骨科病历书写
骨科病历书写PPT课件
病历的排版、字体、字号等不统一，影响 阅读体验。
病历千篇一律，缺乏对患者的个性化关注 和描述。
改进建议与措施
加强培训
定期组织病历书写培训，提高医生的书写技能和 规范意识。
多重审核
实行病历书写后自审、互审和上级医生审核等多 重审核机制，确保病历质量。
ABCD
建立模板
制定骨科病历书写模板，规范病历的基本框架和 内容。
引入信息技术
利用电子病历系统，实现病历的自动纠错、智能 提醒等功能，提高书写的准确性和效率。
谢谢
THANKS
02 骨科病历的基本内容
CHAPTER
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业 联系方式、住址
主诉信息
患者就诊的主要原因和症状，包括疼痛、肿胀、活动受限等
主诉信息应简明扼要，突出重点
现病史
患者发病的时间、诱 因、经过等
患者的日常生活和工 作能力受影响情况
症状的变化情况，是 否进行过治疗及其效 果
流程
按照医院规定的时间节点，将病历资 料进行整理、分类、装订，并存放在 指定的档案柜中，同时做好档案索引 和登记工作。
06 骨科病历书写的常见问题与改进建议
CHAPTER
常见问题分析
内容不完整
表述不准确
部分病历缺乏关键信息，如手术过程、术 后护理等。
病历中存在错别字、语法错误等问题，影 响信息的准确传递。
促进学术交流
规范的病历书写能够为学 术交流和研究提供宝贵的 数据和资料。
骨科病历的特点与要求
特点
骨科疾病往往涉及骨骼、关节、肌肉、韧带等多个组织器官 ，因此骨科病历需要详细记录患者的病史、体格检查、影像 学检查和诊断等内容，以便医生全面了解患者的病情。
骨科病历书写
详细描述
体格检查记录不规范包括检查手法不当、检查顺序不合理、检查结果描述不 准确等。医生需要按照正确的检查手法进行体格检查，同时详细记录检查结 果，以便为诊断提供依据。
诊断名称不规范
总结词
诊断名称不规范会影响医生对病情的判断和治疗方案的制定。
病史描述不准确或不充分
总结词
病史描述不准确或不充分是骨科病历书写中常见的问题之一 ，这可能会影响医生对病情的诊断和治疗。
详细描述
病史描述不准确或不充分包括症状描述不准确、体征描述不 确切、实验室及影像学检查结果不详细等。医生需要准确地 记录病史，以便为诊断和治疗提供依据。
体格检查记录不规范
总结词
现代骨科病历书写
随着医疗技术的不断发展和电子病历的普及，骨科病历书写更加注重规范性、结构化、信 息化，为临床治疗和科研提供更加便捷和高效的支持。
02
骨科病历书写规范和要求
病历资料采集
患者一般情况
包括姓名、性别、年龄、民族、籍 贯等。
症状表现
询问患者疼痛部位、性质、程度、 持续时间等。
既往史
了解患者有无其他病史、手术史等 。
一般资等。
患病信息
门诊号、住院号、就诊时间、入院时间等。
主诉与现病史
主诉
患者最主要的诉求和症状，一般不超过20个字。
现病史
详细记录患者病史，包括起病情况、病情发展过程、治疗经过及效果等。
既往史、家族史及个人史
01
02
03
既往史
记录患者过去的病史，如 创伤骨折、手术史等。
个人史
询问患者职业、劳动强度、生活习 惯等。
病史和体格检查
骨科门诊病历书写范文
骨科门诊病历书写范文就诊日期：xxxx年xx月xx日患者信息：姓名：李某性别：男年龄：65岁联系电话：xxxxxxxxxx主诉：患者主诉左膝关节疼痛、肿胀已持续3个月。
现病史：患者3个月前无明显诱因下出现左膝关节疼痛、肿胀，无明显外伤史，逐渐加重并影响行走能力。
未采取任何治疗措施。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
家族史：无特殊。
体格检查：患者一般情况尚可，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。
查体左膝关节红肿，压痛明显，活动受限，无明显畸形。
辅助检查：1. X线检查：左膝关节正位片示左膝关节间隙变窄，骨质增生明显。
2. 血常规：白细胞计数正常，血沉正常。
初步诊断：左膝关节骨性关节炎治疗计划：1. 给予非甾体抗炎药物（如布洛芬）口服，缓解疼痛和炎症反应。
2. 建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗、康复训练等，促进关节功能恢复。
3. 避免过度活动和负重，减轻关节负担。
4. 定期复查并调整治疗方案。
随访计划：患者预约复诊时间为xxxx年xx月xx日，根据患者症状和体征的改善情况，进一步评估治疗效果，调整治疗方案。
注意事项：1. 患者需注意药物的使用方法和副作用，如胃溃疡、出血等不良反应。
2. 定期监测患者血常规、肾功能、肝功能等相关指标，以评估药物的安全性和疗效。
以上为骨科门诊病历书写范文，仅供参考。
具体治疗方案需根据患者实际情况综合考虑，因此还需结合医生的具体意见进行调整。
骨科住院病历书写规范及案例(精华版)
骨科病历书写规范及案例一、现病史1．损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
2．炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
3．有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
’．肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
二、过去史1．结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
2．有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
3．损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
三、个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
四、家族史1．先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
2．结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
五、体格检查1．一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。
上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0º，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法：膝、肘关节记录如下：0º（伸）→30º（屈）25º（收）→30o（展）脊柱活动：记录如下：45º（屈）30º（左）30º（右）20º（伸）助几测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（），痛觉边缘标记用锐角（），温度觉边缘标记用继续波良线（~ ~ ~ ~ ~ ~），深感觉边缘标记用圆圈（00000），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△△）表示。
骨科骨折病历模板范文
骨科骨折病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。
原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。
三、现病史。
1. 受伤当时情况。
患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。
受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。
2. 受伤后的处理。
受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。
然后患者就被送到咱们医院来了。
在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。
[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。
没有糖尿病、心脏病这些大病。
2. 手术史。
患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。
3. 过敏史。
患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
骨科大病历模板
骨科大病历模板篇一:骨科病历2分) 病历首页a. 各项目填写完整、正确、规范b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣入院记录姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错(1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分b.主诉超过20个字扣0.5分(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段1疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。
患者描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。
就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。
二便等)(0.5分)病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。
仍需同时治疗的疾病(1.52(糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接种，否认输血史。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。
现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药，效果不佳。
近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。
2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。
3. 闻诊：患者无特殊气味。
4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。
（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。
（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。
（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。
辅助检查：1. 血常规：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。
（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。
2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。
（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。
3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。
（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。
4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。
患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。
继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。
总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
骨科的病历书写范文
骨科的病历书写范文前言骨科作为医学的一个重要分支，其病历书写对于诊断和治疗具有非常重要的意义。
本文旨在介绍骨科的病历书写范例，帮助医务工作者更好地书写病历，提高诊疗质量。
病历基本信息病历的第一页要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
接下来要写明就诊时间和就诊科室，以及患者主要症状和主要诊断。
例如：姓名性别年龄就诊时间科室主诉诊断张三男45岁2021年7月1日骨科右手腕疼痛1周半月板损伤病史在写病史时，要尽量详细、具体地描述患者的病情和治疗经过。
可以按照时间顺序，从早期的疾病开始叙述，列出患者的既往病史、家族病史、个人史和月经史等。
例如：1.既往病史：高血压病史2年，经口服降压药控制，否认心脏、肝肾等器官疾病史。
2.家族病史：父亲有冠心病病史。
3.个人史：社会福利院家庭出生，无不明缘故输血历史。
4.月经史：早经14岁，周期正常，末次月经为1个月前。
查体与检查在查体部分，要详细描述患者的身体状况和体征，包括心肺、腹部和四肢等。
对于骨科患者，应着重检查患者的骨骼和关节，记录有关的体征和情况。
检查内容应包括常规检查、实验室检查和影像学检查等，如血常规、生化指标、X线和CT等。
例如：1.查体：神志清楚，精神状态良好，体温36.6℃，血压130/80mmHg，心率82次/分。
2.肢体检查：右手腕受限，伸、屈活动受限，压痛明显，无强制活动受限，无浮肿。
3.实验室检查：血常规、生化指标等正常。
4.影像学检查：右手腕X线片示：右侧腕关节半月板断裂。
诊断与治疗在诊断部分，应根据病史、查体和检查结果，给出详细的诊断。
在治疗部分，应根据诊断结果和患者病情，制定出详细、具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练和营养支持等。
例如：1.诊断：右侧腕关节半月板损伤。
2.治疗：目前采取保守治疗，建议半月板修复术后继续康复训练。
结语以上就是骨科病历的书写范例及建议，希望对医务工作者有所帮助。
在实际书写中，应始终保持科学、准确、规范的原则，注重细节，提高诊疗质量。
骨科病历书写模板范文
骨科病历书写模板病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系电话：__________就诊日期：__________一、主诉患者因__________（病因）导致__________（症状），经过初步诊断，拟行__________（手术名称）。
二、现病史患者自述，过去几年/几个月/几周内，出现__________（主要症状），经过__________（治疗方式）治疗后，未见明显好转。
近来症状加重，影响正常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者无过敏史、无传染病史、无手术史、无家族遗传病史。
四、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。
体温：______℃，脉搏：______次/分，呼吸：______次/分，血压：______/______mmHg。
2. 骨科检查：患处疼痛明显，活动受限。
患处局部肿胀，皮肤色泽正常，无破溃。
患肢远端感觉、血运、肌力正常。
五、实验室检查1. X线检查：显示__________（检查结果）。
2. CT/MRI检查：显示__________（检查结果）。
3. 其他相关检查：__________。
六、初步诊断根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为__________（疾病名称）。
七、治疗方案1. 保守治疗：药物治疗、物理治疗等。
2. 手术治疗：手术名称、手术指征、手术风险及预后等。
3. 其他治疗：康复治疗、心理治疗等。
八、注意事项1. 保持患处清洁干燥，避免剧烈运动。
2. 定期复查，如有不适，及时就诊。
3. 遵循医生指导，按时服药、治疗。
骨科病历书写范文
骨科病历书写范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，司机。
主诉，右膝关节疼痛半年，加重2周。
现病史，患者半年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，疼痛呈间歇性发作，伴随活动后加重，休息后缓解。
2周前患者在搬运货物时，右膝关节疼痛加重，且伴有关节肿胀，活动受限，无法正常行走。
未到医院就诊，自行口服布洛芬片及外敷药物，症状缓解。
但近日右膝关节疼痛再次加重，且伴有关节变形，呈“O”形畸形，无法正常活动。
无明显外伤史，无发热、红肿热痛症状。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。
个人史，饮食、睡眠、大小便正常，无特殊过敏史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，右膝关节畸形，呈“O”形畸形，局部皮肤无红肿、温热，压痛明显，关节积液明显，无明显压痛，无感染征象，肌力未见明显减退，生理性活动受限，膝关节积液明显，活动受限，右膝关节屈曲受限，伸直受限，右膝关节活动度明显受限，右侧髌骨下移，右膝关节稳定性差，右膝关节固定后无法屈曲伸直。
实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、风湿因子、抗核抗体、C反应蛋白等检查项目均未见异常。
影像学检查，右膝关节X光片示，右侧髌骨下移，右膝关节间隙变窄，关节面不规则，骨质疏松，关节囊积液。
诊断，右膝骨性关节炎。
处理，给予右膝关节抽液及注射肾上腺皮质激素，减轻疼痛及肿胀。
随访门诊行右膝关节镜下清创、关节镜下关节腔冲洗及关节镜下软骨修复术。
医师签名，李医生日期，20XX年X月X日。
以上是一份典型的骨科病历范文，通过详细的记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查和影像学检查，最终得出了右膝骨性关节炎的诊断，并制定了相应的处理方案。
在写骨科病历时，需要注意以下几点：1. 病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息，尽可能全面地了解患者的病情。
2. 体格检查部分要详细描述患者的一般情况、神志、面色、步态、局部症状和体征等，对疼痛、肿胀、压痛等情况要进行详细的描述。
骨科病历范文60篇
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
骨外科病历书写
骨外科病历书写
就诊日期：xxxx年x月x日
患者基本信息：
姓名：李先生
性别：男
年龄：45岁
就诊号码：xxxxxx
主诉：
患者主诉右膝疼痛、肿胀已有两周，活动受限。
病史：
患者四个月前曾遭受车祸受伤，导致右膝部受损。
当时就诊于我院急诊科，经X光检查后，未见明显骨折，诊断为扭伤，
建议患者休息和局部冷敷治疗。
然而，患者并未完全按医嘱进行治疗。
体格检查：
右膝关节肿胀，触摸有温度升高，压痛明显。
右膝活动度受限，屈曲及伸直时有疼痛感。
膝关节轻度积液。
辅助检查：
X光片显示右膝关节略有骨质疏松，未见明显骨折。
MRI显示右膝关节骨软骨损伤，伴有韧带拉伤。
初步诊断：
右侧膝关节骨软骨损伤，伴有韧带拉伤。
治疗计划：
1. 及时进行膝关节抽液，减轻积液压力。
2. 配合止痛药物和冷敷治疗，减轻疼痛和肿胀症状。
3. 进行物理治疗，包括热敷、膝关节局部按摩，促进血液循环恢复。
4. 进行康复训练，包括针对膝关节的屈伸运动，增强关节肌肉力量。
随访计划：
患者将于两周后进行复诊，以评估疼痛和活动状况，并调整治疗计划。
骨科门诊病历书写范文
骨科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师住址：xx市xx区xx路xx号就诊日期：xxxx年xx月xx日主诉：患者主诉右膝关节疼痛、肿胀、活动受限1个月。
现病史：患者1个月前无明显外伤史，右膝关节开始出现疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有关节肿胀和活动受限。
患者自行使用一些常见的止痛药物和贴敷药物，但效果不佳。
既往史：患者无其他关节疾病史，无骨质疏松、风湿性疾病等相关疾病史。
个人史：患者体格指数正常，无过度运动史。
无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：患者无家族遗传性骨关节疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，体力一般，精神状态正常。
皮肤：双下肢无异常皮肤变化，无红肿、破溃、瘀斑等。
局部：右膝关节处见明显肿胀，皮肤温度正常，无明显红肿，有轻度压痛。
运动功能：右膝关节活动受限，屈曲、伸直受限，无法负重行走。
辅助检查：1. X线检查：右膝关节正侧位片显示右侧膝关节内见明显关节积液，关节间隙正常，骨质未见明显异常。
2. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。
3. C反应蛋白：正常范围。
初步诊断：右膝关节炎治疗方案：1. 非手术治疗：建议患者休息，避免过度活动，使用非甾体消炎药物控制疼痛，局部冷敷缓解关节肿胀，保持关节功能活动，可进行适量的物理治疗。
2. 术后康复：如非手术治疗无效，考虑行关节镜手术，术后进行康复锻炼。
随访计划：患者要求随访，预约下次复诊时间为xxxx年xx月xx日，如有症状加重或新症状出现，请提前就诊。
医生签名：xxx 日期：xxxx年xx月xx日以上为骨科门诊病历书写范文，根据患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，对患者进行体格检查并辅助检查，给出初步诊断和治疗方案，最后安排随访计划。
整篇病历以清晰的标题和段落组织，使读者易于阅读和理解。
骨科病历报告总结范文
一、病历摘要患者，男，35岁，因右下肢疼痛、活动受限3天入院。
患者于入院前3天，无明显诱因出现右下肢疼痛，活动受限，呈进行性加重，严重影响日常生活。
就诊于我院骨科，经详细询问病史、查体及辅助检查，诊断为“右股骨颈骨折”。
入院后，给予手术内固定治疗，术后恢复良好，病情稳定，于今日出院。
二、病史采集1. 病史：患者3天前无明显诱因出现右下肢疼痛，活动受限，呈进行性加重，严重影响日常生活。
在当地诊所给予药物治疗（具体药物不详）后，症状无明显缓解。
2. 个人史：患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。
3. 家族史：家族中无类似疾病史。
三、查体1. 一般情况：神志清楚，精神状态可，面色苍白，痛苦貌。
2. 局部体征：右髋关节肿胀、压痛，活动受限，右下肢呈外旋、短缩畸形。
3. 其他系统检查：心肺腹未见明显异常。
四、辅助检查1. X线检查：右股骨颈骨折，骨折线清晰。
2. 血常规、肝肾功能、电解质等检查无明显异常。
五、诊断右股骨颈骨折六、治疗经过1. 入院后，给予右下肢石膏固定，防止骨折移位。
2. 术前准备：完善各项术前检查，纠正电解质紊乱，预防感染。
3. 手术治疗：在全麻下行右股骨颈骨折闭合复位内固定术。
术中顺利，骨折复位良好，内固定可靠。
4. 术后治疗：给予抗感染、止痛、营养支持等治疗，密切观察病情变化。
5. 术后康复：给予右下肢功能锻炼，逐步恢复关节活动度。
七、出院情况患者术后恢复良好，病情稳定，无并发症发生。
目前右下肢疼痛明显减轻，关节活动度逐渐恢复。
出院时给予相关康复指导，定期复查。
八、总结本次患者因右股骨颈骨折入院，经过详细的病史采集、查体及辅助检查，明确诊断为右股骨颈骨折。
经过手术治疗及术后康复，患者病情明显好转，疼痛减轻，关节活动度逐渐恢复。
此次病例提示，对于股骨颈骨折患者，早期诊断、早期治疗至关重要。
同时，加强术后康复锻炼，有助于提高患者生活质量。
在今后的工作中，我们将继续提高骨科诊疗水平，为患者提供优质的医疗服务。
骨折病历书写模板范文
骨折病历书写模板范文# 骨折病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这[受伤部位]可疼得要命啊！”患者一脸痛苦地说道。
原来，患者于[受伤时间]在[受伤地点]，因为[受伤原因，如不小心滑倒、被重物砸到等]，伤到了[受伤部位，如左胳膊]，受伤后就感觉[受伤部位]剧痛难忍，活动一下就像被电了一样，而且很快就肿起来了，所以赶紧来咱医院了。
三、现病史。
患者受伤当时就听到“咔嚓”一声，就像树枝被折断的声音，心里就想“坏了，这骨头怕是断了”。
受伤后，[受伤部位]立马就不能动了，稍微一动就钻心地疼，那疼就像有小蚂蚁在骨头里啃一样。
周围的人赶紧过来帮忙，有人想扶他起来，这一扶，疼得患者直喊“哎呦，别动，别动”。
然后就找了个东西把受伤的地方简单固定了一下，就奔医院来了。
在来医院的路上，这疼痛一点没减轻，患者心里那个害怕呀，一直在想会不会以后这胳膊（腿）就废了。
而且受伤的地方越来越肿，感觉像个气球在慢慢变大似的。
到了医院之后，患者说这疼痛还是持续不断，没有一点要缓解的迹象。
四、既往史。
患者以前身体还算不错，像个小超人似的。
不过呢，以前也有过小磕小碰的。
比如说，小时候调皮，从树上掉下来过，不过当时只是擦破了皮，没伤到骨头。
再就是有点小毛病，[具体疾病，如偶尔会感冒，有轻微的高血压（如果有则说明控制情况）等]，但是都一直在控制着呢，也没影响正常生活。
没有什么传染病史，也没有做过什么大手术，就像肚子里没有什么大的“秘密工程”一样。
五、个人史。
患者生活习惯还挺有规律的，不抽烟不喝酒，简直就是健康生活的小模范。
平时也爱运动，经常出去遛弯儿或者打打太极拳之类的。
饮食方面也比较均衡，不挑食，像个乖宝宝一样，蔬菜水果、肉蛋奶都吃。
工作环境也比较正常，没有什么有毒有害物质的接触，不像那些在化学工厂里工作的人要天天担心各种奇怪的东西进到身体里。
骨科骨折病历模板范文
骨科骨折病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如快递员、教师等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 入院日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可太疼了，就刚刚不小心[简单描述受伤过程，比如摔了一跤、被东西砸了下啥的]，然后就动不了啦，感觉骨头好像断了似的。
”三、现病史。
患者今天上午（或者具体时间），在[受伤地点，像在小区花园、工作的仓库之类的]，当时正[具体在做什么，例如跑步赶公交、搬重物的时候]，突然[意外发生的情况，如脚下一滑、被一个突然倒下的箱子撞到]。
受伤的部位（比如说右小腿）当时就传来一阵剧痛，患者自己描述那种疼就像被无数根针扎一样，而且腿一下子就没力气了，根本站不起来。
周围的人赶紧过来帮忙，有人想试着动一动他的腿，这一动啊，患者疼得差点没晕过去，感觉腿就不是自己的了，好像断成了好几截似的。
之后就被送到咱们医院来了。
来的路上啊，腿一直疼，稍微颠一下就疼得龇牙咧嘴的。
四、既往史。
患者以前身体还不错，没什么大病。
就是有点[慢性疾病，比如偶尔有点高血压，但是控制得还可以这种情况]，一直吃着[相关药物，如降压药叫什么名字]，血压控制得还算平稳。
之前也没受过什么大伤，就小时候调皮摔破过膝盖，不过那都是小意思啦，跟这次可没法比。
没有什么药物过敏史，连青霉素都不过敏，身体还算比较皮实的。
五、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来表情痛苦，躺在病床上皱着眉头，一直哼哼唧唧地喊疼。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也比较平稳，就是疼得有点烦躁。
2. 受伤部位检查。
以右小腿骨折为例哈。
右小腿中下段肿胀得特别厉害，就像一个大馒头似的，皮肤都被撑得发亮了。
局部皮肤还有点青紫，就像被人打了几拳一样。
轻轻一碰周围的皮肤，患者就大喊大叫，疼得直抽抽。
沿着小腿骨摸过去，能感觉到有一个明显的断端，就像火车轨道突然断了一样，断端那里还特别不平整。
骨科留观病历
骨科留观病历患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 就诊日期：[就诊日期]
主诉
[患者主诉的病情描述]
现病史
[患者目前的病情及症状描述]
既往史
- 高血压：[是否有高血压史及病情描述]
- 糖尿病：[是否有糖尿病史及病情描述]
- 心脏疾病：[是否有心脏疾病史及病情描述] - 其他：[其他既往疾病及病情描述]
体格检查
- 一般情况：[患者整体情况的描述]
- 体温：[患者体温]
- 脉搏：[患者脉搏情况]
- 心率：[患者心率情况]
- 呼吸：[患者呼吸情况]
- 血压：[患者血压情况]
- 其他：[其他体格检查相关信息]
辅助检查
- X射线：[X射线检查结果的描述]
- CT扫描：[CT扫描结果的描述]
- MRI：[MRI检查结果的描述]
- 实验室检查：[实验室检查结果的描述]
诊断
[医生对患者病情的初步诊断]
治疗计划
- 药物治疗：[所开具的药物及用量]
- 物理治疗：[所进行的物理治疗措施]
- 手术治疗：[是否需要手术治疗，如需要，请提供详细信息] - 其他治疗：[其他治疗方案]
随访计划
- 随访时间：[下次随访的时间]
- 随访内容：[下次随访时需要关注的内容]
- 随访方式：[随访方式，如电话随访、门诊复诊等]
以上为骨科留观病历的内容，仅供参考。
具体情况需要根据患者具体病情进行补充和调整。
中医骨科门诊病历范文60篇
中医骨科门诊病历范文60篇一、急性腰扭伤。
# 日期：[具体日期]姓名：张大哥。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
【主诉】今儿个早上搬快递的时候，突然就感觉腰那嘎达“闪”了一下，然后就疼得不行了，弯腰、转身都费劲。
【现病史】患者今天上午在工作过程中，因用力不当导致腰部突发疼痛。
疼痛呈刺痛，位于腰部正中，活动受限明显，特别是弯腰和向左侧转身时疼痛加剧，休息后稍有缓解，但只要一活动就又疼起来了。
无下肢麻木、疼痛等不适。
【既往史】身体一直还挺棒的，没咋生过病，就是平时工作累，也没个正儿八经休息的时候。
【体格检查】患者站立时腰部僵硬，向右侧倾斜。
腰椎生理曲度变直，L4 L5棘突间压痛明显，双侧腰肌紧张，左侧腰肌压痛较右侧明显。
直腿抬高试验（），加强试验（），双下肢感觉、肌力正常。
【中医辨证】证型：气滞血瘀证。
患者急性起病，腰部扭伤，气血瘀滞于局部，不通则痛。
【治法】舒筋活血，通络止痛。
【处理】1. 针灸治疗：取阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴位，平补平泻手法，留针30分钟。
2. 推拿按摩：放松腰部肌肉，重点在痛点周围进行揉法、滚法、弹拨法等手法操作，约20分钟。
3. 中药外敷：给予自制的活血化瘀中药膏外敷腰部，嘱咐患者24小时后取下。
4. 医嘱：嘱咐患者卧床休息3 5天，尽量避免腰部剧烈活动。
如果疼痛加重或者出现下肢麻木等情况，及时复诊。
二、颈椎病（神经根型）# 日期：[具体日期]姓名：李大姐。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：办公室文员。
【主诉】这脖子啊，疼了有小半年了，最近这俩胳膊也麻得厉害，像过电似的，可难受了。
【现病史】患者长期伏案工作，大约半年前开始出现颈部疼痛，未予重视。
近一个月来，疼痛逐渐加重，并伴有双侧上肢放射性麻木，以右侧为主，从颈部放射至右手手指，尤其是大拇指和食指。
劳累后症状加重，休息后稍有减轻。
【既往史】有轻度高血压病史，一直口服降压药控制良好。
【体格检查】颈部活动受限，C5 C6棘突右侧压痛明显，椎间孔挤压试验（ + ），臂丛牵拉试验（ + ），右侧上肢肌力稍减弱，右手拇指、食指感觉减退。
中医骨科的住院病历范本
中医骨科的住院病历范本一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 民族：XXX5. 婚姻状况：XXX6. 职业：XXX7. 住址：XXX8. 入院时间：XXX9. 入院方式：XXX10. 就诊号：XXX二、主诉1. 病史：XXX2. 现病史：XXX3. 既往史：XXX4. 个人史：XXX5. 家族史：XXX三、体格检查1. 生命体征：XXX2. 皮肤：XXX3. 黏膜：XXX4. 浅表淋巴结：XXX5. 头颅：XXX6. 颈部：XXX7. 胸部：XXX8. 心脏：XXX9. 肺部：XXX10. 腹部：XXX11. 神经系统：XXX12. 骨骼：XXX四、辅助检查1. X线片：XXX2. CT片：XXX3. MRI片：XXX4. 实验室检查：XXX5. 其他检查：XXX五、诊断1. 中医诊断：XXX2. 西医诊断：XXX六、治疗方案1. 治疗原则：XXX2. 治疗方案：XXX3. 用药：XXX4. 手术指征：XXX5. 手术方案：XXX七、护理措施1. 生活护理：XXX2. 病情观察：XXX3. 用药护理：XXX4. 手术前后护理：XXX5. 心理护理：XXX八、病情进展记录1. 入院时：XXX2. 治疗过程中：XXX3. 出院时：XXX九、出院记录1. 出院日期：XXX2. 出院诊断：XXX3. 出院医嘱：XXX十、医师签名1. 主治医师：XXX2. 住院医师：XXX注：以上仅为范本，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。
骨科门诊病历书写范文
骨科门诊病历书写范文前言骨科门诊病历是医生进行诊断和治疗的重要依据，良好的病历书写可以提高医生的工作效率，减少误诊和漏诊的风险。
本文将介绍骨科门诊病历的书写范例，希望对医生们的工作有所帮助。
病历格式骨科门诊病历的格式一般包括以下几个部分：1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
2.主诉：患者的主要症状和就诊原因。
3.现病史：患者当前的病情和治疗情况。
4.既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5.个人史：患者的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。
6.家族史：患者家族中是否有类似疾病的情况。
7.体格检查：医生对患者进行的身体检查，包括疼痛部位、肿胀、压痛等。
8.辅助检查：医生对患者进行的各种辅助检查，如X光、CT、MRI等。
9.诊断：医生对患者的病情进行的初步诊断。
10.治疗：医生对患者的治疗方案和用药情况。
病历书写范例下面是一份骨科门诊病历书写范例，供医生们参考：基本信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人主诉：右膝关节疼痛、肿胀1个月。
现病史：患者1个月前因右膝关节疼痛、肿胀就诊于本院骨科门诊，经X光检查发现右膝骨折，行手术治疗后症状缓解。
但近日右膝关节再次出现疼痛、肿胀，伴有活动受限。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：吸烟史20年，每天吸烟20支；饮酒史10年，每周饮酒2次，每次饮酒量约500ml。
家族史：无类似疾病史。
体格检查：右膝关节肿胀，压痛明显，活动受限。
辅助检查：右膝关节X光片示：右膝骨折处骨折线未愈合。
诊断：右膝骨折未愈合。
治疗：1. 给予止痛药物缓解疼痛。
2. 给予支架固定，加强康复训练。
3. 定期复查，观察病情变化。
总结骨科门诊病历书写是医生工作中非常重要的一环，良好的病历书写可以提高医生的工作效率，减少误诊和漏诊的风险。
本文介绍了骨科门诊病历的书写范例，希望对医生们的工作有所帮助。
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无明显移位外展嵌插骨折，持续骨牵引6～8周，保持患肢外展中立位。 内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，3～7 日后行手 术治疗。 ➢ 4.手术方法 ①年龄较轻或基底骨折者，常用3枚加压空心螺纹钉固定 ②65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者，如全身情况许可， 可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术
包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、 泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、 肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。
➢ （四）影像学检查、实验室及其他检查
➢ X线、CT、MRI等，是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。 三大常规的检查，一般要求病人入院后24小时内完成。
骨科病历书写
完整病历的格式（一）—住院病历
骨突点的标志是否正常。
➢ 叩诊
有无纵轴叩击痛（传导痛）。
➢ 听诊
关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
骨科病历书写
骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
➢ 测量
1.测量肢体长度 如：上肢长度、下肢长度
2.测量肢体周径 ① 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面; ② 测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比； ③ 肢体轴线测量 ④ 关节活动度测量
骨科病历书写
完整病历的格式（一）—住院病历
姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
➢ （一）一般资料
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
骨科病历书写
完整病历的格式（一）—住院病历
➢ （二）病史
包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家 族史 。
➢ （三）全身体格检查
骨科病历书写
骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
➢ 1.起病
起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
➢ 2.外伤史
受伤时间、原因、场所及详细经过； 受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。 交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。 战伤,应了解当时情况及致伤武器。
骨科病历书写
骨科病历书写
概述
病历书写的种类：
1.住院期间的病历 包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。
2.门诊病历（包括急诊病历）
骨科病历书写
病历书写的基本要求
➢ 严肃认真、客观如实 ➢ 系统完整、条理清楚 ➢ 语言规范、描述准确 ➢ 字迹清晰、切记涂改
➢ （五）诊断依据
将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合
➢ （六）鉴别诊断
临床上，疾病千变万化，症状表现错综复杂，需排除其他疾病的可能的诊断。
➢ （七）初步诊断
骨科病历书写
完整病历的格式（一）—住院病历
➢ （八）诊疗计划
例如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案： ➢ 1.骨科常规护理，防褥护理 ➢ 2.完善入院各项检查
骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
➢ 3.症状
如：疼痛（起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、 畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
➢ 4.过去史
如：外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，长期接受药物治疗史（尤其 是激素类药物）、药物反应、过敏、出血倾向等。
➢ 5.个人史
角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。 ④ 注意有无肿、块肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤、肢体末端血运情况。
骨科病历书写
骨科病历需特殊记录的要点—体格检 ② 患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。
（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。 ③ 有无肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，
如：职业、经历、劳力及工作情况等。
➢ 6.家族史
如：家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况 等病史。
骨科病历书写
骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面
➢ 视诊
① 患肢姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。 ② 患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其
性质等。 ③ 头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成
等.
骨科病历书写
完整病历的格式（二）
➢ 入院记录
内容同住院病历,但重点更突出、更简要
➢ 病程记录
真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过
➢ 会诊记录
包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见 ➢ 转科记录
病人住院期间出现其它科情况，经有关科室会诊同意转科后，应书写转科记录 ➢ 出院记录 ➢ 死亡记录
➢ （3）肩关节检查
例如：搭肩试验（Dugas征）、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、 岗上肌腱断裂试验等。
骨科病历书写
骨科病历书写
概
述
➢ 定义：
病历，是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分 析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于 病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情 况的系统记录。
骨科病历书写
概述
病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、 学术水平的内容。
➢ 神经系统检查 排查周围神经损伤
骨科病历书写
骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
➢ （1）颈部检查
例如：
① 颈椎活动的检查 ② 分离试验 ③ 颈椎间孔挤压试验 ④ 臂丛神经牵拉试验
➢ （2）腰背部检查
例如： ① 直腿抬高试验 ② 拾物试验 ③ 仰卧挺腹试验 ④ 背伸试验
骨科病历书写
骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
骨科病历书写
完整病历的格式（一）—住院病历
➢ 5.骨折三期辩证用药：
➢ （一）初期 1～2周 治法：活血化瘀、理气止痛 方药：活血止痛汤，新伤续断汤，七厘散，云南白药，五灵丹等。
➢ （二）中期 3～6周 治法：接骨续筋，和营通络。 方药：桃红四物汤，接骨丹，五灵丹等。
➢ （三）后期 7周以后 治法：宜补气养血，补益肝肾。 方药：壮筋养血汤，六味地黄汤，八珍汤，健步虎潜丸，归脾丸