一、 抗生素的应用原则

一、抗生素的应用原则

1、抗菌药物应用现状

（1）高应用率

（2）高不合理率

（3）高耐药发生率

（4）高失败率

（5）高经费开支

2、抗菌药物临床应用基本原则

（1）尽早确定病原学诊断。

（2）依各药的药理学特点，即药效学及药代动力学特点用药。

（3）用药过程必须注意患者的生理、病理特点，了解并存疾病的现状，其对确定用药方案的可能影响，使治疗方案“个体化”，力争最佳疗效。

（4）对联合用药、预防性用药和局部用药要有章可循。

（5）像关注疗效一样关注不良反应。

3、治疗用药的注意事项

（1）细菌感染的患者

（2）病原菌种类及药敏试验

（3）药物的作用特点

（4）兼顾病人生理、病理、免疫状况

4、抗菌药物的临床使用类型

（1）经验治疗：未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治疗

（2）针对性治疗：获得培养结果和药敏试验结果后调整用药方案

抗菌药物临床应用策略

（3）转换治疗：指对急性或中、重度感染而住院患者，先静脉给予抗菌药，待3～5天临床症状有明显改善后，及时改为口服抗菌药。

（4）序贯治疗：抗菌药物静脉给药的转换治疗中静脉与口服给药都能达到相似的血药浓度的转换治疗。如大多数喹诺酮类

（5）降级治疗：静脉给药转为口服治疗时血药浓度会降低者。如β-内酰胺类和大环内酯类。（6）猛击（hitting hard)原则：重症医院获得性肺炎和ICU内感染最初经验性治疗必须覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌及MRSA称之为猛击原则。

（7）降阶梯治疗：明确病原菌后，立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗菌药物，这种给药方式，称为降阶梯治疗。

5、抗菌药物的更换和疗程

（1）抗菌药物的更换：一般感染患者用药72h(重症感染48h)后，可根据疗效或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物

（2）疗程：一般感染待体温正常、症状消退、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药72h，特殊感染按特定疗程执行

6、抗菌药物的联合用药

常采用繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。

联合用药适用于下列情况：

（1）病原体不明的严重感染

（2）单一药物不能有效控制的混合感染

（3）单一药物不能有效控制的严重感染

（4）单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染

（5）联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应

（6）需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜

7、革兰阴性杆菌仍然是主要的耐药菌

1）耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高

2）致病性较强，常成为直接致死原因

3）耐药形式多样，变化频繁

4）PDR/XDR，让感染真的无药可救，临床治疗变得十分困难

8、耐药现状及特点

1）耐药菌种数多；

2）耐药面宽（几乎涉及所有抗菌药物）；

3）耐药率高，并多呈上升趋势；

4）多重耐药与交叉耐药均不少见；

5）耐药机制多样，并陆续发现新的耐药机制，且一菌可同时有多种机制参与。

9、面对耐药，怎么办?

1）经验性策略性换药

2）周期性循环用药

3）适当限制应用过多的药物

4）努力选用敏感药或适当联用，避免不合理用药（包括滥用）

5）总之，减少其选择压力。希望尽少诱发新耐药机制的产生，以遏制耐药率上升

9.1耐药株不动杆菌感染

鲍曼不动杆菌是呼吸机相关性肺炎最常见的病原菌之一。

1）亚胺培南的抗菌活性最强，优于美洛培南

2）羧苄西林、亚胺培南或??-内酰胺类的复方制剂，联合氨基糖苷类，具有协同作用

3）氟喹诺酮类联用阿米卡星亦有协同作用

9.2对青霉素耐药的肺炎链球菌感染

1）大剂量青霉素

2）万古霉素

3）或依药敏制定联用方案

9.3产AmpC的细菌感染

1）对三代头孢的复合剂（舒普深）耐药

2）对头孢西丁、氨基糖苷类耐药

3）可选碳青霉烯类

4）可选用第四代头孢菌素，如头孢吡肟，氟喹诺酮类，如环丙沙星、氨基糖苷类

二、社区获得性感染时抗生素的应用

引起CAI 的病原体中以细菌( 包括非典型病原体)

、病毒多见，在免疫功能受损者易发生真菌感染。受累的部位常为呼吸道、消化道、皮肤软组织、泌尿系等。而社区获得性肺炎在CAI 中占有重要位置。

1、急诊CAP抗菌药物选择需要考虑以下因素：

1）抗菌作用

2）药代动力学特性(PK/KD)

3）安全性

4）依从性

5）经济学

2、住院(非ICU)患者初始治疗推荐

1）青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂(如大剂量阿莫西林／克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦等)联合大环内酯类(如阿奇霉素，克拉霉素等)

2）头孢菌素类(如注射用头孢呋辛，头孢噻肟，头孢曲松等)联合大环内酯类(如阿奇霉素，克拉霉素等)

3）呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星，莫西沙星等

三、医院获得性感染时抗生素的应用

G-杆菌在医院感染致病菌中占主要地位，尤其是铜绿假单胞菌日益成为ICU 病房医院感染的主要病原菌。

1、ICU 发生医院获得性感染的原因

1）老年患者居多，而其生理防御功能和免疫机能均明显降低，较容易发生医院获得性感染。2）大多合并有基础疾病，均可导致机体免疫功能下降，从而导致医院获得性感染的发生。3）气管插管、机械通气等侵入性操作易使病原菌通过破坏的黏膜屏障侵入或沿导管逆行引起感染。

4）长期大量使用抗生素，使得ICU 自身就是各种耐药菌高度集中的地方。

5）抗生素不合理使用，引起菌群失调，耐药菌的出现。

2、医院获得性感染的耐药性研究

1）铜绿假单胞菌对阿莫西林/克拉维酸、头孢他啶、头孢哌酮的耐药性较强。

2）鲍曼不动杆菌对阿莫西林/克拉维酸、庆大霉素、头孢他啶、头孢噻肟钠等耐药率均达到了50％以上，该菌为医院内感染的重要病原菌之一。

3）肠杆菌科中大肠埃希菌敏感性较高的抗生素依次是阿莫西林/克拉维酸( 100. 00％) 、左氧氟沙星( 70. 83％) 、头孢他啶( 70. 83％)

和头孢噻肟钠( 54. 17％) ，耐药率均在50％以上。

四、小结

1、抗生素应用原则：根据病原菌种类及药敏试验，结合药物的作用特点，并兼顾病人生理、病理、免疫状况进行合理用药。

2、面对耐药菌，应该采取经验性策略性换药，适当限制应用过多的药物，努力选用敏感药或适当联用，避免不合理用药。