枸橼酸钠抗凝技术

讲课内容
STEP123：枸橼酸钠抗凝准备工作准：
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择（医嘱）
STEP 2：血管通路建立及医疗用品准备、常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） 血液滤过置换液 液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单
IHD枸橼酸钠抗凝剂速度设定
❖ 无钙透析液在临床较为少见； ❖ 透析过程中贅合Ca清除约
30%； ❖ IHD枸橼酸抗凝时间较短，
患者往往有高钙血症， 临床上一般不需要补充 葡萄糖酸钙
❖ 备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要 考虑治疗后病人低钙；
❖
2（有医院使用200血流速度，
200枸橼酸钠抗凝剂速度）
枸橼酸钠抗凝的优缺点
❖ 优点： 无出血风险
滤器寿命长 增加生物相容性 协同抗炎抗氧化
❖ 缺点：操作相对复杂
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
批准文号 四川南格尔生物科技有限公司
讲课内容
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
❖ 一般不进行血气分析 ❖ 不增加输液通路 ❖ 不需要补充葡萄糖酸钙
Day 2 Q6–8h
STEP6：速度调整
总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点
血气分析
NaHCO3 减量
补钙
枸橼酸钠抗凝适应症
❖ 适应症 临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出
血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国 际标准化比值明显延长 ❖ 禁忌症
1、严重肝功能障碍 2、低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注 不足。 3、代谢性碱中毒、高钠血症
STEP5：血气分析-监测游离钙水平
A点
（动脉血）患者外周血 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
B点
（静脉血）滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
Hale Waihona Puke Baidu
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
监测安全性—体内
监测抗凝效果—体外
血气分析采血的注意事项
时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的 样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从 血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。根据 检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；
❖谢谢
枸橼酸钠抗凝在CRRT中操作图
heater
PV
葡萄糖
BLD
酸钙
SAD V
V PA
枸橼酸钠
血液滤过
UF
R 置换液
滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
血液滤过置换液配方需要调整
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
置换液配方中 NaHCO3剂量需减少
30-50ml
UF
将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端
最接近患者处（血泵前）
将微量注射管路连接至
UF
R
血滤管路的静脉端
静脉壶后
管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
常见管路连接及输液通路
红色端（动脉）： --枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端（静脉）： --补钙输入端
STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度
PV
V SAD V PA
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%
氯化钙溶液初始速度
UF
R
约为枸橼酸钠速度的2%
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙<1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考
病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整 枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前 1小时的补钙速度可适当调高
血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
血气分析应先采哪个点
-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
动脉端采血的注意点
血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
0h
24h
R
枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置 换量调枸橼酸钠抗凝NaHCO3
枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整
枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠
STEP3：管路连接及预冲
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
枸橼酸钠抗凝注意事项
❖ 严重肝功损害的病人要慎重对待 ❖ 低氧血症时其代谢速度减慢 ❖ 每1mmol 枸橼酸经代谢可产生3mmol 碳酸氢根，如此大量的碱基有可能导致
代谢性碱中毒 ❖ 唇周、四肢麻木或心电监护监测心率减慢及Q T 间期延长，应减慢或暂停枸
橼酸输液泵，可推注10 %葡萄糖酸钙或5 %氯化钙10～20 ml ❖ 可采用无钙、无碱、无钠的透析液进行预防； ❖ 治疗过程中密切监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血
枸橼酸钠
heater BLD
血流速度 通常为100-200ml/min
UF R 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x 血流速 (ml/min)
开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min
STEP4：速度设定-补钙速度
枸橼酸钠抗凝相对禁忌症
❖ 肝功能障碍：TB>60umol/L ❖ 非不可逆的低血压 <90/60mmHg ❖ 非不可逆的低氧血症 <60mmHg
常见并发症
❖ 代谢性碱中毒： ❖ =>降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。 ❖ =>降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果。
❖ 高钠血症
❖ 枸橼酸蓄积： ❖ =>适当降低血流量，同时降低枸橼酸钠抗凝剂输入量。
枸橼酸钠抗凝技术
讲课内容
应用枸橼酸钠抗凝的原因
尿毒症患者特殊性：既有高凝 ，又出血倾向 ❖ 尿毒症患者多数属高凝状态（血管内皮细胞功能下
降、低蛋白血症、超滤等）； ❖ 尿毒症患者常常合并出血倾向（血小板功能低下）； ❖ 合并出血(如脑出血、消化道出血、泌尿道出血等)
及潜在出血风险的患者；
枸橼酸钠抗凝原理示意图
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
枸橼酸钠 +Ca2+
枸橼酸螯合钙 +Na+
肝脏、骨骼肌、肾脏皮质
三羧酸循环
HCO3-+Ca2+
枸橼酸钠抗凝原理
❖原理：枸橼酸钠可贅合患者血中钙离子生成难以解 离的可溶性复合物和Na+（高钠血症），枸橼酸钠使血 中的钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而 达到抗凝作用。贅合钙透析减少约30% ❖枸橼酸贅合钙回到患者体内，半小时内经三羧酸循 环代谢HCO3-+Ca2+（5%碳酸氢钠用量需减量） ❖贅合钙透析减少约30%，长时间大量枸橼酸钠抗凝， 滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分