患者紧张情绪。
（2）监测患者生命体征，记录24小时出入水量。
（3）给予患者高蛋白、高热量、易消化饮食。
（4）术前1天进行备皮、肠道准备。
2. 术后护理（1）密切观察患者生命体征，记录24小时出入水量。
（2）保持切口清洁干燥，每日更换敷料，观察切口愈合情况。
（3）给予患者抗感染、止痛治疗。
（4）指导患者进行床上活动，预防压疮、深静脉血栓等并发症。
（5）观察患者排便情况，指导患者合理饮食。
3. 出院指导（1）保持切口清洁，避免感染。
（2）合理饮食，加强营养。
（3）注意休息，避免过度劳累。
（4）定期复查，如有不适，及时就诊。
五、护理体会1. 在护理急性阑尾炎患者时，应密切观察病情变化，及时发现并发症，给予及时处理。
2. 术前应做好患者的心理护理，消除患者的紧张情绪，提高患者的手术配合度。
3. 术后应做好患者的切口护理，预防感染，促进切口愈合。
护理病历汇报肺癌
护理病历汇报-肺癌重庆人文科技院护理三班病人一般资料
• 姓名：张某 • 性别：男性 • 年龄：78岁 • 其他：汉族，退休，家庭和睦，经济条件
一般。
主要内容
• 一：主观资料 • 二：护理诊断及措施 • 三：责任护士如何对患者进行健康教育 • 四：护理评价
一、主观资料
• 1、入院原因 • 患者于2014年6月3日10:50分因“咳嗽、咳痰、气促半月，
二、护理诊断及措施
• 2、 疼痛的护理： • 疼痛是晚期肺癌患者最常见的症状之一，控制患者的疼痛是首要的护
理问题，可采用三步阶梯疗法止痛，遵医嘱准确使用止痛剂，以缓解 疼痛为目的，而不是限制药量。并注意消除心理因素对疼痛的影响， 减轻患者的压力，转移患者的注意力，提高疼痛的阈值，减轻患者的 痛苦。我们应观察疼痛的位置、性质、特点、持续时间，采取多种措 施缓解疼痛。对病人的疼痛给予同情和理解。进行心理疏导，安慰和 鼓励病人，使其从精神上摆脱恐惧感，有效配合治疗。鼓励病人说出 自己的痛苦，及时准确地了解病人疼痛的特点、部位、诱发因素，迅 速采取有效措施，减轻病人疼痛。保持病室及周围环境整洁、安静、 舒适，尽量为病人提供“家庭式病房”减少环境中对病人造成压力的因 素。鼓励病人适当参与娱乐活动，分期注意力，保持心情舒畅。指导 病人使用不同的方法缓解疼痛，如松弛疗法、音乐疗法、暗示疗法等 。按需给药，使疼痛在尚未开始或刚开始时便得到控制，这样不仅能 避免剂量的逐渐增大，还可以减少病人心理上对疼痛的恐惧感，取得 更好的疗效。
一、主观资料
• 社会心理状况 • 精神状况：精神好，情绪稳定 • 家庭情况：已婚，经济收入一般
二、护理诊断及措施
• 1、 呼吸困难的护理： • 咳嗽和呼吸困难是肺癌患者最常见的症状，是病情恶化的一个表现。
整体护理病历范文
整体护理病历范文基本信息：姓名：王性别：女年龄：65岁诊断：冠心病、高血压、糖尿病入院日期：2024年1月1日入院原因：胸闷、气短、心慌1、主诉及现病史：患者主诉近期出现胸闷、气短、心慌症状，伴有轻度头晕。
患者曾被确诊为冠心病、高血压、糖尿病，平时需要服用相关药物控制病情。
患者平素注意饮食，但没有规律的运动习惯。
最近一个月内未有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。
患者否认有过敏史。
2、既往史：患者有冠心病、高血压、糖尿病的病史，接受了相应的药物治疗。
患者也有骨质疏松、慢性胃炎等病史。
曾有两次冠心病的发作，分别是5年前和2年前发生，最近一年内无心脏病发作的记录。
3、家族史：患者父亲有高血压病史，母亲无明确的疾病史。
兄弟姐妹中有一位姐姐患有糖尿病。
4、个人史：患者从事轻微体力劳动，平时饮食可，但有时会食用高盐、高糖食物。
之前只有少量饮酒史，无吸烟史。
5、体格检查：眼结膜粘膜湿润，口唇无苍白，颜面部无浮肿；呼吸自如，双肺呼吸音清晰，无明显湿性啰音；心率为80次/分，心律整齐，心尖搏动正常；四肢肌力正常，无水肿；腹部平坦，柔软，无压痛。
6、辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常；血生化：血糖偏高（12.5mmol/L），血脂略偏高（总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L）；心电图：窦性心律，T波低平、倒置；超声心动图：左心室收缩功能减弱，心脏结构正常，无明显二尖瓣回流等异常发现；经鼻腔插管冠脉造影：冠状动脉供血不足，双支或多支病变。
7、诊断：冠心病、高血压、糖尿病病情稳定期。
冠心病：心绞痛，近期稳定，需二次预防治疗。
高血压：高血压，未控制，需药物治疗。
糖尿病：Ⅱ型糖尿病，不稳定，需药物调整。
8、治疗计划：8.1冠心病治疗：-给予硝酸甘油片每日3次，每次1片舌下含服，以缓解心绞痛。
-给予阿司匹林片每天1次，促进血管皮糖合成，减少心肌供氧需要。
-给予他汀类降脂药物，如辛伐他汀，每天1次，控制血脂水平。
护理病历分析报告范文6篇怎么写
护理病历分析报告范文6篇怎么写引言护理病历分析报告是医疗记录中至关重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗方案和护理措施等信息。
编写一份优秀的护理病历分析报告需要仔细收集和整理患者信息，并运用合适的专业术语和格式进行记录和分析。
本文将介绍护理病历分析报告的六个范文，以指导读者如何写作。
病历分析报告范文一患者信息•姓名：张三•年龄：45岁•性别：男•主诉：呼吸困难、发热病情描述患者张三于xx年xx月xx日入院，主要症状为呼吸困难和发热。
初步检查发现其体温升高至39°C，呼吸急促，气管有明显呼吸音。
护理措施1.对患者进行体温监测，每隔4小时记录一次体温。
2.在给予患者降温药物的同时，观察患者的呼吸情况，及时评估其呼吸困难的程度，并使用辅助呼吸装置进行呼吸支持。
3.保持患者卧床休息，注意病房内的通风和卫生清洁。
4.给予患者足够的水分补充，保持患者的水电解质平衡。
5.定期检查患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现并处理异常情况。
病情观察与分析根据患者的主诉和体征，我们初步判断患者可能患有呼吸道感染。
体温升高和呼吸急促表明患者可能存在肺部炎症。
在后续的观察和检查中，我们将进一步确定疾病的类型和严重程度。
病历分析报告范文二患者信息•姓名：李四•年龄：62岁•性别：女•主诉：持续头痛、反复晕厥病情描述患者李四因持续头痛和反复晕厥于xx年xx月xx日入院。
患者描述头痛程度为中等，伴有恶心、呕吐和眩晕感。
护理措施1.给予患者镇痛药物，缓解患者的头痛症状。
2.观察患者的血压、心率和体温等生命体征，及时发现异常情况。
3.定期评估患者的疼痛程度和晕厥情况，记录相关数据。
4.提供良好的环境和安全措施，防止患者受伤。
病情观察与分析根据患者的主诉和症状，我们初步怀疑患者可能存在颅内压增高或血管疾病。
头痛、恶心和呕吐是颅内压增高的常见症状，而晕厥可能与脑缺血有关。
在后续的观察和检查中，我们将进一步明确诊断并制定治疗方案。
护理病历汇报
护理病历汇报标题：护理病历汇报引言概述：护理病历汇报是医疗团队中非常重要的一环，通过汇报病历可以实现医护人员之间的信息共享、病情沟通，确保患者得到全面的护理。
本文将从护理病历汇报的重要性、汇报内容、汇报方式、注意事项和提高汇报效率等方面进行详细介绍。
一、护理病历汇报的重要性：1.1 确保医护人员了解患者病情及治疗进展，有针对性地进行护理工作；1.2 促进医护团队之间的沟通和合作，提高工作效率；1.3 为患者提供全面、连续的护理，提高护理质量。
二、护理病历汇报的内容：2.1 患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等；2.2 病情描述：主要症状、诊断结果、治疗方案等；2.3 护理措施：包括护理重点、护理效果评估、护理计划调整等。
三、护理病历汇报的方式：3.1 口头汇报：通常在交接班或团队讨论中进行，可以及时沟通；3.2 书面汇报：通过护理记录单、护理报告等书面形式进行，便于查阅和整理；3.3 电子汇报：利用医院信息系统进行汇报，便于信息共享和存档。
四、护理病历汇报的注意事项：4.1 保护患者隐私：在汇报时注意保护患者隐私，不泄露个人信息；4.2 确保准确性：汇报内容要准确、清晰，避免出现错误或遗漏；4.3 及时更新：随着患者病情变化，护理病历也需要及时更新，确保信息的连续性。
五、提高护理病历汇报效率的方法：5.1 建立规范：制定统一的护理病历汇报标准和流程，提高汇报效率；5.2 培训提升：定期进行护理病历汇报培训，提高医护人员的汇报能力；5.3 利用技术：借助信息化技术，如电子病历系统，提高汇报效率和准确性。
结语：护理病历汇报是医疗工作中不可或缺的环节，只有通过有效的汇报，医护团队才能更好地协作，为患者提供更好的护理服务。
希望通过本文的介绍，能够帮助医护人员更好地进行护理病历汇报，提高工作效率和护理质量。
骨科一份完整的护理病历
骨科一份完整的护理病历骨科护理病历一、病历信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456789就诊日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日入院时间：上午9点主治医师：李医生二、主诉右膝疼痛，活动受限，病程2周。
三、现病史患者自述2周前无明显诱因下出现右膝疼痛，活动受限，疼痛程度逐渐加重，行走时疼痛加剧。
患者于就诊前在当地医院进行X光检查，诊断为“右膝骨关节炎”，并进行药物治疗，症状有所缓解。
为进一步治疗，患者来我院就诊，收治入院。
四、既往史患者否认有骨科疾病史、手术史和药物过敏史。
五、体格检查1. 右膝局部压痛，可闻及摩擦音，局部肿胀，皮温正常。
2. 右膝关节活动受限，屈曲角度受限。
3. 全身其他部位检查未见异常。
六、初步诊断右膝骨关节炎。
七、治疗计划1. 药物治疗：给予消炎止痛药和软骨保护剂，缓解患者疼痛和改善关节功能。
2. 理疗：进行物理治疗（如短波、红外线等），促进局部血液循环，缓解疼痛。
3. 康复训练：指导患者进行康复训练，加强肌肉力量和关节活动度，促进关节功能恢复。
4. 定期随访：根据患者病情变化及时调整治疗方案。
八、观察计划1. 定期监测患者生命体征，观察病情变化。
2. 根据需要定期进行X光检查，了解关节病变情况。
3. 观察患者药物不良反应，及时调整用药方案。
4. 随访过程中，关注患者日常生活能力和生活质量。
九、出院医嘱1. 继续药物治疗，不可擅自停药。
2. 按计划进行理疗和康复训练，遵循医生指导。
3. 定期来院复查，了解病情变化。
4. 注意保暖，避免剧烈运动和长时间站立。
5. 如有不适，请及时就诊。
十、签名医师签名：李医生日期：XXXX年XX月XX日护理人员签名：王护士日期：XXXX年XX月XX日十一、护理记录入院后，患者右膝疼痛、活动受限，给予常规护理措施：1. 监测生命体征：每班监测患者体温、心率、呼吸、血压，记录生命体征平稳，无异常变化。
2. 疼痛护理：评估患者疼痛程度，给予舒适体位，保持局部清洁、干燥，避免压迫、摩擦等刺激，减轻疼痛。
护理病历范文
护理病历范文护理病历是医护人员记录病人病情和治疗过程的重要文件，它不仅是医护工作的重要依据，也是医患沟通的桥梁。
一份完整的护理病历应当包括病人的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施等内容。
下面我将结合实际案例，为大家展示一份护理病历的范文。
病人基本信息姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休住院号：123456入院日期：2022年1月1日主诉患者主诉右侧胸痛、气促已有3天，伴有咳嗽、咳痰。
现病史患者3天前开始出现右侧胸痛、气促症状，伴有咳嗽、咳痰，痰为黄色粘稠痰。
无明显诱因。
就诊当地医院行胸部CT检查示：右肺下叶实变，考虑感染性病变，建议转诊我院治疗。
既往史患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无手术史，无过敏史。
个人史患者平素体健，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史患者父母均无遗传性疾病史，兄弟姐妹健康。
体格检查患者神志清楚，面色苍白，呼吸频率22次/分，心率90次/分，血压140/90mmHg，体温37℃。
肺部听诊：右下肺可闻及湿啰音，其余各系统未见明显异常。
辅助检查血常规：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%；C反应蛋白：阳性；肝肾功能、血糖、血脂等各项生化指标未见明显异常。
胸部CT：右肺下叶实变。
诊断右下肺感染治疗方案1. 综合抗感染治疗：头孢类抗生素联合氨基糖苷类抗生素静脉滴注。
2. 对症支持治疗：氧疗，支持营养，调整水电解质平衡。
3. 监测病情变化：密切观察患者生命体征及症状变化，定期复查血常规、血生化等相关检查。
护理措施1. 定期监测患者生命体征，如体温、呼吸、心率、血压等。
2. 维持患者呼吸道通畅，协助患者进行有效的咳痰排痰。
3. 做好患者的心理护理工作，给予患者鼓励和安慰。
以上就是一份护理病历的范文。
通过这份范文，我们可以清晰地了解到患者的基本情况、病情发展过程、诊断和治疗方案，以及护理措施。
护理病历模版(1)
护理病历病历名称：一例支气管哮喘急性发生并感染的护理学校：甘肃中医学院专业：护理学本科年级：2009级A 班姓名：李丽丽指导老师：住院评估单姓名：王文海性别：男年龄：50 岁职业：农民民族：汉床号:21婚姻：已婚住址：甘肃省兰州市榆中县住院号： 00617521文化程度：小学靠谱程度：基本靠谱住院日期： 2013 年 4 月 1 日记录日期：2013年4月11日11时主诉：中断性咳嗽、咳痰伴气短44 年，加重 1 年。
现病史：患者于住院前 44 年受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽为阵发性、非刺激性，咳少量黄色粘痰，不易咳出，无发热、乏力、盗汗、咯血及痰中带血，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷，无腹泻、腹痛，无尿频、尿急、尿痛等不适。
自服感冒药（详细药物及剂量不详），上述症状渐渐缓解，未予正规治疗。
后上述症状每遇受凉后出现并加重，均未予正规治疗。
患者于住院前36 天受凉后，再次出现咳嗽、咳痰，性质同前，咳嗽数次后，忽然出现晕厥，意识丧失，大、小便失禁，紧迫送往榆中县人民医院，赐予紧迫办理（详细药物与剂量不详），后患者恢复意识，意识丧失连续时间约 3 小时，连续给于输液，后上述症状渐渐缓解。
患者于住院前 1 天夜晚，受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽性质同前，痰少，不易咳出，咳嗽数次后，再次出现晕厥，意识丧失，大、小便失禁，送往榆中县人民医院后赐予紧迫办理后，意识恢复，意识丧失连续时间约 3 小时。
现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“支气管哮喘急性发生并感染”收住。
此次病程中，除晕厥发生外，神志清、精神可，饮食欠佳 , 睡眠尚可 , 大、小便正常 , 近期体重无显然增减。
既往史：否定肝炎、结核、病等急、慢性传得病史，无“高血压、糖尿病，冠心”病史，否定外伤、手术史，无输血史，无食品、药物过敏史，无长久服药史，预防接种史不详。
个人史：生于祖籍，擅长祖籍，无长久疫区居住史，无不良喜好，无长久毒物接触史，无长久服药史，无重要精神创伤史，抽烟 30 年， 40 支 / 天，少许喝酒，生活、饮食规律，无偏食、挑食等不良喜好。
病历汇报
老师好我是ICUN**级护士，我叫***，我今天汇报的病历是ICU**床***，男/女，**岁，主管医生***。
患者因-----,以----收入院，既往----，否认药物过敏，家族，外伤史。
患者于****年*月*日在——麻下行-----术，手术顺利，术毕安返icu病房，今日患者术后第- -天，神志清楚（昏迷），进**食（禁食），患者生命体征平稳，（gls评分-分，（e-t-m-），查双侧瞳孔—，对光反射—，四肢肌力—）。
持续心电监测，示波提示----，持续面罩吸氧5L/m测SPO2---%。
（气管插管/气管切开处接（加温加湿吸氧---L/M）呼吸机辅助呼吸/控制呼吸，---------模式------测SPO2---%）,伤口敷料干净，各引流管均通畅，胃肠减压加负压吸引，胃液颜色，性质，量（鼻饲----ml残余量--- ），引流液颜色，性质，量，尿液颜色，性质，量，有无大便，补液抗炎治疗。
患者目前心理状况---。
患者目前的异常化验----
患者目前的阳性检查---
患者目前的护理要点与措施
1.生命体征：神志、瞳孔（2小时）、体温（6小时监测）、心率、血氧、血压、呼吸（病情稳定一小时一测）、若病情危重随时记录。
2伤口敷料与引流管的观察：敷料有无渗血，引流管（胃管，颈部，胸管，腹部，尿管等）避免扭曲打折，妥善固定，引流液的颜色，性质，量。
如有异常及时通知医生。
3并发症（根据各病种）
4基础护理：口腔护理（BID），肺部护理(雾化、扣背、震肺、必要时加用化痰药、插管的病人预防vap)，皮肤护理（翻身、气垫床，琼脂垫保护骨隆突处），预防血栓（QY器，血栓袜，必要时抗凝）
5心理护理。
优秀护理病历汇报比赛
优秀护理病历汇报比赛护理病历汇报比赛是一种评估护理人员专业技能和沟通能力的有效方式。
在比赛中，参赛者需要准备并提交一份关于特定病例的护理病历汇报。
评委将根据护理计划、病情观察、护理操作、健康教育和病人满意度等方面进行评估。
以下是一个可能的优秀护理病历汇报比赛案例：主题：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的护理病历汇报护理目标：提高患者的生活质量，减少急性发作，改善肺功能，降低住院率。
护理措施：1. 评估：评估患者的病情、认知情况、心理状况和生活习惯，制定个性化的护理计划。
2. 健康教育：向患者及家属介绍COPD的病因、症状、治疗和预防措施，提高患者的认知水平。
3. 病情观察：定期监测患者的呼吸、心率、血氧饱和度等指标，记录病情变化，及时发现并处理问题。
4. 药物治疗：协助医生制定药物治疗计划，确保患者按时服药，并向患者说明药物的作用、用法和注意事项。
5. 生活方式指导：指导患者戒烟、保持室内空气清新、适量运动、保持良好的作息时间等，帮助患者改善生活习惯。
6. 心理支持：关注患者的心理状况，给予必要的心理疏导和支持，提高患者的治疗信心和配合度。
7. 家庭护理：对患者家属进行培训，指导家属如何协助患者进行呼吸锻炼、排痰等家庭护理操作。
效果评价：通过定期评估患者的病情状况、生活质量、肺功能和住院情况等指标，对护理效果进行评价。
同时，收集患者的反馈意见，对护理措施进行持续改进。
总结：本案例以COPD患者为例，详细介绍了护理病历汇报比赛的流程和内容。
通过本案例的介绍，我们可以了解到比赛要求参赛者具备扎实的专业知识、良好的沟通能力和丰富的实践经验，能够为患者提供全面、细致的护理服务。
同时，通过比赛的评估和反馈机制，可以帮助参赛者提高专业技能和综合素质，推动护理服务质量的提升。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。
现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。
未予特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史。
有吸烟史30年，无酗酒史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。
腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。
肝、脾未及及。
肠鸣音减弱。
生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。
3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。
4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。
初步诊断，急性胆囊炎。
治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。
经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。
考虑行胆囊切除术。
手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。
手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。
术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。
出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。
2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。
3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。
复诊时间，XXXX年XX月XX日。
患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。
护理专业实习报告病历
实习时间：XXXX年XX月XX日 - XXXX年XX月XX日实习地点：XXXX医院实习科室：XXXX科一、病历摘要患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：XXXX年XX月XX日诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）二、入院情况患者因反复咳嗽、咳痰、气促入院。
患者自诉咳嗽、咳痰已持续3年，气促加重1个月。
入院前曾于当地医院就诊，给予抗生素治疗后症状有所缓解，但未痊愈。
入院时查体：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。
神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
三、实习期间护理记录1. 第1天- 早上进行晨间护理，协助患者进行体位引流，观察患者咳嗽、咳痰情况，并记录痰液颜色、性状及量。
- 协助医生进行查体，协助护士进行生命体征监测，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
- 参与护士站交接班，了解患者夜间病情变化及护理措施。
2. 第3天- 协助医生进行体格检查，观察患者呼吸音变化，协助进行胸部听诊。
- 参与患者健康教育，讲解COPD的病因、症状、治疗及预防措施。
- 观察患者病情变化，及时记录患者病情变化及护理措施。
3. 第5天- 协助护士进行吸氧治疗，观察患者氧饱和度变化。
- 参与护士站交接班，了解患者病情变化及护理措施。
- 协助护士进行雾化吸入治疗，观察患者吸入治疗效果。
4. 第10天- 协助医生进行体格检查，观察患者呼吸音变化，协助进行胸部听诊。
- 参与患者健康教育，讲解COPD的病因、症状、治疗及预防措施。
- 观察患者病情变化，及时记录患者病情变化及护理措施。
四、实习总结通过本次实习，我对COPD患者的护理有了更深入的了解，掌握了COPD患者的护理要点，包括：1. 体位引流：协助患者进行体位引流，有助于痰液排出，减轻呼吸道症状。
2. 吸氧治疗：根据患者病情，给予吸氧治疗，提高氧饱和度。
3. 雾化吸入治疗：根据患者病情，给予雾化吸入治疗，缓解呼吸道症状。
护理病历案例分析汇报
护理病历案例分析汇报
病人信息
病人姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：男/女
入院日期：XXXX年XX月XX日
病史：XXXXX
主诉
病人主诉为XXX，XX天前出现XXX症状，持续时间XXX，伴有XXX特征。
查体
1.体温：XX℃
2.脉搏：XX次/分
3.呼吸：XX次/分
4.血压：XX/XX mmHg
5.其他体征：XXXX
实验室及检查结果
1.血常规：XX
2.生化指标：XX
3.影像学检查：XX
诊断
根据临床表现、实验室检查结果及影像学检查，结合XXX学诊断，病人诊断为XXX。
护理过程
1.定期测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录并评估。
2.保持患者卧床休息，定时翻身及协助患者更换体位，预防压疮发生。
3.指导病人合理饮食，提供营养均衡的饮食，并监控患者的摄入量。
4.给予药物治疗，定时给药并观察药效及不良反应。
5.配合医师进行检查、治疗，并注意观察病情变化。
护理效果
在综合护理团队的共同努力下，病人症状得到缓解，生命体征逐渐趋于稳定，病情得到了控制和改善。
结论
本次病例的护理过程中，护士团队高度重视病人个体化的护理需求，有效执行医嘱并密切观察病情变化，为病人提供全面、科学的护理服务，取得了良好的护理效果。
希望未来在类似的病例中，能够继续发挥团队协作的优势，为更多病人提供优质的护理服务。
参考资料
1.XXX文献
2.XXX文献
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河南省肿瘤医院普外一 侯进贺
一，基本情况
范乱，女，61岁。主管医生：张斌。患者8月6 日以贲门癌平诊入院，诉：间断上腹隐痛伴呃逆 一年余，曾按胃炎治疗，稍有好转。
近一月来呈持续性疼痛，8月6日在栾川人民医 院行胃镜检查示：贲门癌。自发病以来，精神睡 眠好，食欲下降，体重下降2公斤，大小便无明显 异常。患者5年前曾行胆囊息肉，胆囊切除术。给 予三级护理，半流质饮食。
• （3）尿管：于术后第四天拔除，可自行排尿。
• 7.复查：
•
8月30号（二次术后第三天）床旁X线“两肺
感染并左胸腔积液”
•
9月3 号（二次术后第七天）床旁X线“左肺
门模糊，左面膈肋膈角闭塞”
•
9月7号（二次术后第十一天）左胸SCT示：左
胸液气胸、胸膜增厚，两肺下叶炎症，左侧为著，
右侧少量积液，脾右侧有包裹性积液。
• （一） 管道： • 1.胃管：减压出淡红色液、咖啡色液，术后第一
天转为淡黄色胃液，每天的引流量为100—300ml。 给予口腔护理，胃管冲洗每日两次，保持胃管通 畅，预防口腔感染。术后第五天开始排气、排便， 给予拔除胃管。 • 2.左腹管：引流出淡红色液50—100ml／天，22日 （术后第五天）转为淡黄色浆性液少量，于8月27 日（术后第十天）拔除。
• 5.肠内营养：8月28日（二次术后第一天）给予瑞 素500ml 9月2日（二次术后第五天）给予能全力1000ml 9月5日（二次术后第八天）给予能全力1500ml 9月7日（二次术后第十天）开始给予流质饮食， 每日七、八次，每次100-150ml
• 6.充分引流 • （1）胃管：减压出淡黄色液，200-300ml／天，
测行P床1旁12胸次片／结分果，示SP：O2左91侧℅胸,给腔予积吸液氧。等对症治疗，
• 2. 8月21日（术后第四天）彩超检查示：左侧胸腔 积液（多房），右侧胸腔少量积液，定位后行左侧 胸腔穿刺抽胸水，抽出黄色液400ml，过程顺利。 并行胸水检查，化验结果示无蛋白，WBC： 0.5×109／L。
• 5.尿管：引流出黄色清晰尿液2000ml／天，给予 膀胱冲洗，会阴擦洗一日两次，预防尿路感染。8 月19日（术后第二天）给予拔除，可自行排尿。
• 6.右颈内静脉：8月23日（术后第六天）给予常规 拔除。
（二）体温 • 术后体温波动在37-38℃
（三）胸闷 • 1. 8月20日（术后第三天）P6:40出现胸闷，心慌，
五，手术2
8月27日（术后第十天）A6:30测体温39.3℃，血常规示： WBC:27.8×109/L，对症处理后行彩超检查示：左侧胸腔 多房积液，CT示：吻合口瘘，左胸液气胸，左肺下叶不张。 于4PM急诊在全麻下行左胸腔闭式引流加肺表面纤维板剥 脱术，术后转ICU.
• 1.二次术后第一天（8月28日），9AM转回病房。 生命体征：体温波动在37—38℃之间，脉搏116次 ／分→下降到80—90次／分.
• 3.右腹管：引流出淡红色液50ml／天，22日（术 后第五天）转为淡黄色浆性液少量，于8月25日 （术后第八天）拔除。
• 引流管给予定是挤压，避免扭曲、受压、折叠， 保持引流通畅。
• 4.营养管：8月20日（术后第三天）开始给予肠内 营养液瑞素500ml／天泵入，15—20ml／h，逐渐 增加用量。
• 3.幷给予口服盐水进行瘘口冲洗脓液，促进排脓 引流，减轻全身毒素吸收，控制体温，减少消耗
• 4.协助患者咳嗽，排痰，应用化过这个病历我们应该更清楚认识到：在工 作中作为一名护理人员应该密切关注患者病情， 注意观察各种引流管颜色、量、性状，保持引流 管通畅，鼓励病人进行有效咳嗽．及早发现患者 的不适，向医生汇报，从而采取措施，减轻患者 的痛苦．肠内营养作为另外一条营养支持的通路， 在病人身上发挥了很大的作用，给病人提供了足 够的营养支持，增加了免疫力，抵抗力，大大减 少了各种衰竭等严重并发症。
化验结果变化
• 3. 8月23日（术后第六天）P8:30出现胸闷、气喘， 给予甲强龙、普米克对症治疗后症状缓解，之后 又出现双足凹陷性水肿，给予利尿剂后稍有减轻。
• 4. 8月24日（术后七天）测体温最高38℃，抽血 行血培养，无细菌生长。
• 5. 8月25日（术后第八天）行彩超检查示：左侧 胸腔积液，右侧胸腔少量积液。再次行胸腔穿刺， 抽出100ml淡黄色微混胸水，给与培养。
二，术前检查 • 心电图：ST段压低，T波低平→心得安实验示：
ST-T波转为正常
• 肺功能：轻度阻塞性功能降低，肺通气储备量为 78℅
三，术前用药
• 给予抑酸、营养、保肝、免疫等支持治疗 后，上腹疼痛伴呃逆稍有好转
四，手术1
• 8月17日P2:30在全麻下行近端胃切除术，于P6:30 回病房。
•
上消化道造影示：吻合口已愈合。遵
• 医嘱拔除左下胸腔引流管．
小结
• 1.患者术后第九天发现吻合口瘘，发烧，体温 39.3℃。彩超，CT检查证实瘘后感染胸腔，给急 诊手术，充分引流，胃肠道功能于术后第五天恢 复正常，开始排气排便。
• 2.术后第三天开始给予场内高营养治疗直至每日 1000ml，1500ml营养支持以及静脉补液、抗炎、 免疫等治疗，使炎症局限，控制体温。
于9月7日（术后第十天）拔除，进流质饮食。
• （2）胸管: 1)左前胸管：引流出淡黄色脓性浑浊液少量，于 术后第四天拔除 2）左后胸管：引流出淡黄白色脓性浑浊液少量， 于术后第22天给予拔除 3）左下胸管：引流出淡黄白色脓性浑浊液少量， 管腔内有少量纤维素样凝血块，给予尿激酶溶液 冲洗管腔。幷给予口服盐水进行瘘口冲洗脓液， 促进排脓引流
• • 2.术后用药：给予抗炎、化痰、平喘、保肝、免
疫、营养药物治疗（卡文、可乐必妥、健方能、 血必净、松泰斯、迈普新、乐派、AA）
• 3.术后营养：静脉输入卡文，AA 8月31日（二次术后第四天），查血常规示：HGB： 71g／L，给予静脉输血CRC4U.
• 4.术后化痰：给予兰苏60mg静脉注射q6h，兰苏 30mg超声波治疗tid，协助患者翻身拍背。