2019年病历质控工作总结

2019年新生儿科病历质控工作总结

2019年1至12月我院新生儿科出院人数361例,共抽查病历361份，其中临床路径数242例，临床路径数完成196例，临床路径数退出46例，无乙级、丙级病历，出院病历由科主任、质控医师、质控护士负责及时质控,并对住院病历书写存在的缺陷进行登记。

一、对其书写质量评价汇总情况如下：

(一)、入院记录部分:

1病人基本信息填写不完整;2、个别主诉与现病史不符合，主诉不够简练,现史描述有缺陷,如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状;3、个别病历遗漏预防接种史;4、个别病历入院书写、打印不及时:5、查体描述某些体征不具体、不准确,如心肺查体等描述等;6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。

(二)、病程记录：

首次病程记录:1)部分病史特点不精练,与入院记录基本雷同,未进行归纳、总结，部分粘贴过多,存在重复粘贴；2)有错别字,漏字现象；3)个别病历首次病程诊断依据不充分,个别病历缺鉴别诊断；4)遗漏诊断:如出生时有低体重,未诊断。

病程记录:1)首次查房记录部分病历无鉴别诊断或雷同；2)部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显,未体现查房医师水平，查房记录中无详细指导意见；3)部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断；4)病历打印不及时,签字不及时。

(三)、其它:1、病历首页存在缺项、漏项,填写不标准;少数病历字迹潦草,个别相关信息未填写，如：血型、新生儿疾病筛查等。2、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；3、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、部分重要的医嘱更改没有在病程中记录分析,对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。

二、原因分析总结：

部分医生对病程书写规范不够清楚，医疗核心制度落实不规范，法律意识和责任心淡薄，对患儿病情把控不到位，不够仔细认真。

三、下一步整改措施：

增强科室医务人员业务学习，强化法律观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，严格执行各项医疗制度，加强病历质量环节控制，严格按照《病历书写规范》要求，对新生儿科病历书写规范认真学习，指出错误之处，并展示书写规范的病历

书写模板，提高新生儿科病历书写水平。

质控医生：杨林

科主任：熊宗富