肝损伤主要表现为肝脏酶学改变
肝功能
肝功能英文名称：SGOT中文名称：肝功能名词解释：包括胆红素(Bilirubin)、白蛋白(Albumin)、球蛋白(Globulin)、转氨脢(SGOT，SGPT)、胆道酵素(r-GT Alkaline Phosphatase)、血清氨(Ammonia)、凝血脢时间等，不同项目的检查，代表著不同的临床意义。
肝脏有哪些功能？人体的肝脏一般在1250克左右，是一个重要的器官，人不能离开肝脏而存活。
有人称肝脏为人体的“加工厂”，这不仅不过分，而且也只表达了肝脏的一部分功能而已。
肝脏的功能包括：第一，解毒功能。
有毒物质（包括药物）绝大部分在肝脏里被处理后变得无毒或低毒。
在严重肝病时，如晚期肝硬化、重型肝炎，解毒功能减退，体内有毒物质就会蓄积，这不仅对其他器官有损害，还会进一步加重肝脏损害。
对于这类病人，医生在用药时就会特别小心，即使使用保肝的药物也要慎重选择。
第二，代谢功能。
其中包括了合成代谢、分解代谢和能量代谢。
人每天摄入的食物中含有蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等各种营养物质，这些物质在胃肠内初步消化吸收后被送到肝脏，在肝脏里被分解，“由大变小”，蛋白质变（分解）为氨基酸、脂肪分解为脂肪酸、淀粉分解为葡萄糖，等等，分解后的“小物质”又会根据身体需要再在肝脏内被合成为蛋白质、脂肪和一些特殊的碳水化合物或能量物质等，这是一个“由小变大”的过程。
经过这个过程之后，摄入的营养物质就变成了人体的一部分，也就不会“吃猪肉长猪肉了”。
在此顺便纠正一下人们普遍存在的某些错误的诸如吃肺补肺，吃肝补肝，吃脑补脑，甚至吃雄性动物的生殖器能够“壮阳”等荒谬的所谓“理论”。
可想而知，如果肝脏“罢工”，人体的营养来源就会中断，生命也就危险了。
第三，分泌胆汁。
肝细胞生成胆汁，由肝内和肝外胆管排泌并储存在胆囊，进食时胆囊会自动收缩，通过胆囊管和胆总管把胆汁排泄到小肠，以帮助食物消化吸收。
如果肝内或肝外胆管发生堵塞，胆汁自然不能外排，并蓄积在血液里，于是出现黄疸。
肝功能损害的诊断标准
肝功能损害的诊断标准肝功能损害是指肝脏在代谢、解毒、合成等功能上出现异常，临床上可表现为肝酶升高、黄疸、肝肿大等症状。
肝功能损害的诊断对于及时采取治疗措施、保护肝脏功能至关重要。
因此，准确的诊断标准能够帮助医生快速、准确地判断患者的肝功能状况，为治疗提供重要依据。
一、临床表现。
肝功能损害的临床表现多种多样，常见的症状包括乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、黄疸、肝区疼痛等。
此外，患者可能出现肝脏肿大、腹水、肝性脑病等表现。
在临床工作中，医生需要通过仔细观察患者的症状，结合实验室检查结果，来进行肝功能损害的初步判断。
二、实验室检查。
1. 血清生化指标。
肝功能损害的诊断离不开血清生化指标的检测。
常规检查项目包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、球蛋白等。
其中，ALT和AST是最常用的肝功能指标，它们的升高往往提示肝细胞损伤。
而总胆红素和直接胆红素的升高则提示肝内或肝外胆汁淤积的可能性。
2. 凝血功能检查。
肝脏是合成凝血因子的重要器官，当肝功能受损时，凝血功能也会受到影响。
因此，凝血功能检查在肝功能损害的诊断中也具有重要意义。
常规检查项目包括凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）等。
这些指标的异常可以反映出肝脏在合成凝血因子方面的功能状态。
三、影像学检查。
除了实验室检查外，影像学检查也是肝功能损害诊断的重要手段。
常用的影像学检查包括B超、CT、MRI等。
通过这些检查，医生可以了解肝脏的形态、大小、密度等情况，进一步判断肝功能损害的程度和原因。
四、病史及体格检查。
在诊断肝功能损害时，医生还需要充分了解患者的病史，包括是否有长期饮酒史、药物过量使用史、病毒性肝炎史等。
此外，体格检查也是不可或缺的一环，通过仔细的触诊和听诊，医生可以发现肝脏肿大、压痛等体征。
综上所述，肝功能损害的诊断需要综合临床表现、实验室检查、影像学检查、病史及体格检查等多方面的信息。
肝功能受损的3大指标，教你看明白
肝功能受损的3大指标，教你看明白肝脏是人体中一个重要的器官，承担着多种重要的功能。
然而，当肝脏受到损伤或功能受损时，会出现一些指标的异常表现。
这些指标可以帮助我们判断肝脏的健康状况以及是否存在肝损伤。
本文将介绍肝功能受损的三大指标：转氨酶升高、胆红素升高以及合成功能的指标，并为大家解答如果出现肝功能损伤应该如何处理。
1.肝功能受损的3大指标（1）转氨酶升高肝脏是人体最重要的器官之一，它承担着许多重要的功能，包括代谢、排毒和合成等。
当肝脏功能受损时，我们可以通过检查一些特定的指标来了解肝脏的健康状况。
其中，转氨酶升高是常见的指标之一。
转氨酶是一种酶类物质，主要存在于细胞内。
当肝细胞受损时，这些转氨酶会从细胞内释放到血液中，导致它们在血液中的浓度升高。
所以，转氨酶升高可以提示肝脏功能受损。
具体来说，转氨酶主要分为两种：丙氨酸氨基转移酶（简称ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（简称AST）。
ALT主要存在于肝细胞中，当肝细胞受到损伤时，ALT会释放到血液中，从而导致ALT的浓度升高。
因此，ALT升高可以反映肝细胞受损的情况。
而AST不仅存在于肝细胞中，还存在于心肌、肌肉和其他器官中。
因此，当心肌发生损伤时，AST也会升高。
相比之下，在肝脏受损的情况下，ALT的升高程度通常高于AST。
注意，虽然转氨酶升高可以提示肝功能受损，但它并不能确定具体的病因。
转氨酶升高不一定意味着只有肝炎、肝纤维化或肝硬化等严重问题。
其他因素如饮酒、药物使用、肌肉损伤和肥胖等也可能引起转氨酶的升高。
如果你的转氨酶升高，请及时就医进行更全面的检查和确诊。
（2）胆红素升高胆红素是人体内一种重要的化学物质，它是由老旧的红血球分解时产生的。
正常情况下，胆红素会进入肝脏进行代谢并排泄出去。
但当肝脏功能受损时，胆红素无法被有效处理，导致胆红素在血液中的浓度升高。
因此，胆红素升高是肝功能受损的一个重要指标。
间接胆红素在红血球分解过程中产生，它不能溶于水，需要与载脂蛋白结合才能进入肝脏进行代谢。
肝功能检查
【蛋白质代谢】P358
（四）血清蛋白电泳和前清蛋白测定
3、血清前清蛋白（PAB）：甲状腺素结合前清蛋白
（1）由肝合成、分子量更小，电泳谱上位于清蛋白之前 （2）半衰期更短，PAB降低比清蛋白更能早期反映肝细胞损害 （清蛋白半衰期15～19天，前清蛋白半衰期2天）
【蛋白质代谢】P358
（五）血浆凝血因子测定
（1）Gilbert 综合征：葡萄糖醛酸转移酶活性不足，UCB摄取障碍 UCB增高、CB浓度低====尿胆红素（－） （2）Crigler-Najjar 综合征：缺乏葡萄糖醛酸转移酶 UCB明显增高、CB极缺乏===尿胆红素（－） （3）Dubin-Johnson 综合征：肝排泄胆红素障碍 UCB正常、CB明显增高===尿胆红素（＋＋～＋＋＋） （4）Roter 综合征：肝细胞摄取UCB、排泄CB均部分障碍 UCB 、CB均增高===尿胆红素（＋～＋＋）
四、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）
1、主要存在于肝 、脑、肺细胞溶酶体， 为溶酶体酸性水解酶，水解岩藻糖苷 2、AFU↑↑↑提示肝癌
【血清酶及同工酶检测】
五、其他
专一水解碱性单磷酸酯---意义与ALP类似（反映梗阻）
（测定影响肝胶原纤维交联、合成的某些酶可预测有否肝硬化！）
（一）5 ˊ-核苷酸酶（5 ˊ-NT）
62-71%
3-4% 6-10% 7-11%
9-18%
（三）血清蛋白电泳和前清蛋白测定
2、临床意义：Alb全部由肝合成；α1 α2 β大部分由
肝合成；γ由B淋巴细胞、浆细胞产生 如：肾病综合征临床特点：“三高一低” （大量蛋白尿、高度水肿、高脂蛋白血症、低蛋白血症） （1）肾病型：α2 ↑ ↑ 、β↑；A 和γ↓ （2）慢肝、肝硬化：A↓↓及α1α2β都↓；而γ↑ （3）M蛋白血症：γ ↑↑ ↑ 、β↑ ，可见M蛋白，A↓ α1球蛋白：酸性糖蛋白、抗胰蛋白酶 α2球蛋白：HP、CP、巨球蛋白、脂蛋白 β球蛋白： 转铁蛋白、β脂蛋白 γ球蛋白： IgG、M、A、D、E
肝损伤主要表现为肝脏酶学改变
肝损伤主要表现为肝脏酶学改变、胆红素代谢异常、物质合成功能障碍以及生物降解功能下降，但不同疾病所引起的生化异常和结构改变在性质和程度上各具特征。
此外，胆道疾病亦可引起肝功能异常。
肝脏生化检查是临床常用的实验室检测项目，主要包括ALT、AST、总蛋白、白蛋白（Alb）、球蛋白、TBil和DBil 等指标。
近年来肝脏生化检查又新增了一些项目，如铁蛋白、前白蛋白（prealbumin，PA）、透明质酸（HA）等。
各检测指标具有不同的临床意义，可以将其分为四类：肝细胞损伤标志物、胆红素代谢标志物、肝脏合成功能标志物以及肝纤维化相关血清指标。
通过对这些检查指标的分析可以判断疾病的性质以及严重程度，为疾病诊断和治疗提供依据。
肝细胞损伤标志物氨基转移酶ALT和AST是临床应用最广泛的反映肝细胞损伤的生化指标。
ALT主要分布于肝细胞胞浆，AST主要分布于肝细胞线粒体，少数分布于胞浆。
当致病因素导致肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，从细胞内释放的主要是ALT；而当肝细胞严重损伤、坏死时，线粒体内的AST便释放出来，导致血清AST显著升高。
轻型肝炎发生时，AST/ALT比值下降，重型肝炎、肝硬化和肝癌发生时，AST/ALT比值上升。
因此，测定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能异常的诊断和鉴别。
生理状态下，血清中ALT和AST活性较低，通常低于40U/L。
在致病因子的作用下，肝细胞变性和坏死都会导致细胞内ALT和AST释放入血引起血清转氨酶活性升高。
各种致病因素所致肝病会引起ALT和AST不同程度升高，因此，对于ALT和AST活性的分析可用于疾病诊断和鉴别以及评估病情严重程度。
各种肝脏疾病都能引起转氨酶轻至中度升高，因此，中等程度以下（<300U/L）的转氨酶升高无特异性。
若ALT急剧升高（>1000U/L），提示存在大量肝细胞坏死，其最常见的疾病有急性病毒性肝炎、毒物或药物性肝损伤、急性缺血性肝病等。
肝功能12项
肝脏基本功能合成功能:Alb、PT、脂质和脂蛋白排泄功能:胆红素、胆汁酸、色素(磺溴酞钠,靛青绿)排泄代谢功能:氨基比林、非那西丁、色氨酸、尿素等代谢免疫功能:γ-球蛋白肝脏标志物检查肝细胞损伤-酶学改变:ALT、AST、LDH、腺苷脱氨酸胆汁淤积:胆红素、胆汁酸、胆固醇、ALP、GGT、肝硬化:Ⅲ、Ⅵ、Ⅰ、Ⅳ型胶原,透明质酸、脯氨酸羟化酶肝癌:AFP、GGT-Ⅱ、AFU、AKP-Ⅰ、醛缩酶A、去羧基凝血酶自身免疫性肝炎:平滑肌抗体原发性胆汁性肝硬化:线粒体抗体、IgM各指标具体说明如下:一、肝脏合成功能(一)白蛋白(Alb)肝脏是合成白蛋白的唯一场所,血清白蛋白水平是反映慢性肝损伤的很好的指标之一。
血清白蛋白水平降低见于:营养摄入不足,合成障碍,消耗过多,丢失增多。
慢性肝病病人的血清白蛋白水平可以反映肝脏合成白蛋白的能力及白蛋白的容积分布变化,如果血清白蛋白的水平降低且不易恢复者,往往预后不良二、肝脏的排泄功能胆红素胆红素是肝功能的重要指标之一,正常总胆红素TBIL的水平<1.1mg/dl(17.1μmol/l),其中70%是间接胆红素,不能从肾滤过。
只有直接胆红素才能从尿排出。
注意:1.肝功能正常时,溶血性黄疸时TBIL<正常的5倍(85μmol/l)。
2.肾功能正常时,任何原因黄疸, TBIL<500μmol/l。
3.有黄疸,但是尿胆红素是阴性,说明是间接胆红素升高。
4.许多单纯以间接胆红素升高为主的黄疸是Gilbert syndrome,这种综合征肝脏组织没有病理组织改变,对机体没有明显的影响,一般无需特殊的治疗。
三、血清酶学水平(一)ALT、ASTALT的特异性比AST好。
1. 当ALT>正常10倍,肯定有肝损害(如慢性乙肝)2. 胆道疾病时ALT、AST升高,但是<正常8倍3. AST/ALT的比值:(1)估计肝脏损害程度:越大,损害越严重;(2)鉴别肝病:酒精肝>2,慢乙肝>1可能有肝纤维化或肝硬化(二)碱性磷酸酶ALP1. ALP>正常4倍:胆汁淤积综合征2. ALP>正常2.5倍,ALT、AST<正常8倍:90%为胆汁淤积3. ALP>正常2.5倍,ALT、AST>正常8倍:90%为病毒肝炎硬化密切相关。
异甘草酸镁治疗血液肿瘤患者化疗后肝损害的疗效
异甘草酸镁治疗血液肿瘤患者化疗后肝损害的疗效摘要】目的：探析异甘草酸镁对于血液肿瘤患者化疗后肝损害的疗效。
方法：从本院2014年07月～2015年07月化疗后出现肝损害的血液肿瘤病例中选择77例为研究对象，随机分作观察组（37例）与对照组（40例），分别给予异甘草酸镁与硫普罗宁治疗，对比两组疗效。
结果：观察组TBIL、AST与ALT指标及治疗总有效率依次为（12.65?4.69）?mol/L、（30.37?14.39）IU/L、ALT（36.01?14.47）IU/L、 91.89%，同对照组相比，明显更优，有统计学意义（P?0.05）。
结论：对于血液肿瘤患者，异甘草酸镁在其化疗后肝损害上的疗效性较高，有推广价值。
【关键词】异甘草酸镁；硫普罗宁；血液肿瘤；化疗后肝损害血液肿瘤治疗多以化疗手段为主，伴随化疗药剂在使用上的不断深入，该病症治愈与缓解比率均不断增加，令患者机体健康及生活质量得以改善，然而化疗药物皆含带毒副反应，在所引起的诸多不良反应中，以肝肾功能损害及骨髓抑制两种最常见[1]，不利于化疗药效的顺利发挥，严重者可危及病人生命，因此如何治疗化疗后肝损伤成为当下主要研究课题之一。
1 资料与方法1.1 一般资料从本院2014年07月～2015年07月化疗后出现肝损害的血液肿瘤病例中选择77例为研究对象，其中男36例，女41例；年龄21～70岁，均值（44.8?8.9）岁；急性白血病16例，多发骨髓瘤11例，高危MDS7例，NHL43例。
随机分作观察组（37例）与对照组（40例），两组资料经比较，均有P?0.05，可对比。
1.2 纳入标准经由骨髓细胞学诊断、病理学诊断与免疫流式诊断等被确诊为血液肿瘤同时接受化疗者；同肝脏药物损害相关诊断标准相符合者；机体KPS评分不低于70分者。
1.3 排除标准化疗前肝功能既已受损者；知情同意书不予签署者。
1.4 治疗方法观察组及对照组分别给予异甘草酸镁与硫普罗宁治疗。
肝功能
肝功能肝功能有两层意思，一是指肝脏的生理功能，即解毒功能、代谢功能、分泌胆汁、免疫防御功能等；另一方面是指医院检验科里的医学检验项目，包括胆红素、白蛋白、球蛋白、转氨脢、r-谷氨酰转肽酶等等。
肝脏的生理功能人体的肝脏一般在1250克左右，是一个重要的器官，人不能离开肝脏而存活。
有人称肝脏为人体的“加工厂”，这不仅不过分，而且也只表达了肝脏的一部分功能而已。
肝脏的功能包括：第一，解毒功能。
有毒物质（包括药物）绝大部分在肝脏里被处理后变得无毒或低毒。
在严重肝病时，如晚期肝硬化、重型肝炎，解毒功能减退，体内有毒物质就会蓄积，这不仅对其他器官有损害，还会进一步加重肝脏损害。
对于这类病人，医生在用药时就会特别小心，即使使用保肝的药物也要慎重选择。
第二，代谢功能。
其中包括了合成代谢、分解代谢和能量代谢。
人每天摄入的食物中含有蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等各种营养物质，这些物质在胃肠内初步消化吸收后被送到肝脏，在肝脏里被分解，“由大变小”，蛋白质变（分解）为氨基酸、脂肪分解为脂肪酸、淀粉分解为葡萄糖，等等，分解后的“小物质”又会根据身体需要再在肝脏内被合成为蛋白质、脂肪和一些特殊的碳水化合物或能量物质等，这是一个“由小变大”的过程。
经过这个过程之后，摄入的营养物质就变成了人体的一部分，可想而知，如果肝脏“罢工”，人体的营养来源就会中断，生命也就危险了。
第三，分泌胆汁。
肝细胞生成胆汁，由肝内和肝外胆管排泌并储存在胆囊，进食时胆囊会自动收缩，通过胆囊管和胆总管把胆汁排泄到小肠，以帮助食物消化吸收。
如果肝内或肝外胆管发生堵塞，胆汁自然不能外排，并蓄积在血液里，于是出现黄疸。
黄疸既可以是肝脏本身的病变，也可以是肝外病变，还可能由溶血导致，但只要出现黄疸，就要认真对待，查明原因，积极治疗。
第四，造血、储血和调节循环血量的功能。
新生儿的肝脏有造血功能，长大后不再造血，但由于血液通过两根血管（门静脉和肝动脉）流入肝脏，同时经过另一根血管（肝静脉）流出肝脏，因此肝脏的血流量很大，肝脏的血容量相应地也很大。
肝功能受损诊断详述
肝功能受损诊断详述*导读：肝功能受损症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？第一步判断是否为肝功能损害肝脏受到损害必然会导致肝功能异常，但是目前存在的问题是，现有的肝功能试验，包括酶学和其他生化检查，并非都能够准确反映肝脏功能，有些试验的特异性也不强。
比如大家最熟悉的丙氨酸氨基转移酶(ALT)和门冬氨酸氨基转移酶(AST)并不是肝脏组织内完全独特的酶，其还存在于心肌、骨骼肌等组织器官中，这些组织的损害同样可以出现转氨酶升高;碱性磷酸酶(AKP)和γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)是反映胆管上皮细胞增生或胆道阻塞、炎症很有价值的指标。
然而成骨细胞、成纤维细胞也可以分泌AKP，最近笔者连续接诊两名AKP增高原因不明的儿童病例，实际为儿童骨骼发育生长中常见的AKP轻度上升。
有研究发现，“健康”体检者中约1/3出现“肝功能异常”，而实际上此类人群不一定有肝损害。
尽管能以同工酶或异构酶等加以鉴别，但是临床医生对上述“肝酶”的非特异性认识仍然是很必要的。
必要的复查和了解其他相关脏器的损害或功能状态有助于鉴别。
第二步了解肝功能损害的程度在肝功能试验中，常规检测的转氨酶等指标，虽不能反映肝脏功能的全貌，但是一些项目的明显异常是与肝脏功能呈正比的。
比如白蛋白、胆红素和凝血酶原时间等。
凝血酶原时间(PT)或凝血酶原活动度反映外源性凝血因子水平，尽管敏感度有限，但却是一项重要的肝脏功能试验，其反映了肝脏合成凝血因子的能力和水平，严重肝病患者PT明显延长。
肝病患者一旦PT明显延长，尤其是不断延长，提示肝病严重，预后不良。
非专科医生容易忽略PT对判断肝脏功能的重要性。
值得一提的是，人们比较熟悉的转氨酶水平与肝脏受损害程度未必完全成正比。
第三步明确肝脏受损害的原因这里谈的“病因”有两层含义。
一、直接导致肝损害的疾病因素。
我国病毒性肝炎占肝损害首位，其次是药物性肝损害、自身免疫性肝损害、酒精性肝损害和脂肪性肝炎等。
二、导致肝损害进一步加重的各种因素。
临床药师参与1例药源性肝损伤诊治实践
痒 、 泻 等 。 病 例 就 诊 时 出 现 皮 肤 、 膜 黄 染 ， 黄 ， 症 状 加 腹 本 巩 尿 且 重 ， 饮 食 不振 、 胀 、 次 增 多 、 稀 溏 等 不 适 。 ＩＩ 伴 腹 便 便 ＤＬ 的生 化 检 查
果 药师对 药源性肝损 伤的预防、 断和药物治疗有 了实际体验 ， 深 了理解 ， 诊 加 增长 了知识。 结论 临床 药师参与 药物 治疗， 既提 高了
自身知 识 水 平 ， 使 临床 用 药 更加 合 理 。 也
关 键 词 ： 源性 肝 损 伤 ； 药 临床 药 师 ； 药物 治疗 中图分类号： ９２ Ｒ ５ 文献标识码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ６— ９ １ ２ １ ）３—０ ５ ０ １０ ４ ３ （０ ２ １ ０ ７— ２
临床 药师参与 １例药源性肝损伤诊治实践
李 蓉蓉 ， 宋小骏 ， 倪江洪 ， 周晓东
（ 国人 民解 放军 南京 军 区南京 总 医院 药 品科 ， 苏 南京 ２ ０ ０ ） 中 江 １ ０ ２
摘要： 目的 发 挥 临床 药 师在 治 疗 中的 作 用 。 法 方 参 与 １ 药 源 性 肝损 伤 治 疗 ， 分 考 虑 药 物 和 患 者 因素 ， 出个 体 化 用 药 建议 。 例 充 提 结
２１ ０ ２年 ７月 ５日 第 ２ 卷 第 １ ｌ ３期
Ｖｏ． １ Ｎｏ １ ，ｕｙ５ ２ ２ １２ ， ． ３ Ｊ ｌ ， ０１
中ｌ 茜
Ｃｈｉ ａ ｎ ａ ｍ ａｃ ｕ ｉａ ｓ ｒ ｅ ｔｃ ｌ
・ｈ ｒ ｃ ｕ ｉ ／Ａｄ ｎｓｒ ＃ ｎ ｃ ｍｉｉＩ ｏ ａ
肝功能异常的评估
肝功能异常的评估肝损伤主要表现为肝脏酶学改变、胆红素代謝异常、物质细胞损伤的生化指标。
AIT主要分布于肝细胞胞浆，AST主要合成功能障码以及生物降解功能下降，但不同疾病所引起的生分布于肝细胞线粒体，少数分布于胞浆。
当致病因素导致肝细化异常和结构改变在性质和程度上各具特征。
此外，胆道疾病胞变性、细胞膜通透性增加时，从细胞内释放的主要是MLT;而亦可引起肝功能异常当肝细胞严重损伤、坏死时，线粒体内的AsT便释放岀来，导肝脏生化检查是临床常用的实致血清AsT显著升高。
轻型肝炎发生时，比值下AIT、AST，总蛋白，白蛋白（Al）球蛋白重型肝炎、肝硬化和肝癌发生时，AST/ALT比值上升。
因此近年来肝脏生化检查又新增了一些项測定血清AsT、AIT水平及AST/AT比值有利于肝功能异常（prealbumin，pA）、透明质酸（H）等。
各检测指标具有不同的诊断和鉴别。
的临床意义，可以将其分为四类：肝细胞损伤标志物、胆红素代生理状态下，血清中ALT和AST活性较低，通常低于谢标志物、肝脏合成功能标志物以及肝纤维化相关血清指标。
40U/L在致病因子的作用下，肝细胞变性和坏死都会导致细通过对这些检查指标的分析可以判断疾病的性质以及严重程跑内ALT和AST 释放人血引起血清转氨剪活性升高。
各种致度，为疾病诊断和治疗提供依据病因素所致肝病会引起ALT和ASI不同程度升高，因此，对于1肝细胞损伤标志物AIT和A5T活性的分析可用于疾病诊断和鉴别以及评估病情1.1悬转移酶ALI和AST是临床应用最广泛的反映肝严重程度。
各种肝脏疾病都能引起转氨酶轻至中度升高，因此，中等程度以下（<300U/1）的转氨酶升高无特异性。
若di：10.3969/j.iwn.1001-5256.2015.09.0464IT急剧升高（>1000U/），提示存在大量肝细胞坏死也能导致转氨酸急剧升高，但同时伴有白身免疫性抗体升高或1546临床肝胆病杂志第31卷第9期2015年9月J Cin Hepatol，vo.3No.9，Sep.2015蛋白质金属蛋白酶抑制剂-1、a巨球蛋白等指标亦[6] SHAH D.Wson’ s disease：hepatic manifestat ons[J].Dis具有诊断肝纤维化的价值。
《肝脏功能检测》幻灯片PPT
3，胆碱酯酶〔CHE〕
胆碱酯酶是一类糖蛋白，以多种同 功酶形式存在于体内。一般可分为真 性胆碱酯酶和假性胆碱脂酶 .
临床意义
CHE增高:
1,神经系统疾病、 2,甲状腺功能亢进、 3,糖尿病、 4,高血压、 5,支气管哮喘、 6,高脂蛋白血症、 7,肾功能衰竭等
CHE减低：
1，有机磷中毒、 2，肝炎、肝硬化、 3，营养不良、恶性贫血、 4，急性感染、 5，心肌梗死、肺梗死、 6，肌肉损伤、 7，摄入雌激素、皮质醇、奎宁、吗啡、可 待因、可可碱、氨茶碱、巴比妥等药物。
在急性肝炎恢复期，如果出现ALT 正常而γ－GT持续升高，常常提示肝 炎慢性化。患慢性肝炎时如果γ－GT 持续超过正常参考值，提示慢性肝炎 处于活动期。
反映肝脏纤维化和肝硬化的工程
1，白蛋白〔Alb〕、 2，总胆红素〔TBil〕、 3，单胺氧化酶〔MAO〕、 4，血清蛋白电泳 5。透明质酸〔HA〕、 6，层黏蛋白〔LN〕、 7，Ⅲ型前胶原肽和Ⅳ型胶原。
及去除 。
肝功能检测的各项指标
1，反映肝脏合成贮备功能的工程 2，反映肝脏分泌和排泄功能的工程 3，反映肝细胞损伤的工程 4，反映肝脏纤维化和肝硬化的工程 5， 反映肝脏肿瘤的血清标志物
反映肝脏合成贮备功能的工程
1，总蛋白，白蛋白〔Alb〕、 2，前白蛋白〔PA〕、 3，胆碱酯酶〔CHE〕 4，凝血酶原时间〔PT 〕
谷丙转氨酶〔ALT〕
谷草转氨酶〔AST〕的检测：
A LT 和AST 按含量顺序广泛存 在于：
A LT ：肝＞肾＞心＞骨骼肌； AST ：心脏＞肝＞骨骼肌＞
A LT 主要存在于细胞质中，肝细胞 损伤或由于缺氧等造成的肝细胞膜的通透 性增强都可造成血清A LT 增高。 ALT在肝细胞内和血清中的含量差异较大， 所以1％的肝脏细胞损害，可使得血中ALT 的浓度上升1倍，因此ALT和AST成为较为 敏感的监测肝脏损害的指标。
肝脏病变后下降的酶
肝脏病变后下降的酶
肝脏病变后可能会导致肝功能受损，其中包括酶水平的下降，常见的相关酶包括以下几种：
1. 转氨酶：肝脏损伤后，转氨酶如天门冬酰胺氨基转移酶（ALT）和天门冬酰胺氨基转移酶（AST）的酶活性常常升高，但在严重或长期肝脏病变后，肝细胞逐渐受损，导致转氨酶水平下降。
2. 碱性磷酸酶（ALP）：肝脏病变后，如阻塞性胆管疾病或肝内胆汁郁积，碱性磷酸酶的酶活性会升高。
但如果肝细胞受损或慢性肝炎导致肝细胞再生过程减慢，碱性磷酸酶的水平可能会下降。
3. γ-谷氨酰转移酶（GGT）：GGT是一种常用的肝功能指标，肝脏病变时GGT的水平常升高。
然而，在肝细胞严重损伤或
慢性肝脏病变后，GGT的水平也可能下降。
需要注意的是，不同的肝脏疾病和个体差异可能导致不同的酶水平变化。
此外，酶水平的变化也需要结合其他临床指标和检查结果来进行综合评估和分析。
最好咨询医生以获取个体化的诊断和建议。
肝脏损伤自我鉴定
肝脏损伤自我鉴定
肝脏损伤是指肝脏受到损害或破坏的情况。
以下是一些肝脏损伤的自我鉴定方法：
1. 黄疸：肝脏损伤会导致黄疸，即皮肤和眼白变黄。
如果你发现自己的皮肤或眼白出现黄色，可能是肝脏损伤的迹象。
2. 恶心和呕吐：肝脏损伤会导致消化不良、恶心和呕吐。
如果你经常感到恶心或频繁呕吐，建议你寻求医疗帮助。
3. 右上腹痛：肝脏损伤可能导致右上腹痛。
如果你感觉到持续的或间歇性的不适或疼痛，尤其是在右上腹区，可能需要进行进一步检查。
4. 疲劳和虚弱：肝脏损伤常常会导致疲劳和虚弱感。
如果你感觉持续的疲劳，即使在充足休息后仍然感到疲劳，可能需要检查肝脏功能。
5. 黑便和尿液改变：肝脏损伤可能导致黑便和尿液颜色改变。
如果你发现自己的粪便颜色变黑或尿液变浅或变黄，可能需要关注肝脏健康。
如果你发现上述任何症状或疑似肝脏损伤，请及时咨询医生进行确诊和治疗。
请注意，以上信息仅供参考，不能替代专业医生的诊断和建议。
引起药物性肝损害的常见药物及相关机制
引起药物性肝损害的常见药物及相关机制药物性肝损伤是如何分型的临床上,药物性肝损伤可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型;如果以谷丙转氨酶升高ALT和/或谷草转氨酶AST明显升高为主要表现,通常提示肝细胞有损伤, ALT升高幅度超过3倍正常上限时,为肝细胞损伤型;如果以碱性磷酸酶AKP和/或谷氨酰转肽酶GGT明显升高为主要表现,AKP升高幅度超过2倍正常上限时,为胆汁淤积型;有些患者,既有ALT升高的表现,也有AKP或GGT升高的表现,为混合型.哪些指标异常预示严重的肝损伤ALT/AST、ALP/GGT等酶学指标升高的幅度越大,通常反映肝脏的损伤也越大;此外,总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等指标明显的异常,比如总胆红素明显升高、白蛋白明显降低、凝血酶原时间明显延长,通常意味着肝脏的损伤更严重,肝脏的真正功能受到了损害;临床上,出现“胆酶分离”转氨酶水平下降,但总胆红素却明显升高时,往往是严重肝损伤的特征,这些患者的预后不良,可出现急性肝功能衰竭,死亡风险增加,此时的转氨酶下降并不是好事情;在药物性肝损伤的患者中,如果ALT水平超过3倍正常上限,同时总胆红素水平超过2倍正常上限,那么,这些患者的预后同样不良,死亡率可高达10%;前言由于许多种药物有潜在的肝毒性,所以肝脏是较易受损害的脏器之一;据世界卫生组织统计,药物性肝损害已上升至全球死亡原因的第5位;在美国,50%以上的急性肝功能衰竭是由药物引起的;在我国,药物性肝炎约占急性肝炎住院患者的10%;此外,有研究发现,氨基转移酶升高的成人中有10%-50%是由药物引起的;因此,在临床医务工作中,我们应该重视药物所引起的肝损害;定义及流行病学由于药物及其代谢产物的毒性作用或机体对药物产生过敏反应从而对肝脏造成损害,引起肝组织发炎,即为药物性肝损害drug-induced liver injury, DILI;DILI的发生大多数是由于特异质或意外反应所致;同扑热息痛药所诱导的依赖过量药物所致的肝毒性相比,人们传统上认为特异质反应呈剂量非依赖性;然而,具有良好记载的致特质性药物性肝损伤的诸多药物已被证明有剂量依赖组分,对大多数药物而言,肝毒性是非常罕见的,据估计,其发生率在1/10000 - 1/ 100000范围内, 在大多数临床药物试验中,因所包含的患者人数最多不超过10000,而且药物的肝毒性几乎都是在上市阶段才得以发现的;所以,对多数药物而言,使用者用药后发生DILI的频率仍是未知的,在这方面,大多数流行病学的研究受到研究方法的局限性;在既往报道的许多研究中,药物与肝损伤的关系尚不确定;大部分流行病的逻辑研究是回顾性的,且缺乏标准化的诊断检查以排除引起肝损伤的其他原因;而且,许多研究来自于三级转诊中心,且许多研究有偏倚,药品不良反应少报漏报情况人所共知,当然DILI也不例外;因此,我们对DlLI真正发病率情况,仍然知之甚少;到目前为止,仅在法国有一个以人群为基础的针对DILI发生率所着手进行的研究,本研究表明,居民的DlLI发病率是100000, 此结果可作为DILI真实发生率的金标准8.来自瑞典和英国的回顾性研究,据报道粗发病率是每年每10万居民中有2-3人出现本病,这一结果可能被低估了;因黄疸住院的患者中有2-10%是源于药物性急性肝损害;在瑞典,%77/1164的肝病门诊患者是DILI所致,其中一半是新发病者,另一半是因为DILI住院治疗后门诊随访者;来自瑞士的一个研究表明,在住院患者中,DILI的总发病率是％;引起肝损害药物的种类引发药物性肝损害的药物品种几乎遍及各类药物,约有1 000多种,其中包括我们一直认为安全可靠的中草药17;不同种类药物引起肝损伤的比例国内外报道不一致,但归纳起来主要有以下几类：1．抗微生物药物：包括利福平,阿奇霉素,异烟肼,克拉霉素,左氧氟沙星,氟康唑,伊曲康唑,头孢他啶,阿昔洛韦,阿莫西林,头孢呋辛,头孢曲松,更昔洛韦,替卡西林/克拉维酸,头孢羟氨苄,头孢唑啉,头孢克洛,头孢哌酮,头孢噻肟,亚胺培南+西司他丁钠,红霉素,罗红霉素,庆大霉素,米诺环素,去甲万古霉素,吡哌酸,环丙沙星,呋喃妥因,甲硝唑,替硝唑,丙硫异烟胺,帕司烟肼,伏立康唑,利巴韦林等;2．中草药：包括雷公藤多甙,血脂康,小金丸,追风透骨丸,复方青黛丸,脉络宁,鳖甲煎丸,六味安消,壮骨关节丸,消核片,松龄血脉康,西黄丸,桃红清血丸,正天丸,大黄蔗虫丸,龙胆泻肝丸,双黄连口服液,生精胶囊,骨疏康,珍宝丸,痔血胶囊,骨康,癃闭舒,降脂片,仙灵骨葆,胃痛定,九郡败毒丸,银屑敌,通栓灵1 号,降压宝,鹿茸红参胶囊,4 号蜜丸,跌打止痛类中成药,含土茯苓汤剂,含何首乌汤剂,含藏红花汤剂,含全蝎、僵蚕、白附子汤剂,795 和792 号汤剂,土三七,溪黄草,何首乌等;目前已知的能够引起肝损伤的常用中药包括：黄药子、菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、艾叶、望江南、苍术、天花粉、桑寄生、贯众、蒲黄、麻黄、柴胡、番泻叶、蜈蚣、合欢皮、丁香、川楝子、鸦胆子、毛冬青、蓖麻子、黎芦、丹参、罂粟、姜半夏、泽泻、大黄、虎杖、贯众、千里光、防己、土荆芥、肉豆蔻、商陆、常山、大枫子、朱砂、斑蝥、穿山甲、黄芩、缬草、乌头、白果等;已知可引起肝损伤的中药复方制剂包括有: 壮骨关节丸、小柴胡汤、大柴胡汤、复方青黛胶囊丸、克银丸、消银片丸、消核片、白癜风胶囊、白复康冲剂、白蚀丸、六神丸、疳积散、麻杏石甘汤、葛根汤、大黄牡丹皮汤、防风通圣散、湿毒清、血毒丸、追风透骨丸、消咳喘、壮骨伸筋胶囊、骨仙片、增生平、牛黄解毒片、天麻丸、复方丹参注射液、地奥心血康、昆明山海棠片等;需注意,即使是一些外用中药也可致不同程度的肝损伤:如鱼胆、鱼藤、海兔、雄黄、薄荷油、生棉子油、桐子及桐油等;因此,在服用上述中药时,尤其应该谨慎,无法用其他药物替代而必须选择上述中药治疗时,应注意定期到医院随访监测,以期早期发现肝损伤的信号;3．激素、抗甲状腺及降糖药物：包括泼尼松,甲泼尼龙,妊马雌酮,孕三烯酮,甲巯咪唑,丙硫氧嘧啶,格列喹酮,二甲双胍,格列吡嗪等;4．抗肿瘤药物：包括环磷酰胺,甲氨蝶呤,吡柔比星,阿柔比星,紫杉醇,门冬酰胺酶,索拉非尼,多西他赛,长春地辛,长春瑞宾,阿糖胞苷,氟脲嘧啶,氟达拉滨,奥沙利铂,舒尼替尼,阿那曲唑,托瑞米芬,曲妥珠单抗,亚砷酸,替吉奥,CHOP 方案环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松等;5．循环系统用药：包括辛伐他汀,阿托伐他汀钙,非诺贝特,吉非贝齐,氟伐他汀,洛伐他等;汀,普伐他汀,瑞舒伐他汀,阿昔莫司,藻酸双酯钠,氟桂利嗪,胺碘酮,硝酸异山梨酯,吲达帕胺,复方利血平氨苯蝶啶,1,6-二磷酸果糖等;6．神经系统用药：包括对乙酰氨基酚,别嘌醇,布洛芬,卡马西平,阿司匹林,安乃近,双氯芬酸,洛索洛芬,美洛昔康,尼美舒利,去痛片,复方氨酚烷胺片含对乙酰氨基酚,氨咖黄敏胶囊含对乙酰氨基酚,苯溴马隆,地西泮,米氮平,氯美扎酮等;7．调节机体免疫功能药物：包括环孢素15,吗替麦考酚酯,他克莫司各2,西罗莫司, 硫唑嘌呤,来氟米特,干扰素等;8．血液系统用药：低分子肝素, 噻氯匹定,尿激酶,蚓激酶等;9．消化系统用药：西咪替丁,美沙拉嗪等;10．其他：坦洛新,依达拉奉,异维A 酸,阿法骨化醇,阿苯达唑等;药物在肝内的生物转化肝脏在药物或外源性毒物的代谢和处置中起着十分重要的作用,大多数药物和毒物在肝内经生物转化作用而排出体外;肝脏的病理状态可以影响药物在体内的代谢过程,从而影响药物的疗效和不良反应;另一方面,药物的代谢过程中的产物,可以造成肝损害;药物在肝内所进行的生物转化过程,可分为两个阶段：①氧化、还原和水解反应；②结合作用;1．第一相反应多数药物的第一相反应在肝细胞的光面内质网微粒体处进行;此系由一组药酶又称混合功能氧化酶系所催化的各种类型的氧化作用,使非极性脂溶性化合物产生带氧的极性基因如羟基,从而增加其水溶性;有时羟化后形成的不稳定产物还可进一步分解,脱去原来的烷基或氨基等;其反应可概括如下:D+A→DA NADPH+DA+H+→DAH2+NADP- DAH2+O2+HADPH→A+DOH+H2O+NADP- 注：D=药物；A=细胞色素P450药酶是光面内质网上的一组混合功能氧化酶系,其中最重要的是细胞色素P450以下简称P450,其他有关的酶和辅酶包括：NADPH细胞色素P450还原酶、细胞色素b5、磷脂酰胆碱和NADPH等;P450是一种铁卟啉蛋白,能进行氧化和还原;当外源性化学物质进入肝细胞后,即在光面内质网上与氧化型P450结合,形成一种复合物,再在NADPH细胞色素P450还原酶作用下,被NADPH所提供的电子还原,并形成还原型复合物;后者与分子氧O2作用,产生含氧复合物,并接受NADPH所提供的电子,与O2形成H2O,同时药物或毒物被氧化成为氧化产物; P450：药物代谢的第一相反应,主要在肝细胞的光面内质网微粒体进行,此过程系由一组混合功能氧化酶系又称药酶所催化促进,其中最重要的是P450和有关的辅酶类;P450酶系包括二个重要的蛋白质组分：含铁的血红素蛋白和黄素蛋白,后者能从NADPH将电子转移至P450底物复合体;药物与P450结合位点与血红素分子非常接近,有利于电子的转移;药物与氧化型P450结合,此时血红素的铁为三价铁Fe3+,通过NADPH还原酶的作用,将NADPH的电子转移给P450,使其还原,血红素铁成二价Fe2+;还原型的P450药物复合物与氧分子作用,成为含氧复合物,并接受NADPH所提供的电子,与氧生成H2O,同时药物也被氧化,P450又成为氧化型Fe3+;如此反复循环,使药物进行第一相的代谢;P450实际上为同一家庭的多种异构型;迄今为止,人类P450的基因已发现有27种,编码多种P450;基本上分成至少4个基因族,又可进一步区分为不同亚族;其分类为CYP1,CYP2,CYP3和CYP4,亚族的分类按英语A、B、C……和阿拉伯数字1,2,3,……进一步分类;按其功能,人类的P450可分成二类;CYP1,2,3,主要代谢外源性化合物,如药物、毒物等,有交叉的底物特异性,常可被外源性物质诱导,在进化过程中,其保守性差;GYP4则主要代谢内源性物质,有高度特异性,通常不能被外源性物质诱导,在进行过程中相对保守;此类P450在类固醇、脂肪酸和前列腺素代谢中起作用;在药物代谢中起重要作用的P450;一般说来,药物经过第一相的氧化、还原等作用,变为极性和水溶性较高而活性低的代谢物,再经过第二相的结合作用,通过胆汁或尿液排到体外;但有些药物,在P450药酶作用下,转化为对肝细胞肝毒性的代谢物;2．第二相反应药物经过第一相反应后,往往要通过结合反应,分别与极性配体如葡萄糖醛酸、硫酸、甲基、乙酰基、硫基、谷胱甘肽、甘氨酸、谷酰胺等基因结合;药物的结合反应有两种类型,第一种药物与活性基团结合表39-2,第二种是被激活的药物与有关化合物结合通过结合作用,不仅遮盖了药物分子上某些功能基因,而且还可改变其理化性质,增加其水溶性,通过胆汁或尿液排出体外;药物结合作用的相对能力也有不同,如葡萄糖醛酸结合、乙酰化和甲基化是高能力组,甘氨酸、谷酰胺和硫酸结合为低能力组;例如,与硫酸结合通常是代谢苯环化合物的主要途径之一,但它有一定的限度,可能是可利用的“活性硫酸盐”PAPS含量有一定的限度;如低剂量的扑热息痛,主要是与硫酸结合,高剂量时则主要与葡萄糖醛酸结合；很大剂量时,由于结合能力耗竭,可能通过第一种途径,生成N-羟基衍生物,造成肝损害;发病机制药物在体内代谢过程中,大多数需经肝脏生物转化后被消除,药物或其代谢产物均可能对肝脏造成损伤;不同药物所导致的肝脏损伤机制不同;有些药物可以直接导致肝脏损伤,有些则需要在肝内转化成为另外一些物质对肝脏产生直接或间接的损害;药物性肝病可能的发病机制有：1.非免疫机制：包括直接损害及间接损害;直接损害主要有毒性代谢产物的作用,即某些药物在肝内经过P450药酶的作用,代谢转化为一些毒性产物,例如亲电子基、自由基和氧基,与大分子物质蛋白、核酸结合造成脂质过氧化,最终导致肝细胞坏死和凋亡;间接损害则是由于胆汁排泌机制出现障碍时,导致肝内胆汁淤积,肝细胞膜结构完整性被破坏,进而对肝脏造成损害;2.免疫机制：主要有药物作为半抗原造成变态反应和药物诱发的CYP抗体反应;前者为药物或其活性代谢产物作为半抗原与肝特异蛋白结合形成抗原,经抗原呈递细胞加工后,与MHC组织相容复合物分子一起被免疫活性细胞识别,导致变态反应,进而出现不同程度的肝脏损害；后者为药物在CYP转化为活性代谢产物,与CYP共价结合修饰蛋白质形成抗原,激活Th、B细胞产生抗体,进而对肝细胞产生损害;易感性因素药物性肝损害的易感性因素有以下几个方面：1．遗传性因素由于遗传基因差异可使得某些个体肝脏药酶系统与众不同, 故可呈现药物代谢的个体差异, 其中以CYP450 的酶基因变异最为重要;如CYP2D6 缺陷为异喹呱肝毒性的主要决定因子,实际上,超过75 %的异喹呱肝毒性患者为CYP2D6 缺陷,这种酶缺乏为常染色体隐性遗传;CYP2C19 缺陷与At rium 肝毒性有关,一项既往有At rium肝毒性的小量患者研究表明所有患者均有部分或完全的CYP2C19 缺陷,而在对照组中只有3 %～5 %存在缺陷,结论尚需大样本试验证实;乙酰化功能缺陷与2 型N2乙酰基转移酶NAT2 失活有关, NAT2 缺陷可致磺胺及肼苯酞嗪肝毒性;另在N2乙酰转移酶2 个基因位点发生的突变者,人群中存在着乙酰化快型和慢型两种类型;在乙酰化慢型者,异烟肼性肝损害发病的危险性较高;巯氧化缺陷可能与氯丙嗪肝炎有关; 谷胱甘肽合成缺陷对扑热息痛肝毒性更敏感;免疫系统的遗传变异可能与药物肝毒性有关, 一些HLA 单倍型与一些药物代谢有关,在HLA A11者,氟烷、三环类抗抑郁剂、双氯芬酸导致的肝损害发生率高,在HLA DR6 者,氯丙嗪导致的肝损伤发生率高,尤其是阿莫西林/克拉维酸肝毒性与HLA DRB1 1501 关系更密切;2．酶诱导及抑制因素是指某些亲脂性药物或外源性物质农药、毒物等可以使肝内药酶的合成明显增加, 从而对其他药物的代谢能力增加;到目前为止, 已知有200 多种的药物和环境中的化学物质, 具有酶诱导作用;例如苯巴比妥、保泰松、苯妥英钠、利福平、灰黄霉素、DDT、杀虫剂等;药酶的诱导有时会造成药物性肝损害或化学致癌;酶抑制作用正好与前者相反,有时药物通过抑制药酶, 使另外一种药物的代谢延迟, 药物的作用加强或延长;鉴于以上作用, 一种药物或毒物在体内代谢时, 对另一种药物的代谢可以产生巨大影响;这也是联合用药更容易发生药物性肝损害的重要原因;3．获得性因素：这些因素包括：1 年龄: 大于60 岁为异烟肼及呋喃坦啶的肝毒性促进因子;而儿童多对水杨酸盐毒性敏感,常可引起微囊泡性脂肪肝及Reye′综合征;2 性别:相比男性而言,女性更易出现甲基多巴及硝基呋喃肝毒性,而男性易患硫唑嘌呤所致肝炎;3 营养状况:可通过不同途径影响肝毒性;例如,肥胖可促进氟烷的肝毒性,而禁食及营养不良由于消耗肝细胞谷胱甘肽的储存,可促进扑热息痛性肝炎;4 妊娠:亦可为影响因素;例如,大部分四环素所致严重肝炎可在妊娠妇女接受静脉用药时发生;动物实验中,孕鼠对扑热息痛肝毒性更为敏感,可能由于胎儿及胎盘对谷胱甘肽过度利用有关;5 慢性酒精滥用:促进扑热息痛肝毒性,可能由复杂机制引起,包括CYP450 的诱导,由CYP2 E1 形成的毒性代谢产物,及由于谷胱甘肽缺陷降低了对这些代谢产物的抵抗力;6 药物相互作用: 可由不同途径产生药物肝毒性;如:酶的诱导可增加某种药物的毒性代谢产物,如在利福平-异烟肼合用时,利福平加速了异烟肼向毒性代谢产物的转换;苯巴比妥的酶诱导可因同样机制加速抗抑郁药的肝毒性;相反,酶阻滞亦可起作用,如在三乙酰夹竹桃毒素-雌激素相互作用时,三乙酰夹竹桃毒素通过阻滞CYP3A4 ,阻滞了雌激素的代谢,导致雌激素过量性胆汁淤积;7 自体合并的肝脏疾病或肝外疾病:自身合并有急性或慢性肝病并不更易有肝中毒,但在有进展性肝病的患者,肝损易于发生,部分是由于肝容量、对组织损伤的修复能力及重生肝细胞的减少所致;某些肝外疾病可加重药物的肝毒性,如甲亢可促进卤烷性肝炎, HIV 感染加重磺胺甲基异恶唑的肝毒性;8 炎症反应: 炎症反应本身可致动物对药物损伤敏感,亦可能是个体肝毒性易感性的重要决定因素之一;在急性与慢性炎症状态下可影响药物毒性的敏感性;在急性炎症,炎症调节因子的增加会加速甚至启动细胞死亡过程,促进药物的肝毒性作用,例如:在人体中,雷尼替丁可导致很轻微并可逆转的异质性肝损,而对于小鼠没有肝毒性,但当预先用小剂量的脂多糖内毒素LPS使小鼠对雷尼替丁肝毒性易感,即可产生类似于人的药物异质性反应,考虑与LPS 导致的炎症调节作用有关;而在慢性炎症中,细胞会有适应的改变以减少药物的损伤;临床病理类型及其表现药物引起的肝细胞毒性包括几乎任何急性或慢性肝损害的临床和病理表现, 在所有类型中最常见的是急性肝炎;据报道由药物引起的急性肝损伤占因黄疽住院患者的5-10%, 占急性肝衰竭的1/3-1/2,而药物是美国和欧洲暴发性肝衰竭最常见原因;药物性肝损害的主要临床表现类似于急性黄疽性肝炎或胆汁淤积性肝病,,急性肝炎分3种类型:1.肝细胞损伤型急性肝细胞性肝炎最常见, 约占%, 通常与病毒性肝炎相似, 可导致暴发性肝衰竭和数天内死亡或致隐袭性肝硬化, 如氟烷;多表现为发热、乏力、纳差和转氨酶升高至正常的2倍以上;引起此型肝损害的药物多见于扑热息痛、异烟腆、曲格列酮和抗病毒药等, 多在服药1周到1个月发病, 停药后恢复较快;2.胆汁淤积型急性胆汁淤积性肝炎约%,, 可能被误解为胆道阻塞;这种类型的损伤可能与免疫介导的门静脉炎氯丙嗪或单独归因于转运系统的抑制环抱菌素A,但预后较好, 不常危及生命, 表现为黄疽、瘙痒,ALT中度增加;常见药物血管紧张素转换酶抑制剂、阿莫西林/克拉维酸、冬眠灵、红霉素等;起病隐匿, 服药时间都在1个月以上, 停药后恢复较慢;3.混合型混合性肝炎约%,多由苯妥英钠、磺胺类药物引起;兼具肝细胞性肝炎和胆汁淤积性肝炎的特点,ALT, 和ALP中等至显着增加, 类似于非典型肝炎或颗粒区肝炎,此外, 还可出现急性肝坏死;药物性肝损害的预防临床工作中,可以通过以下几个方面尽可能减少或避免药物性肝损害的发生：1.用药前,认真评价患者机体的基础情况,严格掌握适应症；2.对于曾有药物过敏史或过敏体质的患者,选用的药物、剂量及给药途径应倍加注意；3.具有肝毒性的药物应避免联用,对于肝功能不良患者、老年人及儿童应慎用或减量使用；4.制定合理给药方案：尽可能减少多药并用,避免剂量偏大,疗程过长；5.注意观察患者体征、监测肝功能,一旦发现肝功能异常或黄疸,尽快查明原因,更换治疗药物,使药物性肝损害降至最低;临床药师应积极向患者宣传安全合理用药,并应消除患者一些错误观念;如中药同样可致不良反应,而且近年发生率呈不断上升趋势;临床药师应与医师和护师通力协作,积极开展药物不良反应监测工作,并注意收集国内外文献报道的药物性肝损伤信息,协助医师对药物性肝损伤尽快做出判断,及早采取相应;。
肝细胞损伤时的代谢障碍
肝细胞损伤时的代谢障碍(一)肝细胞损伤时蛋白质代谢的变化肝细胞合成白蛋白的能力很强，正常人每天能合成10g。
当肝功能严重受损时，血浆胶体渗透压可因白蛋白的合成不足而降低，同时球蛋白浓度(尤其γ-球蛋白)反而增高，导致血浆白蛋白与球蛋白的比值(A/G)降低。
在重症肝炎及急性黄色肝萎缩时，可见α、β及γ球蛋白降低。
肝细胞损伤时血清游离氨基酸增加，甚至从尿中丢失，这可能是由于肝细胞处理氨基酸的能力下降所致。
肝细胞损伤时合成尿素的能力降低，可引起血氨增高。
肝细胞损伤时肝细胞(胞质，线粒体等)内多种酶可逸入血中，使血中多种酶活性增高。
(二)肝细胞损伤时的脂类代谢变化肝细胞损伤时可导致脂肪肝的形成。
肝实质细胞内有甘油三酯的蓄积，这是由于甘油三酯在肝细胞内的合成与其向体循环中释放间的平衡失调所致。
在脂肪肝的肝细胞线粒体内，ATP、NAD及细胞色素C的含量常显著减少，由于糖代谢障碍而引起脂肪动员的增加。
脂肪肝时磷脂酰胆碱显著减少，可能是由于缺氧或氧化磷酸化障碍，致使ATP和CDP-胆碱的形成不足，造成磷脂及VLDL的合成障碍，导致肝内脂肪向体循环的释放不足，促使肝细胞中甘油三酯的堆积。
在重度肝细胞损伤时，肝细胞合成胆固醇的能力降低，这种情况见于严重的肝细胞炎症及变性坏死。
肝细胞严重损伤时，胆固醇酯的合成也降低。
某些慢性肝损伤时，由于糖代谢障碍，糖利用减少，脂肪分解增加，可导致酮症。
(三)肝细胞损伤时糖代谢的变化当肝细胞损伤(尤其肝炎)时，肝内糖代谢有关酶类的特征性变化是：活性增高的酶有G6P脱氢酶、6-磷酸葡萄糖酸脱氢酶、磷酸甘油醛脱氢酶、丙酮酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶等。
活性降低的酶是葡萄糖-6-磷酸酶、醛缩酶、磷酸甘油脱氢酶、异柠檬酸脱氢酶、琥珀酸脱氢酶、苹果酸脱氢酶等。
由上述酶谱变化可以看出：肝细胞损伤时糖代谢变化的特点是磷酸戊糖途径及糖酵解途径相对增强，严重肝损伤时糖有氧氧化及三羧酸循环运转不佳，血中丙酮酸量可显著上升。
药物性肝损伤怎么回事
药物性肝损伤怎么回事肝脏是身体内进行代谢功能的一个主要器官，含有的酶可以充当身体里物质发生化学作用的催化剂，存储肝糖原，合成功能性蛋白质。
但肝脏也会出现许多种疾病，如肝脏衰竭、外力致使肝脏损伤，药物性肝损伤等。
一、肝损伤肝脏柔软稍脆，内部血液运输极其丰富，不仅是人体内脏中最大的器官，也是人体消化系统中最大的消化腺系统。
在人体中腹部的位置，靠近胆囊且毗邻肾脏，下面即为胃。
比较容易受到外部损伤，患者一旦损伤极易发生大面积出血，出现暂时性贫血休克，死亡率高，是最易受损伤的脏器之一。
肝损伤是指肝脏受到外力或者药物的影响，使肝的形态结构或性质功能发生改变。
肝损伤发病率约占内脏创伤患者中的少部分，常连带其他脏器一并损伤。
失血性休克是严重肝损伤时特有的症状，休克的发生与失血量有密切的关系，休克出现越早，则预后越差。
如果出现药物性肝损伤，诊断的结果只能采用有可能或绝大多数等推测字眼表述，而没有确诊的诊断说明为药物导致的肝损伤。
在肝损伤的治疗中，随着诊断技术的提高、损伤控制理念的确立和治疗方法的改进，肝损伤的保守治疗成功比例提高，手术死亡率有所下降。
二、药物性肝损伤通常经消化道吸收的药物，通过血管后流入肝脏。
所以，肝脏是药物堆积、反应的重要器官，许多药物在肝脏内的吸收过程包括反应与重组两个过程。
个体对药物的抵抗能力和敏感程度因个体不同而不同。
实际上，药物在发生化学反应的过程中会产生有害或致癌的物质，这些物质又沉积在肝脏组织中，进一步造成肝损伤，或本身就具有抗体性的药物，在肝内转化后形成具有抗原性的产物，引起免疫性肝损伤。
药物性肝损伤病发率较高，但由于临床表现不显著，常常不能被病者及时察觉或不能被医生确诊患情。
中药和西药都可以致使药物性肝损伤，另外一些减肥药、补品等也是诱发肝损伤的凶手之一。
服用过多药物产生代谢异常时，有活性代谢物大量生成，造成膜的损害、有关物质的自稳性受到破坏，使肝脏中原有的线粒体、肝细胞受损坏死；所产生的代谢废物还能致结构蛋白聚集而破坏细胞的结构，使细胞膜失去其化学及生理作用而导致细胞死亡。
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肝损伤主要表现为肝脏酶学改变、胆红素代异常、物质合成功能障碍以及生物降解功能下降，但不同疾病所引起的生化异常和结构改变在性质和程度上各具特征。
此外，胆道疾病亦可引起肝功能异常。
肝脏生化检查是临床常用的实验室检测项目，主要包括ALT、AST、总蛋白、白蛋白（Alb）、球蛋白、TBil和DBil 等指标。
近年来肝脏生化检查又新增了一些项目，如铁蛋白、前白蛋白（prealbumin，PA）、透明质酸（HA）等。
各检测指标具有不同的临床意义，可以将其分为四类：肝细胞损伤标志物、胆红素代标志物、肝脏合成功能标志物以及肝纤维化相关血清指标。
通过对这些检查指标的分析可以判断疾病的性质以及严重程度，为疾病诊断和治疗提供依据。
肝细胞损伤标志物氨基转移酶ALT和AST是临床应用最广泛的反映肝细胞损伤的生化指标。
ALT主要分布于肝细胞胞浆，AST主要分布于肝细胞线粒体，少数分布于胞浆。
当致病因素导致肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，从细胞释放的主要是ALT；而当肝细胞严重损伤、坏死时，线粒体的AST便释放出来，导致血清AST 显著升高。
轻型肝炎发生时，AST/ALT比值下降，重型肝炎、肝硬化和肝癌发生时，AST/ALT比值上升。
因此，测定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能异常的诊断和鉴别。
生理状态下，血清中ALT和AST活性较低，通常低于40U/L。
在致病因子的作用下，肝细胞变性和坏死都会导致细胞ALT 和AST释放入血引起血清转氨酶活性升高。
各种致病因素所致肝病会引起ALT和AST不同程度升高，因此，对于ALT和AST活性的分析可用于疾病诊断和鉴别以及评估病情严重程度。
各种肝脏疾病都能引起转氨酶轻至中度升高，因此，中等程度以下（<300U/L）的转氨酶升高无特异性。
若ALT急剧升高（>1000U/L），提示存在大量肝细胞坏死，其最常见的疾病有急性病毒性肝炎、毒物或药物性肝损伤、急性缺血性肝病等。
此外，重症自身免疫性肝炎和肝豆状核变性也能导致转氨酶急剧升高，但同时伴有自身免疫性抗体升高或铜代异常。
如果致病因素持续存在，肝细胞长期遭受损伤将会引起转氨酶长期升高，常见疾病有慢性病毒性肝炎（乙型肝炎和丙型肝炎）、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及药物性肝损伤；少见疾病有自身免疫性肝病、肝豆状核变性等。
在我国，由于HBV感染率甚高，因此慢性乙型肝炎是导致转氨酶长期、反复升高的主要原因，这类患者转氨酶升高以ALT为主，并且AST与ALT的比值（AST/ALT）常<１，结合病毒学检查容易快速明确诊断。
而对于酒精性肝病患者，血清转氨酶水平通常<400U/L，并且以AST升高为主。
对于长期大量饮酒者，AST/ALT>2提示酒精性肝病可能，AST/ALT>3更具有诊断意义。
另外，药物性肝损伤也是肝功能异常的常见原因。
长期服用抗结核药如异烟肼、利福平、氮唑类抗真菌药以及抗抑郁药等均可引起血清转氨酶持续升高，停药后肝功能迅速恢复正常。
除了肝脏病变外，其他系统的疾病也能导致血清转氨酶持续性升高，如甲状腺功能亢进、感染性腹泻、神经性厌食症、Addison病以及肌病等。
这些疾病引起的血清转氨酶升高往往处于中低水平，当原发疾病被有效控制后，ALT 和AST亦逐渐恢复正常。
表1列举了常见的引起转氨酶升高的疾病。
碱性磷酸酶（ALP）血清中ALP主要来自于肝脏、骨骼和肠道，临床上测定ALP主要用于骨骼、肝胆系统疾病等的鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。
胆道梗阻时，血清中ALP显著升高，并与胆道梗阻程度和时间呈正比，而此时ALT升高不明显，因此ALT/ALP比值较小，通常<2；在肝细胞损伤时，ALT显著升高，ALP不升高或轻度升高（<3倍正常值上限），ALT/ALP 比值较大，通常>5；而当ALT/ALP介于2～5时，提示肝细胞和胆道均受累及。
值得注意的是，多种因素可引起正常人血清ALP显著升高。
正常小儿ALP活性可达正常成人的2～5倍。
餐后（尤以高脂餐）小肠分泌的ALP进入血中，一般可增高30U/L或更高，在B或O血型人中可持续12h。
妊娠亦可引起ALP升高，可达2～3倍正常值上限。
因此，在分析ALP升高时应排除以上几种特殊情况。
图1为ALP升高时的诊断流程图。
γ-谷氨酰转肽酶（GGT）GGT主要分布于肾、肝、胰腺，但肾脏释放的GGT主要经尿液排出；血清GGT主要来自于肝脏，而肝脏GGT主要分布于胆管上皮细胞和肝细胞膜管腔面，二者在发生变性和坏死时会导致GGT大量溶解释放入血，引起血清GGT升高。
因此GGT升高提示肝脏疾病，尤其是胆道疾病。
肝外胆汁淤积（由胆结石、胆管炎、胰头癌引起）和肝癌的GGT明显增高，可高达5～30倍正常值上限。
梗阻初期，GGT/AST比值为3～6，长期梗阻GGT/AST比值常>6。
肝实质性疾病如急性肝炎时：GGT通常轻度升高；脂肪肝、肝硬化活动期时：GGT一般轻度升高；慢性肝炎及肝硬化非活动期：GGT可见正常。
此外，血清GGT主要来自于肝脏，因此其可以用于辅助判断ALP的来源；ALP升高，GGT正常，表明ALP来自于骨骼或肠道；若二者均升高，表明ALP来自肝脏，提示肝胆系统存在疾病。
胆红素代标志物胆红素由肝脏产生，经胆道排泄，肝在胆红素代中具有摄取、结合和排泄作用。
胆红素测定包括TBil和DBil，二者之差为间接胆红素（IBil），多种致病因素可引起血清胆红素升高，导致黄疸。
临床上将黄疸分为四类：（1）溶血性黄疸；（2）梗阻性黄疸；（3）肝细胞性黄疸；（4）先天性胆红素代障碍。
当发生血管溶血或红细胞大量破裂时，体产生大量IBil 而超过肝脏的摄取和代能力，血中IBil显著升高，引起溶血性黄疸，而此时DBil、ALT、AST和ALP基本正常；当胆道因为结石、肿瘤或周围肿物压迫致其梗阻时，肝细胞分泌的DBil排出受阻，由于胆管压增高致使DBil逆流入血液，因此出现血中DBil显著升高，IBil不升高或轻度升高，且伴肝脏酶学改变，此为梗阻性黄疸。
而当肝细胞受损时，一方面肝脏无法完全摄取和结合IBil，另一方面肝细胞的DBil 会从受损的肝细胞释出，因此导致血液中DBil和IBil均升高，同时转氨酶也显著升高，即导致肝细胞性黄疸。
此外，Gilbert综合征因肝细胞摄取IBil障碍以及肝细胞微粒体中葡萄糖醛酸转移酶不足导致血液中IBil显著升高；Dubin-Jonhson综合征主要因为肝细胞无法将DBil排泄至毛细胆管而致DBil升高。
上述3种胆红素代障碍性肝病均不引起肝脏酶学显著改变。
据此可初步判断黄疸的类型和原因。
图2为高胆红素血症诊断流程图。
肝脏合成功能标志物白蛋白（Alb）肝脏是人体合成Alb的唯一器官，合成后供机体需要，且几乎不被排出，其在血浆中的半衰期约为21d，因此Alb 的高低反映肝脏合成代功能和储备功能，也是评估肝硬化严重程度及判断预后的指标。
Alb增高主要由于血液浓缩而致相对性增高。
在正常饮食和肾功能正常情况下，Alb降低可能与肝功能异常、肝脏合成蛋白质功能下降有关。
Alb<30g/L 时部分患者出现或将要出现腹水，至25g/L以下时预后不良，降至20g/L时预后极差。
需要指出的是，由于Alb半衰期长，其不能用于评估急性肝损伤。
凝血酶原时间（PT）血浆PT是评价肝脏合成功能的另一指标，该指标检测血液凝固时间，它需要肝脏产生的II、V、VII、IX因子的参与。
当肝细胞广泛受损时，肝脏合成凝血因子的能力下降，导致PT延长，超过3s以上为异常；4～6s时，表明严重的肝损伤且预后极差。
在反应肝功能急性损伤方面，PT优于Alb。
由于在肝脏疾病早期仅有VII因子合成减少，因此PT 出现延长早于活化部分凝血激酶时间。
PA和血清假性胆碱酯酶（pseudocholinesterase，PChE）二者均由肝脏合成，半衰期分别为1.9d和10d=。
其中，PA由于半衰期短，能快速、敏感地反映肝细胞的损伤和肝脏的合成功能。
研究表明急性肝炎时PA异常率为34%，而Alb 异常率仅为17%，因此PA能更灵敏地反映肝细胞损伤，可作为判断急性肝损伤的灵敏指标。
此外，动态监测PA能反映肝衰竭患者肝脏合成功能的好转或恶化情况，动态观察PA升高明显者预后好，降低或升高不明显者预后差，故观察PA 早期动态变化能作为肝衰竭预后的判断指标之一。
肝纤维化相关血清指标透明质酸（HA）HA是一种分布在细胞外基质的氨基葡聚糖，主要由肝星状细胞或纤维母细胞合成，由窦状皮细胞降解，在众多的肝纤维化指标中，HA的敏感性最高。
急性肝炎时血清HA多正常，慢性肝炎或肝硬化时由于肝脏代能力下降，HA清除减少，使血清HA水平升高，并且其升高水平与肝脏炎症或肝纤维化程度呈正相关。
IV型胶原（type IV collagen，C IV）和层黏蛋白（laminin，LN）C IV与LN均是构成基底膜的主要成分，当肝脏持续损伤时，二者合成增加，而肝脏对其降解能力降低，出现毛细血管化。
同时，血清中C IV与LN升高，且其升高程度与肝纤维化程度具有相关性。
转化生长因子（TGF）β1TGFβ1是目前已知的最重要的肝星状细胞活化因子，在正常情况下与其他细胞因子处于一种网络平衡状态，共同维持肝脏环境的相对稳定。
肝脏慢性炎症时，Kupffer细胞大量浸润并分泌TGFβ1，TGFβ1进一步激活星状细胞和其他间质细胞分泌TGFβ1，因此导致血循环中TGFβ1水平升高，并且随肝纤维化程度加重逐渐升高。
此外，Ⅲ型前胶原、血小板衍生生长因子-BB、基质金属蛋白酶-1、基质金属蛋白酶抑制剂-1、α巨球蛋白等指标亦具有诊断肝纤维化的价值。
上述各血清指标具有较好的特异性，但敏感性差，单一指标诊断肝纤维化的作用有限，因此常联合检测多项指标诊断肝纤维化。
近年来国外建立了一系列基于各种血清指标的肝纤维化无创性诊断模型，代表性的有FibroTest（其参数包括α巨球蛋白、血清载脂蛋白A1、GGT、胆红素及肝珠蛋白）、APRI指数（AST与血小板比值指数）和Forns指数（其参数包括血小板计数、GGT、年龄和胆固醇）等。
国同行也提出SLFG模型（其参数包括α巨球蛋白、年龄、GGT和HA）、S 指数（其参数包括GGT、血小板和Alb）等评价慢性HBV感染所致肝纤维化。
这些诊断模型能较好的区分S2及以上肝纤维化，但对更早期肝纤维化的诊断作用极其有限。
肝功能异常诊断思路（1）病史采集，包括肝炎病毒接触史、饮酒情况、不洁饮食、药物毒物史、家族史等；（2）体格检查，包括皮肤巩膜颜色、肝脏大小、肝区触痛、Murphy征等；（3）实验室检查，包括生化常规、病原学检测、免疫球蛋白分类定量和自身抗体等；（4）影像学检查，包括腹部B超、CT、磁共振成像等；（5）肝穿刺活组织检查，对于病因不明或需要进行评估病情的患者，有必要行肝穿刺活组织检查。