保险行业理赔系统培训

系统各模块功能模型
理赔模块在系统中的角色
团险理赔业务操作流程图
立 立案 案受 受理 理人 人员 员
立 立案 案受 受理 理岗 岗
核 核赔 赔岗 岗
复 复核 核岗 岗
调 调查 查岗 岗
<报案>
团体报案(团体报案) 报案确认
立案申请(团体立案) 立案确认
是否为简易案件？
是 简易案件( 简易案件)
发起呈报（可选） 呈报确认
3.核定保险责任：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付 保险金的请求，经过对事实的查验和对各项单证的审核后，应当及 时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定，并将核定结 果通 知被保险人或者受益人。
4.履行赔付义务：保险人在核定责任的基础上，对属于保险责任的，
在与被
保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的
理赔业务流程
• 保险理赔业务流程：
立案查验审核证明和材料核定保险责任履行赔付义务。
1.立案查验：保险人在接到出险通知后，应当立即派人进行现场查 验，了解损失情况及原因，查对保险单，登记立案。
2.审核证明和资料：保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的 有关证明和资料进行审核，以确定保险合同是否有效，保险期限是 否届满，受损失的是否是保险财产，索赔人是否有权主张赔付，事 故发生的地点是否在承保范围内等。
ICD10编码表(LDDisease)
立案理赔类型(LLAppClaimReason)
医疗单证录入
• 医疗单证的分类
医疗单证录入
分案收据明细(LLCaseReceipt)
单证通知书生成
单证回销
赔案(LLClaim)整个赔案的金额
赔案理赔类型 (LLClaimDutyKind)
赔案保单名细 (LLClaimPolicy)
赔付明细 (LLClaimDetail)
理赔操作人员
• 操作人员的相关属性
系统用户、理赔用户 机构 立案、核赔、复赔、调查、权限及级别
权限界面截图
按阶段分为审核权限（Axx）和审批权限（Bxx），其中每阶段权限按理赔类型又分为8类， 如A01：即可以审核理赔类型为死亡理赔金范围在0—10000的案件或伤残理赔金范围在 0—20000的案件。 每个理赔审核或审批人员都会被赋予一个上述的权限等级。
核赔
合同处理
受益人分配
ห้องสมุดไป่ตู้
理赔受益人账户(LLBnf)
复核
赔付应付表(LJSGetClaim)
赔付实付表(LJAGetClaim) 分类汇总
实付总表(LJAGet)
单证打印
单证的选取
匹配及理算
• 理算计算需要用到的主要数据
保单数据（当前数据） 险种、责任、状态（保单级、责任级）、保额（有效），公共保额、观 察期、免赔额（有时仅在产品中定义）
发起呈报（可选） 发起呈报（可选）
否
呈报确认
分公司呈报处理 (呈 报处理）
总公司呈报处理 (呈 报处理）
调查处理(调查管理) 调查任务分配 调查过程录入 调查费用录入 调查结论录入
审核 （团体核赔） 是否发起二核？ 否 核赔确认
是
<立案>
<核赔>
审批 （团体复核） 审批确认
二 二核 核受 受理 理岗 岗
系统匹配理算的步骤：
• 个险计算步骤二：找出匹配保项（LMDutyGetClm、LMDutyGetFeeRela） – 给出犹豫期内退保的提示信息 – 判断LCGet表的责任终止标志,GetEndState = 0 有效,GetEndState = 1终止 – 承保前疾病出险,将被过滤掉 – 保单被挂起,不能进行责任匹配 – LCContState表的终止标志如果为"1",代表该合同现被终止掉,不再匹配 • Terminate:1为终止,04：代表理赔终止 – LCContState表的有效标志如果为"1",代表该合同现已失效,不再匹配 – 质押银行贷款、减额缴清、合同挂失都将被过滤掉 – 执行过滤算法getFilterCalCode() – 执行过滤算法getFilterMatch()--校验投保人，被保人的情况 – 执行过滤算法getFilterGetDutyCode()--清除重复的责任信息 – 设置LLToClaimDuty信息 – 设置LLToClaimDutyFee信息 – 匹配完保项后 – 1-判断出险以后该保项是否做过[加保AA] – 2-判断出险以后该保项是否做过[减保PT] – 3-判断出险以后该保项是否做过[退保CT] – 4-判断出险以后该保项是否做过[减额缴清PU] – 5-判断出险以后该保项是否做过[附加特约的终止操作DT] – 6-判断出险以后该保项是否做过[投保人变更AC] – 匹配完保项后，判断主险在宽限期内出险，给出提示
产品数据 给付责任、最高保额、住院给付天数、赔付比例、观察期、免赔额、算法 案件信息数据
出险信息（事故发生日期、出险日期、出险类型）、医疗单证信息等 案件处理信息数据
预付金额 续期保费数据
系统匹配理算的步骤：
• 计算步骤一：理赔计算前的数据校验 LLClaimCalCheckBL
• 主要校验的内容为： • 1、校验事件信息 • 2、校验事件赔案关联信息 • 3、校验立案信息 • 4、校验立案分案信息 • 5、如果类型为团险，判断是否有团体的立案信息
讲解内容
理赔的概念 理赔业务流程 理赔模块在系统中的角色介绍 业务操作流程数据流向介绍 重点内容介绍
理赔的概念
• 理赔： 发生保险事故后，被保险人向保险人提出申请，保险人对所提出的索赔案
件的处理。经依据保险条款审核认定保险责任， 给付保险金的行为 。 • 理赔的重要性：
理赔是保险业务中一个极其重要的环节，保险人履行保险责任的过程，是 实现保险补偿职能的集中体现，理赔工作做的好，才会增强人们对保险公司 的信任，保险公司的业务才会有更大发展。
二核处理( 理赔核保照 会)
二核确认
<复核>
回退管理 （案件回 退）
综合打印 （结案单证打 印）
<结案>
立案
个人立案表(LLRegister) 立案分案(LLCase) 事件信息（LLAccident) 事件赔案关联(LLCaseRela)
个人客户表(LDPerson) 系统自动带出
意外 疾病
推荐医院列表 (LLCommendHospital)
协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金 额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定， 履行赔偿或者给付保险金义务。保险人按照法定程序履行赔偿或者 给付保险金的义务后，保险理赔就告结束。
• 理赔业务分类：个险、团险 • 理赔相关资料：
0411——理赔申请书 0412——保险单或保险凭证 0413——相关身份证明文件 0414 ——诊断证明 0415 ——出院小结 0416——住院费收据、明细及清单 0417 ——系统打印类单证 0418 ——门/急诊病历/手册及处方 0419 ——病理及其它各项检查结果 0420 ——伤残鉴定书 0421 ——意外事故证明 0422 ——死亡证明书/丧葬或火花证明/户籍注销证明 0423 ——宣告死亡判决书 0424 ——现场勘查报告、谈话记录、其他证明材料 0425 ——客户收款收据 0426 ——其它有关材料