腰椎间盘突出症的康复

腰椎间盘突出症的康复

1.疾病简介

1.定义：腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)主要是指腰椎，尤其是L4～5、L5～S1、L3～4的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。在腰椎间盘突出症的患者中，L4～5、L5～S1突出占90%以上，年龄以20～50岁多发，随年龄增大，L3～4、L2～3发生突出的危险性增加。诱发因素有退行性变、职业、吸烟、心理因素、医原性损伤、体育活动以及寒冷、肥胖等。

2.病因病理腰椎是脊柱运动的枢纽，腰椎间盘和后方的小关节组成三关节复合体，对腰椎骨性结构的稳定性起决定作用。一般认为，在三关节复合体中腰椎间盘的退变最早，在腰椎退行性变中起主导作用。椎间盘的生理退变从20岁即开始，退变最早始于软骨终板，表现为软骨终板变薄且不完整，纤维环失去附着点而变薄，促进了纤维环和髓核的变性和退变。纤维环虽坚固，但过度承载可引起邻层纤维环交叉处相互摩擦，导致纤维环变性和透明变性，纤维环由内向外发生环状和放射状裂隙，纤维环松弛，弹性降低，当椎体受外力冲击时，变性的纤维环可部分地呈环形或放射形断裂，髓核内容物可由裂缝突出。如表浅纤维仍保持完整，髓核由裂缝中突出，顶着未断裂的纤维板层而呈一丘状突起；如后侧纤维环板层完全断裂，髓核可突入椎管；如纤维环部分撕裂，脱落的碎片也进入椎管，这都可挤压或刺激脊神经产生症状。

3.分型

根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置、程度、方向、退变程度与神经根的关系及不同的影像学检查，有多种分型方法。

（1）根据突出物的位置分为单侧型、双侧型和中央型；

（2）根据突出的方向不同分为后中央突出、后外侧突出及侧方突出。

（3）病理分型：可分为6型：

①退变型：纤维环轻度向四周扩大,椎间盘后部的凹陷消失；

②膨出型：髓核内压增高，内层纤维环破裂中层和外层纤维环膨隆，在CT图像上出现典型的“满月形”；

③突出型：纤维环的内侧和中层破裂，外层也有部分破裂，髓核从破裂口突出，顶起外层纤维环和后纵韧带，形成凸起形结节；

④脱出后纵韧带下型：全层纤维环破裂，髓核从破裂口脱出，顶起后纵韧带，形成凸起形结节，CT图像上的块影比突出型要大。

⑤脱出后纵韧带后型：纤维环全层破裂，髓核从纤维环破裂口脱出，穿破后纵韧带至硬膜外腔；

⑥游离型：大块髓核或软骨终板脱出，穿破后纵韧带，在硬膜外腔患椎间隙以下游离和脱垂。前三型为未破裂型，占73%，后三型为破裂型，约占27%。

根据以上分型法，前四型非手术治疗可取得满意疗效，后二型应以手术治疗为主。掌握腰椎间盘突出症的分型，对于选择治疗方法至关重要，特别是在非手术治疗中，正确应用分型，能提高治疗效果，防止发生意外损伤。

2临床特点

1.病史腰椎间盘突出症多发生于中青年，20～50岁之间，男性多于女性，多有搬重物或扭伤史。

2.症状临床表现为腰背痛、下肢放射性神经痛、下肢麻木感、腰椎活动受限。咳嗽、打喷嚏或腹部用力时症状加重，卧床休息症状减轻，站立时症状较轻，坐位症状较重。腰椎间盘突出较重者，常伴有患下肢的肌萎缩，以拇趾背屈肌力减弱多见。中央型巨大椎间盘突出时可发生大小便异常或失禁、鞍区麻木、足下垂。部分患者有下肢发凉的症状。整个病程可反复发作，间歇期间可无任何症状。

3.体征腰椎前凸减小，腰部平坦，可有侧凸畸形。腰椎活动度明显受限，且活动时症状明显加重，尤以前屈受限为多见。病变部位棘突、棘突间隙及棘旁压痛，慢性患者棘上韧带可有指下滚动感，对诊断腰椎间盘突出症有价值。压痛点也可出现在受累神经分支或神经干上，如臀部、坐骨切迹、腘窝正中、小腿后侧等。可出现肌肉萎缩和肌力下降。疼痛较重者步态为跛行，又称减痛步态，其特点是尽量缩短患肢支撑期，重心迅速从患下肢移向健下肢，并且患腿常以足尖着地，避免足跟着地震动疼痛，坐骨神经被拉紧。直腿抬高试验及加强试验阳性多见。L3～4椎间盘突出时，股神经牵拉试验可能阳性。根据受累神经支配范围可出现相应部位的感觉改变和腱反射的降低或消失（见图1）。

图1 腰椎间盘突出症定位诊断

病变节段受压

神经

疼痛麻木肌力反射

L3～4 L4 骶,臀区,大腿前外

侧,小腿前内侧

小腿前内侧伸膝无力

膝反射减弱

或消失

L4～5 L5骶臀区,大腿和小腿

后外侧

小腿外侧上部,

趾基底部

背伸无力无改变

L5～S1 S1骶臀区,大腿,小腿及

足跟外侧

小腿外侧下部

及足外侧

偶尔足跖屈和

背屈无力

踝反射减弱

4.影像学检查

（1）腰椎间盘突出症的X片征象有：①脊柱腰段外形的改变，正位片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良。侧位片腰椎生理前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰骶角小。②椎体外形的改变，椎体下缘后半部浅弧形压迹。③椎间隙的改变，正位片可见椎间隙左右不等宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。

（2）腰椎间盘突出的CT征象：①突出物征象：突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度，结节或不规则块，当碎块较小而外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相连续。当突出块较大时，在椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度影，当碎块已穿破后纵韧带时，与椎间盘失去连续性，除了在一个层面移动外，还可上下迁移。②压迫征象：硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失。③伴发征象：黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。

（3）腰椎间盘突出症的MRI征象：①椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像。②突出物超过椎体后缘重者呈游离状。③突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清。④突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上或下方。如有钙化，其信号强度明显减低。

3临床治疗

腰椎间盘突出症的患者绝大多数可通过非手术治疗，达到临床症状减轻或消除；仅有10%-20%的患者需手术治疗。

手术指征：

1.病史超过半年，经过严格保守治疗至少6周无效；或保守治疗虽有效，但症状经常复发且疼痛较重者；

2.首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状者，患者因疼痛难以行动及睡眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位；

3.出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状；

4.中年患者，病史较长，影响工作或生活；

5.病史虽不典型，经脊髓造影或其他影像学检查，显示硬脊膜明显充盈缺损或神经根压迫征象，或示巨大突出；

6.椎间盘突出合并腰椎管狭窄者。