常用出凝血指标的临床意义
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
凝血酶原时间(PT)
PT测定外源性凝血系统 参考值 12±1s 凝血酶原时间比值 PTR=患者PT/所测正常参比血浆PT 参考值 1.00±0.05 国际正常化比值 INR=PTRISI 参考值因国际敏感度指数(ISI)而异
PT延长 凝血因子缺乏,纤溶活性增强,血 循环中有抗FⅢ、FⅦ抗体、肝素等抗凝物 质、肝脏疾病 PT缩短 口服避孕药、高凝状态、血栓性 疾病、FⅤ缺乏 口服抗凝剂的监测 中国人INR在1.5∽2.5
纤维蛋白溶解系统组成与激活
纤溶系统主要组成
纤溶酶原(PLG):为一种单链糖蛋白,纤溶酶 的作用:降解Fg和Fb;水解多种凝血因子 t-PA:为人体内主要的纤溶酶原激活剂,主要在 内皮细胞合成 尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA):亦称尿激酶 (UK),主要存在形式为前尿激酶(pro-UK)和 双链尿激酶(tcu-PA) 纤溶酶相关抑制物:主要包括纤溶酶原激活抑制 物(PAI)、α 2-纤溶酶抑制剂(α 2-PI)、α 1抗胰蛋白酶、 α 2巨球蛋白(α 2-AP)等数种。 有抑制t-PA、纤溶酶等作用
Hale Waihona Puke 不能单纯用局部原因来解释的出血,如 严重的牙龈出血、鼻出血而局部只有轻 微炎症。 有可以引起出血的基础疾病,如肝脏病、 尿毒症、结缔组织病。 以往有出血史,尤其是自幼即有出血史。 有家族出血史。 多处出血。
初步诊断
确定为出血性疾病后,应进行初步分类诊 断,此一步主要通过详细的病史、临床及 筛选试验完成。要求基本确定是血管性、 血小板性、凝血障碍性或其他类疾病。
凝血酶时间(TT)
参考值 16∽18s TT延长 肝素或肝素类抗凝物质存在 无(低)纤维蛋白原血症 异常纤维蛋白原血症 FDP增多
纤维蛋白原(FIB)
参考值 2∽4g/L FIB增高 糖尿病 、 急性心梗、妊娠晚期、 尿毒症、败血症、恶性肿瘤等 FIB减少 DIC 、重症肝炎、肝硬化、溶栓 治疗等
正常 正常 正常 正常 减少
凝血异常、纤溶亢进及循环中抗凝物增多的筛选特征
项目 第一阶段
凝血异常
第二阶段 第三阶段
纤溶亢进
病理性循环 抗凝物质
凝血时间
凝血酶原时间 凝血酶原消耗时间
+
- +
+
+ -
+
+ -
-
- -
+
± ±
部分凝血活酶生成
纤维蛋白原 3P试验 纤维蛋白(原)降解产物 凝血酶时间
+
- - - -
常见出血性疾病的临床特征
项 性别 目 血管性疾病 女性多见 血小板疾病 女性多见 凝血障碍性疾病 血友病类疾病 95%发生于男性
阳性家族史
出生后脐残端出血 皮肤紫癜 皮肤大块淤斑 血肿 关节腔出血
较少见
罕见 极常见 罕见 罕见 罕见
少见
罕见 多见 多见 可见 罕见
多见
常见 少见 可见 多见 多见
内脏出血
血小板计数
血小板减少 生成减少 、破坏过多、消耗过 多 血小板增多 原发性血小板增多症、急性大 出血、脾切除术后等
活化部分凝血活酶时间(APTT)及 凝血时间
测定内源性凝血系统 参考值 APTT 37±4s APTT延长 凝血因子缺乏,纤溶活性增强, 血循环中有抗FⅧ抗体、FⅨ抗体等抗凝物 质 APTT缩短 高凝状态、血栓性疾病
二、蛋白C系统
蛋白C系统由蛋白C(PC)、蛋白S (PS)及凝血酶调节蛋白(TM)等组 成。PC、PS为维生素K依赖性因子,在 肝内合成。TM则主要存在于血管内皮细 胞表面,现证实它是内皮细胞表面的凝 血酶受体 凝血酶与内皮细胞表面的TM以1:1形成 复合物,裂解PC,使之活化(APC), APC以PS为辅助因子,通过灭活因子Ⅴ 及因子Ⅷ而发挥抗凝作用
出血性疾病的临床与实验诊断
出血性疾病的诊断,必须根据病史、临床表 现和实验室检查结果,综合分析才能肯定。
临床诊断
遇有出血症状的患者,诊断的第一步是弄 清出血是局部原因引起的,还是由于止、 凝血功能障碍,病理性抗凝物质,纤溶亢 进所致。因此,必须尽力寻找可以引起出 血的局部原因。在下列情况下,应考虑出 血性疾病所致出血。
血块收缩功能 血小板具有使血块收缩的 作用,血凝块的收缩,有利于伤口的缩小 和愈合 维护血管内皮的完整性
血液凝固机制
凝血因子特性
(一)依赖维生素K凝血因子 包括 FⅡ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,其共同特点是在各自分 子结构的氨基末端含有数量不等的γ -羧基谷氨酸 残基,在肝脏合成中必须依赖维生素K。 (二)接触凝血因子 包 括 经 典 FⅫ 、 Ⅺ 和 激 肽 系 统 的 激 肽 释 放 酶 原 ( PK )、高分子量激肽原( HMWK )。它们的共同 特点是通过接触反应启动内源凝血途径,并与激 肽、纤溶和补体等系统相联系。
眼底出血 月经过多 小型手术或轻试外伤后 渗血不止
偶见
罕见 少见 少见
可见
常见 多见 可见
常见
少见 少见 多见
出血性疾病的实验室诊断
出血时间(BT)
指测定皮肤受特定条件外伤后,出血自然 停止所需要的时间,BT反映了皮肤毛细血 管与血小板相互作用,包括血小板粘附、 活化、释放及聚集等反应 参考值 6.9±2.1min BT延长 血小板数量及质量异常;VWD、 FIB等凝血因子缺陷;血管疾病 BT延长 高凝状态、血栓形成
血管性血友病 凝血异常(内源性途径) 凝血异常(外源性途径) 凝血异常(多源或共同通路) DIC
减少 正常
正常 正常 正常 正常 减少
延长 延长
延长 正常或延长 正常 正常 延长
正常 正常
正常 正常 延长 延长 延长
正常 正常
延长 延长 正常 延长 延长
正常 正常
正常 正常 正常 正常 延长
正常 正常
±
- - - -
-
+ - - -
-
± + + +
±
- - - +
血小板止血功能
粘附功能 当受损内皮下成分暴露时, 血液中vWF与内皮下成分和血小板 GP Ⅰ - Ⅸ复合物结合,导致血小板粘附 反应 聚集功能 在Ca2+存在的条件下,激活的 血小板以其 GP Ⅱb和Ⅲa与 Fg 结构中 RGD 肽和γ 链12肽结合,血小板发生聚集
释放反应 在诱导剂作用下,血小板贮存颗粒中 的内容物通过OCS释放到血小板外的过程称为释放 (分泌)反应 促凝功能 PF3参与因子Ⅸa-Ⅷa-Ca2+复合物和因 子Ⅹa-Ⅴa-Ca2+复合物的形成; 血小板受ADP或胶原刺激时,CPFA(接触产物生成 活性)从血小板膜磷脂成分中释出,促进因子Ⅻ 的活化; 胶原诱导的凝血活性(CICA)激活因子Ⅸ,参与 内源凝血途径; 血小板激活时,α 颗粒中所含的FⅤ、Fg和FⅪ等 均可释至血浆,参与凝血过程
纤溶系统通过两条途径激活:
内源性途径:这一激活途径与内源性凝血 过程密切相关。当FⅫ被激活时,前激肽释 放酶经FⅫа 作用转化为激肽释放酶,后者 使纤溶酶原转变为纤溶酶,致纤溶过程启 动。 外源性途径:血管内皮及组织受损伤时, t-PA 或 u-PA 释入血流,裂解纤溶酶原,使 之转变为纤溶酶,导致纤溶系统激活。
血小板聚集实验
参考值 ADP聚集率 35.2%±13.5% 血小板聚集率减低 血小板功能性疾病、低 (无)纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、 血小板抑制药等 血小板聚集率增高 高凝状态、血栓性疾病
常见出血性疾病的筛选试验
项 目
出血时间 凝血时间 血小板计数 血块退缩 血管性疾病 ± - - - - - - - - 血小板疾病 ± ± ± 凝血异常 ± 纤溶亢进 - - - - - - ± ± 循环中抗凝物增多
常用出凝血指标的临 床意义
人体血管受到损伤时,血液可自血管外流 出或渗出。此时,机体将通过一系列复杂 的生理性反应使出血停止,此即止血 止血过程有多种机制参与,并包含一系列 复杂的生理、生化反应 因止血机制异常而引起的以自发性出血或 血管损伤后出血不止为特征的疾病,称为 出血性疾病
血管壁的止血作用示意图
+ +
- - ± ±
+
- - ±
+
- - - - -
凝血酶原时间
部分凝血活酶时间 凝血酶时间 纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物
+
± ± -
+
- -
+
几种常用出血性疾病的筛选试验
主要疾病 血管性紫癜 BPC 正常 BT 正常或延长 PT 正常 APTT 正常 TT 正常 纤维蛋白原 正常
血小板减少症(遗传性、获得性) 血小板功能异常性疾病
纤维蛋白(原)降解产物(FDP)
参考值 阴性 原发性纤溶亢进时、FDP明显增高 DIC、高凝状态、肝栓塞、恶性肿瘤、溶栓 等
D二集体
意义同FDP
血小板功能分析仪
血小板功能分析仪(PFA--100)模仿体内血 管损伤时的止血条件,在一定的血流切变 率作用下,血小板与胶原粘附并进一步活 化与聚集 PFA-100反映了初期止血过程,可以替代 BT
(三)对凝血酶敏感的凝血因子 包括FⅠ、Ⅴ、和ⅤⅢ,它们的共同特点 是对凝血酶甚为敏感。 (四)其他凝血因子 因子Ⅲ(组织因子,TF) 因子Ⅳ(钙离子,Ca2+)
抗凝系统的组成及作用
一、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)
是人体内最重要的抗凝物质,约占血浆生 理性抗凝活性的75% AT-Ⅲ生成于肝脏及血管内皮细胞 主要功能是灭活FXа 及凝血酶,对其他丝 氨酸蛋白酶如FⅨа 、Ⅺа 、Ⅻа 、纤溶酶 等亦有一定灭活作用 其抗凝活性与肝素密切相关
三、组织因子途径抑制物(TFPI)
为一种对热稳定的糖蛋白。内皮细胞可能 是其主要生成部位。TFPI的抗凝机制: 有直接抗FXа 作用; 在 Cа 2+ 存在的条件下,有抗TF/FⅧа 复合 物作用。
四、肝素
硫酸粘多糖物质 抗凝作用主要表现为抗FXа 及凝血酶 抗凝机制与 AT- Ⅲ抗凝机制密切相关:肝素 与 AT- Ⅲ结合,致 AT- Ⅲ构型变化,活性中 心暴露,变构之AT-Ⅲ与因子Ⅹа 或凝血酶 以 1 : 1 结合成复合物,使上述两种丝氨酸 蛋白酶灭活 肝素还有促进内皮释放t-PA,增强纤溶活性 等作用。