腹水诊治流程
肝硬化腹水诊治PPT课件
肝硬化腹水的三线治疗：三线治疗－腹水超滤浓缩回输及肾脏替代治疗
• 无细胞腹水浓缩回输（CART）：为一种有效的姑息性治疗方法。大部分患 者可出现发热。
• 腹腔α -引流泵 ：一种自动化腹水引流泵系统，通过腹腔隧道PleurX引流导 管将腹水回输至膀胱，可通过正常排尿来消除腹水。腹腔-静脉分流 与内科 治疗比较，腹腔静脉分流并发症多、生存期无延长，临床不推荐使用。
• 限盐是指饮食中钠摄入80-120mmol/l（4-6g/d）。长期限钠会导致患者食欲下降 及低钠血症，加重营养不良,另一方面，严格限钠，血浆低钠时RAAS活性增强，尿 钠排泄减少，形成难以纠正的恶性循环。
• 低钠血症及处理：如果血钠＜125mmol/L时应该适当的限水。一般不推荐使用高渗 盐水溶液纠正低钠血症。肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症（血钠＜110mmol/l） 或出现低钠性脑病，可适当静脉补充3％-5％Nacl溶液50-100ml。
腹水的分级：
根据腹水的量可分为１级（少量），２级（中量），３级（大量）。 • １级（少量）：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表
现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度＜3ｃｍ。 • ２级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音
阴／阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3-10cm。 • ３级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚
肝硬化腹水的诊断：
• 症状和体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现 腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音 阳性提示患者腹腔内液体＞1000ml，若阴性则不能排除腹水。
• 影像学检查：超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下 腹部等）以及作为穿刺定位。其次包括腹部CT和MR检查。
腹水的鉴别诊断与治疗
静脉闭塞性疾病
妊娠脂肪肝
黏液性水肿
特殊化验检查对腹水的鉴别
腹水细菌培养：找结核杆菌;阳性率低 腹水细胞学检查：找瘤细胞;阳性率低;协和28
9% 腹水PH值;腹水感染时;细菌代谢产生酸性物质
增多;PH变小 PH<7 30 腹水葡萄糖低于空腹血糖含量常说明腹腔细菌
感染
特殊化验检查对腹水的鉴别
明显减少;细菌培养转阴 而继发性腹水感染PMN减少 不明显;细菌培养难转阴
继发性腹膜炎的鉴别
当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数≥250/mm30 25×109/L；
应当进一步检测总蛋白 LDH 糖及革兰氏 染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜 炎
继发性腹膜炎的鉴别
如患者腹水中PMN计数≥250/mm3;则 应经验性给予抗生素治疗;例如静脉注射 头孢噻污cefotaxime2g;q8h
侧支循环形成→奇静脉 半奇静脉系统压 力↑；横膈通透性改变 肝大或萎缩：
肝硬化的体征
脾肿大：门脉高压→脾静脉回流受阻 腹壁静脉曲张 脐疝及股疝：腹内压增高 肝掌：雌激素↑ 蜘蛛痣：雌激素↑
腹水的鉴别诊断
渗出液
漏出液
颜色与性状 黄色血性脓性乳糜性
淡黄 透 明
白细胞数
>5x108个/L
肝硬化 肿瘤和结核性腹膜炎→90%左右 肝硬化〉肿瘤〉结核性腹膜炎
腹水的诊断
当发现腹部膨隆时;应当叩诊两胁 并检测移动性浊音 如能叩出两胁 浊音;腹水应在1500ml以上；如两 胁无移动性浊音;则腹水的可能性 <10%
腹水的诊断
腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法 腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指;向中线2指 此处的腹壁最薄;腹水 池较大
腹水鉴别
血清-腹水白蛋白梯度(SAAG):
以SAAG>11g/L为临界值
诊断有门脉高压，准确率 达 92~98%，梯度越大，门脉高压
越高。
SAAG>11g/L —— 多见于
肝硬化、酒精性肝病、
Budd-Chiari’s综合征、 心衰、门静脉血栓
SAAG<11g/L —— 多见于腹 腔内肿瘤、结核性腹膜 炎、 胰性腹水、结缔组织疾病 所致浆膜炎、肾病综合征、 胆源性腹水等
6．胆源性腹水
外渗的胆汁可导致急慢性腹 水形成。最常见的原因只胆管手 术和腹外伤的并发症。其次见于 经皮肝活检或经皮肝胆管造影； 少见于急性化脓性胆囊炎胆囊自 发破裂。
诊断：腹水呈深黄色，胆红素 水平超过6mg/dl，腹水、血清 胆红素比率大于1。
治疗：取决于胆汁漏出的部位 及漏出的速度和腹水感染程度。 通常需要外科手术修复损伤的 胆管。局限性包裹的外渗胆汁， 可经皮引流，小的胆瘘可自行 愈合。
混浊——感染 乳状——乳糜性 血性——癌肿、损伤
（2）腹水常规检查 细胞计数和分类 比重 白蛋白定性、定量 涂片革兰氏染色 腹水细菌培养
通常认为Rivalta阳性，比重大 于1.018，蛋白定量大于25g/L 的腹水为渗出液。但临床观察 并非完全如此，部分肝硬化患 者腹水的蛋白可高达30g/L，而 有些心源性腹水也可含高蛋白 质。
腹水的病因
胰性腹水 胆漏腹水 尿性腹水 肾原性 系统性红斑狼 其他
• 以上各种病因中
肝硬化最为常见（80%-85%）， 重症肝炎、肿瘤之次（10%）， 其余病因在10%以下。
四、腹水的诊治 （一）门脉高压性腹水的诊治
腹水的出现经常是慢性肝病失代偿 的最早征象之一，常提示门脉高压和 一定程度的肝实质衰竭的存在。
腹水诊断标准
腹水是许多疾病的症状之一，因此正确的诊断是至关重要的。
以下是腹水诊断的标准：
1. 症状观察：观察患者是否有腹部膨胀、腹部疼痛、呼吸困难
等症状。
这些症状可能提示腹水的存在。
2. 腹部触诊：医生通过触摸腹部，可以感知到腹腔内是否存在
液体。
如果医生能感觉到腹部有波动感或液体流动感，这可能
表明腹水的存在。
3. 超声检查：超声检查是一种无创的检查方法，可以清晰地显
示腹腔内的液体分布。
通过超声检查，医生可以观察到腹腔内
是否存在液性暗区，并测量液体的深度和范围。
4. 实验室检查：通过抽取腹水进行实验室检查，可以确定腹水
的性质和病因。
实验室检查可以检测到腹水中的蛋白质浓度、
细胞计数、细菌培养等指标，从而帮助医生判断腹水的病因。
5. 腹腔穿刺：在必要的情况下，医生可以通过腹腔穿刺的方法
来诊断腹水。
通过穿刺抽取一定量的腹水，可以观察腹水的外观、气味、实验室检查结果等，从而帮助医生确定腹水的病因。
综合以上标准，医生可以对腹水进行准确的诊断。
在诊断过程中，医生还需要考虑患者的病史、体格检查和其他相关检查结果，以全面评估患者的病情。
腹水治疗方法
腹水治疗方法
腹水是一种常见的疾病，可以通过以下治疗方法来进行处理：
1. 导尿排除尿液：针对非感染性腹水，可以通过导尿的方式来排除体内的尿液，以减少腹部积液。
2. 饮食调理：腹水患者应遵循低盐、低蛋白的饮食原则，减少摄入过多的盐分和蛋白质，以减轻肝脏负担，防止腹水加重。
3. 利尿剂治疗：对于肾功能正常的腹水患者，可以使用利尿剂来增加尿液排出，减少腹水的积聚。
4. 腹腔穿刺：对于腹水严重、影响患者正常生活的情况下，可以进行腹腔穿刺，将积聚的腹水抽出来，缓解症状。
5. 药物治疗：根据腹水的病因，医生可能会给予相应的药物治疗，如抗生素治疗感染性腹水，或抗血液凝固药物治疗出血性腹水。
6. 对原发病的治疗：对于引起腹水的原发病，比如肝硬化、肾病等，需要进行相应的治疗，以控制病情发展，减少腹水的产生。
需要注意的是，腹水的治疗方法必须根据个体情况进行选择，并在医生指导下进行，避免自行用药或治疗引发其他并发症。
腹水脱落细胞学检查的操作流程
腹水脱落细胞学检查的操作流程英文回答：Procedure for Cytological Examination of Ascitic Fluid.Cytological examination of ascitic fluid, also known as peritoneal fluid, is an important diagnostic tool used to detect various diseases and conditions. The procedure involves collecting a sample of ascitic fluid and examining it under a microscope to identify any abnormal cells orother abnormalities. Here is a step-by-step guide to the operation flow for cytological examination of ascitic fluid:1. Patient preparation: Before the procedure, thepatient should be informed about the process and any potential risks or discomfort. Informed consent should be obtained. The patient may be asked to fast for a certain period of time prior to the procedure.2. Collection of ascitic fluid: Ascitic fluid istypically obtained through a procedure called paracentesis. The patient is positioned in a reclining or sitting position, and the abdomen is cleaned with an antiseptic solution. A local anesthetic may be used to numb the area where the needle will be inserted. A sterile needle is then inserted into the peritoneal cavity, and the ascitic fluid is collected into a syringe or a vacuum container.3. Preparation of the sample: Once the ascitic fluid is collected, it is transferred into a sterile container. The sample should be handled with care to avoid contamination. The container should be properly labeled with the patient's identification details.4. Centrifugation: To concentrate the cells present in the ascitic fluid, the sample is subjected to centrifugation. Centrifugation separates the cells from the fluid portion of the sample, allowing for a more accurate examination of the cellular components.5. Slide preparation: After centrifugation, a small amount of the concentrated cell pellet is placed onto aglass slide. The sample is spread evenly across the slide using a spreader or a pipette. Multiple slides may be prepared to ensure an adequate representation of thecellular material.6. Fixation: The prepared slides are then fixed using a fixative solution, such as alcohol or formalin. Fixation helps preserve the cellular structures and prevents degradation during subsequent staining and examination.7. Staining: Different staining techniques can be usedto enhance the visibility of the cellular components. The most commonly used stain for cytological examination of ascitic fluid is the Papanicolaou stain, which highlights the nuclear details of the cells.8. Microscopic examination: Once the slides are stained, they are examined under a microscope by a cytotechnologistor a pathologist. The cells are evaluated for their morphology, presence of abnormal features, and any signs of malignancy.9. Reporting: The findings of the cytological examination are documented in a report. The report includes a description of the cellular components observed, any abnormalities detected, and a final interpretation or diagnosis.10. Follow-up: The results of the cytological examination are communicated to the referring physician, who will discuss the findings with the patient and determine the appropriate course of action.中文回答：腹水脱落细胞学检查操作流程。
腹水超声操作方法
腹水超声操作方法
腹水超声是一种无创的检查方法，具体操作方法如下：
1. 患者需要躺在检查床上，一般要求空腹。
2. 医生会在患者腹部涂抹一些透明的凝胶，以帮助声波传导和减少摩擦。
3. 医生会将超声探头轻轻放置在腹部上方，并沿着腹部逐渐移动，观察器官的情况。
4. 医生会通过调整超声探头的角度和压力，以获得最佳的图片质量。
在操作过程中，医生可能还会要求患者进行深呼吸或改变体位，以更好地观察不同角度的腹部器官。
5. 检查完成后，医生会分析和解读超声图像，确定是否存在腹水，并评估腹腔内器官的状况。
需要注意的是，腹水超声不需要穿刺或注射任何药物，是一种非常安全和无痛的检查方法。
腹腔穿刺术详细操作步骤
要点1.腹膜腔穿刺术是借助穿刺针从腹壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。
其目的是明确腹水性质、减轻压迫症状或行治疗性穿刺。
2.穿刺点一般选择脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点；脐与耻骨联合连线中点上方1.0 cm、偏左或偏右1.5 cm处；侧卧位时在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。
3.操作要点: ①无菌操作。
②大量腹水时采取迷路进针。
③避免在手术瘢痕附近或肠襻明显处穿刺。
④若腹水流出不畅, 可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
⑤术后平卧, 使穿刺针孔位于上方以防腹水漏出。
4.抽液量：①诊断性腹穿50～100 ml。
②首次放液不超过1000 ml。
③以放液减轻腹内压力为目的者，速度宜慢，初次放腹水不宜超过3000 ml。
5.并发症：①麻醉意外。
②腹腔感染。
③损伤周围脏器。
④电解质紊乱。
⑤肝性脑病。
一、适应证1.明确腹腔积液(peritoneal effusion)的性质, 协助诊断。
2.抽出适量腹水, 以减轻腹水过多引起腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等症状, 减少静脉回流阻力, 改善血液循环。
3.进行治疗性腹腔灌洗(peritoneal lavage)。
如腹腔内注抗生素或化疗药或腹水浓缩再输入等。
4.注入一定量的空气以增加腹压, 使膈肌上升, 间接压迫两肺, 减小肺活动度, 促进肺空洞愈合, 在肺结核空洞大出血时, 人工气腹(artificial pneumoperitoneum)可作为一项止血措施。
二、禁忌证1.肝昏迷(hepaticcoma)先兆者；2.严重腹内胀气, 肠梗阻肠管扩张显著者；3.大月份妊娠者, 卵巢巨大囊肿者；4.躁动而不能合作者；5.因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者；6.包虫病(echinococcosis)。
三、术前准备1.医患沟通交流交代检查的必要性, 缓解紧张焦虑情绪, 取得患者的合作, 签署知情同意书。
术前测血小板和出凝血时间、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。
2.医生的准备操作室消毒；核对患者姓名, 查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料, 并将穿刺操作程序全过程复习一遍；衣帽口罩穿戴整齐、清洁洗手。
肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)精选全文
概述
• 腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程 中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44% 。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
• 中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗 指南》 ，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给 出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关 并发症的临床特点有了进一步的认识。
肝硬化腹水
Part 01
2. 腹水的评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行 评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。 （1）腹水的实验室检查和分析 ：腹水实验室检查内容见表 2。
肝硬化腹水
Part 01
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规 检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分 类是腹水检测的首要指标。
（3）二线治疗 ：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及 托伐普坦 ；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流 术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗 ：①肝移植 ；②姑息性治疗 ：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
肝硬化腹水
Part 01
（2）腹水的病因 ：
• 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结 核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有 2 个或以上的病 因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清 腹水白蛋白梯度（serum - ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性 或非门静脉高压性腹水。
腹水
Serum-Ascites Albumin Gradient (SAAG)
SAAG < 11g/L，非门脉高压性 • 肿瘤：腹膜、妇科、肠道、 间皮 • 炎症：结核等 • 胰源性/胆源性腹水 • 肾病综合征 • 自身免疫病 • 高嗜酸细胞综合征 • 术后淋巴管瘘
刘方旭,谢鹏雁.血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液 概念临床应用价值的研究.
3、腹水病因
• 血管静水压升高
• • •
血浆胶体渗透压下降 毛细血管通透性增加 淋巴回流受阻
– 肝前性：门脉血栓/瘤栓、区域性门脉高压 – 肝性：肝硬化、肝癌、肝小静脉闭塞等 – 肝后性：布加综合征、右心衰、缩窄性心包炎
– 低蛋白血症：肾病综合征、蛋白丢失性肠病、营养不良 – 结核等感染、肿瘤、免疫疾病 – 淋巴管堵塞：丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻 – 胃肠、肝脾、巧囊破裂、异位妊娠等 – 粘液性水肿、Meigs综合征、胰腺炎
PMN≥250/mm3， 比例＜50% 瘤细胞 SAAG≥11g/l
SAAG≥11g/l
SAAG＜11g/l
TP＜25g/l
TP≥25g/l
TP＜25g/l
培养出多种细菌， orTP＞10g/l， orGlu＜2.8mmol/l， orLDH≥225U/L
yes
原发灶
NO
结核 慢性感染或 肿瘤合并门 脉高压
病例1
• 既往史：发现高血压1年余，最高150/90mmHg，间断服用美卡素，血 压控制于120/70. • 个人史：30年前每周饮酒1次，每次1-2两30度白酒，共10余年，后偶 有饮酒，不吸烟。否认牛羊接触史、否认生食肉类。 • 月经婚育史无殊 • 家族史：否认肝炎、肿瘤家族史。
病例1
腹水超滤浓缩回输术操作流程
腹水超滤浓缩回输术操作流程一、患者术前准备1. 检查患者的病史，了解患者的病情和症状。
2. 定位腹水积聚的位置和程度，通过体检和影像学检查确认腹水的性质和量。
3. 检查患者的血常规、血生化和凝血功能等相关指标，评估患者是否适合进行腹水超滤浓缩回输术。
4. 与患者充分沟通，告知手术的目的、操作过程和注意事项，取得患者的同意。
二、手术器械和设备准备1. 准备腹水超滤设备，包括超滤器、透析管路、渗透剂和透析液等。
2. 准备消毒器械和敷料等手术器械。
3. 准备心电监护仪、血压监测仪、氧气和紧急药品等监护和急救设备。
三、手术操作步骤1. 安置静脉通路。
选择静脉通路，清洁、消毒并固定好导管。
2. 放置超滤器。
将超滤器连接至静脉通路，调整超滤速度和压力，开始进行超滤。
3. 开始超滤。
根据患者的腹水量和体液情况，设定超滤速度和时间，进行适当的超滤。
4. 收集腹水。
通过超滤管路将超滤出的腹水收集到容器中，测量腹水的量和浓度。
5. 腹水回输。
将浓缩后的腹水通过静脉通路回输到患者体内，根据患者的情况调整回输速度和量。
6. 监测患者情况。
定期监测患者的心率、呼吸、血压、体温和意识状态等生命体征，及时处理不良反应和并发症。
四、手术后处理1. 清理手术器械和设备，进行消毒和包装，准备下一次手术使用。
2. 观察患者的恢复情况，注意观察患者的尿量、血压、心率和血氧饱和度等生理指标。
3. 与患者进行沟通，告知患者手术的效果和注意事项，指导患者进行康复护理和生活指导。
综上所述，腹水超滤浓缩回输术是一项专业的治疗腹水的手术操作，需要经过严格的术前评估和准备，以及专业的操作技能和临床经验。
在进行手术操作时，医护人员应严格遵守操作规程，确保手术操作的安全和有效。
同时，对于患者来说，术后的康复护理和生活指导也是非常重要的，需要和医护人员保持良好的沟通和配合，以达到更好的治疗效果。
肝硬化腹水临床路径
肝硬化腹水临床路径（2015年版）一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009 年版）》等国内、外临床诊疗指南、《国家基本药物临床使用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT 检查证实存在腹腔积液。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009 年版）》等国内、外临床诊疗指南,《国家基本药物临床使用指南（2012年版）》。
1.一般支持治疗：（1）休息；（2）饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物为宜。
能量摄取：35-45kcal/(kg·d)，蛋白摄取：1.2-1.5g/(kg·d)。
（3）控制水和钠盐的摄入：每日摄钠不超过2000mg，不必严格限制水的摄入，如血清钠较低，需限制水的摄入，以每日摄水量不超过前一日尿量加500ml为宜。
(4)消除病因及诱因：如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等。
2.药物治疗：（1）利尿药治疗：一般口服螺内酯和呋噻米，联合使用。
初始剂量易少，呋噻米20mg qd、螺内酯20mg bid，后根据尿量酌情调整剂量。
效果不佳时剂量按照螺内酯：呋塞米的5:2 比例逐步增加剂量。
如口服效果不佳，可静脉使用呋噻米。
若条件允许可用托拉塞米，可取得较好的疗效。
监测血钾，必要时口服氯化钾缓释片。
腹水的诊断以鉴别诊断(吐血总结)
胞为主
巴细胞为主
方法一：
80年代前腹水分类的概念 渗出液
漏出液
总蛋白质含量
> 25g/L
< 25g/L
From: Nathan M.Bass. in Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunders.
腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白
以SAAG 11.1g/L认为存在门脉压 梯度< 11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73）， 准确性可达97%
1.SAAG的理论基础
Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血 清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。
这是诊断的主要指标。
假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致 腹水浑浊呈乳糜样 。 假性乳糜性腹水比重<1.012，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪含量 微量，苏丹3染色与乙醚试验:可鉴别真假乳糜性腹水。
乳糜性腹水(诊断）
淋巴管核素显像 应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系 造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白 显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学 特点。
乳糜性腹水(病因）
主要见于各种病变累及大淋巴管
1.原发性淋巴管疾病：儿童中多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴 干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。包括原发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性 水肿、淋巴管瘤等。
2.继发性淋巴管疾病 1）损伤性因素：手术、外伤 2）阻塞性因素：
腔内阻塞（丝虫病、结核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病等）
胸腹水常规的简易操作流程
胸腹水常规检测操作步骤
1、外观检测：包括颜色，浑浊度（清晰、微混、浑浊）、有无凝块。
2、有核细胞计数：
用吸管吸取冰醋酸（0.35mol/L）后全部吹出，使管壁附着少许冰醋酸，然后用同一吸管，吸取少量混匀的胸腹水，使红细胞得以破环，冲池，静置2-3分钟，计数中央及四角五个大方格内的有核细胞数。
有核细胞总数=镜下有核细胞数*2*10^6/L。
如果白细胞过多，可用生理盐水做倍比稀释，最后再乘以稀释倍数。
参考区间：漏出液＜100*10^6/L，渗出液＞500*10^6/L。
血细胞分析仪计数法：预稀释模式，胸腹水混匀后，直接上机做，最终结果换算为：仪器计算的白细胞数*100*10^6/L。
3、蛋白定性（李凡他试验Rivalta）：
浆膜黏蛋白试验操作：取100ml蒸馏水置量筒中，加冰乙酸2-3滴（0.1ml），混匀后静置数分钟，用吸管吸取穿刺液逐滴滴于稀乙酸中，在黑色背景下，观察白色雾状沉淀发生及其下降速度等。
结果判定：
阴性：清晰无浑浊；弱阳性：稍成白雾状
阳性（+）：白色云雾状；强阳性（2+）：白色絮状沉淀
最强阳性（3+）：立即形成白色凝块
4、镜检：将胸腹水混匀，用一次性试管吸取少量胸腹水，滴一滴在载玻片上，
在显微镜下观察是否有红细胞或其他病理成分，红细胞报告模式为：细胞个数/HP。
少量红细胞多见于穿刺损伤，对渗出液和漏出液鉴别意义不大，大量红细胞提示为出血性渗出液，主要见于恶性肿瘤（最常见），穿刺损伤和肺栓塞等。
抽取腹水操作方法
抽取腹水操作方法
抽取腹水是一种医疗操作，旨在减轻腹水引起的症状和压力。
以下是一般的腹水抽取操作方法：
1. 准备：医生或护士应戴上清洁手套并确保使用无菌器械和消毒物品。
需要准备好抽液器、注射针头、消毒剂、消毒刀等器械。
2. 位置：患者应横卧在手术台上或床上，并将腹部暴露。
通常在抽取前，医生会做适当的检查来确定最佳的穿刺点。
3. 清洁：使用消毒剂或消毒酒精将抽取点消毒，并用干净的无菌抹布或巾纸覆盖。
4. 麻醉：在抽取点上注射适量的局部麻醉药物，以减少疼痛和不适感。
5. 穿刺：医生会使用消毒刀或注射针头进行穿刺，将抽取针或导管插入腹腔中。
穿刺点通常位于腹部下方的侧腹部位置。
6. 抽取：一旦穿刺完成，医生可以连接抽液器，并缓慢地抽取腹水。
医生可能会使用超声仪或X射线来指导抽取过程，确保安全且有效。
7. 处理：抽取的腹水通常会被收集在容器中，医生会向其中滴加一些药物或化
验液，以便进行进一步的分析和检测。
8. 结束：当抽取完成后，医生会将抽取针或导管从腹腔中取出，并覆盖消毒创口，进行简单的包扎。
需要注意的是，腹水抽取是一项需要专业知识和经验的医疗操作，应由专业医生或护士进行操作。
操作过程中，医生应密切关注患者的情况，确保抽取过程安全无误。
同时，术后患者需要适当休息和恢复，并根据医生的建议进行后续治疗和护理。
肝硬化腹水诊疗指南
当
• 腹水：任何病理状态下腹腔液体量增加超 过200ml，称为腹水。多种疾病可以导致腹 水。本指南只是指肝硬化引起的腹水
病因
• 肝硬化时腹水形成常是几个因素联合作用 的结果。门静脉高压时腹水形成的主要原 因和始动因素；肾素-血管紧张素-醛固酮系 统（RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水 的形成中发挥作用
出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感 染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
表1 推荐意见的证据等级和推荐 强度等级
• 证据质量
• 高（A） 进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信 度
• 中（B） 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度， 且可能改变该评估结果
• 低或非常低（C） 进一步研究很有可能影响该疗效评估结 果的可信度，且很可能改变该评估结果
• 表2 腹水实验室检查内容
• 常规
选择性检查
偶查
• 细胞计数及分类 培养（细菌、厌氧菌） 结核菌涂片和培养
• 白蛋白
糖
脱落细胞学
• 总蛋白
LDH
胆红素
•ห้องสมุดไป่ตู้
淀粉酶
甘油三酯
•
革兰染色
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常 规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数 及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数 <500×106/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数>250×106/L，即 使患者无任何症状，也应考虑SBP。此时PMN 比例>腹水白细胞总数
腹水的诊断及治疗
利尿剂治疗肝硬化腹水的并发症
肾功能衰竭 低钠血症 高钾或低钾血症 代谢性碱中毒 肝性脑病 肌肉痉挛
利尿剂治疗中的注意事项
首发的2级（中量）腹水患者应接受一种醛固 酮拮抗剂治疗，例如单独安体舒通，起始 100mg/天，如无应答，每7天（每次100mg） 逐步增加直至最大剂量400mg/天。 醛固酮拮抗剂无应答的患者，则应加用速尿， 从40mg/天逐步增加直至最大剂量160mg/天 （每次40mg）。 复发的腹水患者应予以醛固酮拮抗剂+速尿联 合治疗，根据应答情况，相继增加药物剂量。
腹水的原因
肝源性腹水 非肝源性腹水
肝源性腹水
肝硬化：各种原因引起的肝硬化 肝脏肿瘤：各种原发或继发的肝 脏恶性肿瘤 肝血管疾病：肝静脉阻塞综合征、 肝小静脉闭塞症、门静脉血栓、下 腔静脉阻塞综合征等
非肝源性腹水
心脏疾病：如心力衰竭、缩窄性心包炎 肾脏疾病：如肾病综合征、慢性肾功能衰竭 腹膜疾病：如腹膜肿瘤、腹膜炎症等 营养障碍性疾病：营养摄人不足引起的低蛋 白血症或胃肠道疾病引起的蛋白的吸收不良 或蛋白丢失性肠病 其他原因：如甲状腺功能低下、胰腺炎、腹 膜脏器恶性淋巴瘤、梅格斯（meigs）综合 征等
利尿剂治疗中的注意事项
利尿剂治疗期间，推荐无水肿患者体重下降 最大为0.5kg/天，水肿患者为1kg/天。 长期治疗的目标是：以最低剂量的利尿剂维 持患者在无腹水状态。 开始利尿剂治疗前，应纠正血清钾水平。明 显肝性脑病的患者一般禁用利尿剂治疗。 如有严重的低钠血症（血清钠<120mmol/L）， 进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化或丧失机 能的肌肉痉挛，应停止所有利尿剂。 如有严重的低钾血症(＜3mmol/L) ，应停用 速尿。如出现严重的高钾血症（＞6mmol/L） 应停用醛固酮拮抗剂。
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腹水是指某些疾病所引起的腹腔内病理性液体聚积。
正常人腹腔内有少量游离液体，一般不超过20ml。
这些腹腔内的液体正常情况下处于进出的动态平衡中。
如因种种原因导致这种平衡的失调，腹腔内液体积聚过多，便形成腹水。
一、病因引起腹水的病因很多，最常见的是肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎。
根据资料统计，约90%的腹水由这3种疾病产生，其中肝硬化约占60%~85%，肿瘤占5%~15%，结核性腹膜炎占1%~5%。
引起腹水的病因列于表34-1。
二、腹水形成的机制腹水形成的机制因病因不同而各异。
（一）肝硬化腹水腹水的形成是由于肝脏和内脏生成的过多淋巴液从肝脏和内脏表面漏入腹腔所致。
新的周围动脉扩张学说假设：肝硬化门脉高压导致一氧化氮水平升高，使得周围血管扩张，导致有效动脉血容量减少和血管充盈不足，从而刺激神经-体液（包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统和内皮素-1）活性增加。
这些体液介质促进水钠的潴留。
随着病情发展，血管内容量充盈过度，生成过多的淋巴液。
当通过肝窦间隙和Glisson间隙滤出的淋巴液超过了淋巴管回收淋巴液时，就形成了腹水。
在肝硬化病人中，由于肝窦毛细血管化使肝窦裂隙闭合，因此，腹水中总蛋白含量常很低。
（二）恶性腹水即恶性肿瘤导致的腹水。
包括腹膜转移癌、广泛肝转移、肝细胞癌以及原发于腹膜的间皮瘤等。
癌性腹水形成的机制取决于肿瘤的位置。
腹膜转移癌因癌细胞附着在腹膜上，导致蛋白含量高的液体渗入腹膜腔。
广泛肝转移因肝组织被癌细胞代替和/或门静脉被癌栓阻塞导致门脉高压形成。
肝细胞癌导致门脉高压形成或门静脉血栓形成。
此外，肿瘤病人的低蛋白血症也可加重腹水的形成。
（三）结核性腹水腹水形成的主要原因是腹膜结核病灶的炎症性渗出，也可由结核结节或肿块压迫局部血管和淋巴管使液体渗入腹腔。
（四）心源性腹水心源性腹水见于充血性心力衰竭和缩窄性心包炎。
回心血量减少和心排出降低引起有效动脉血容量减少，从而使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高和交感神经兴奋，由此导致肾血管收缩和水钠潴留。
其机制部分与肝硬化腹水形成相类似。
（五）胰源性腹水急性胰腺炎、胰导管破裂和慢性胰腺炎假性囊肿都可形成腹水。
胰源性腹水由胰液漏入腹腔所致，含大量淀粉酶，对腹膜有化学性刺激作用。
胰源性腹水偶可并发细菌感染和左侧胸腔积液。
（六）胆源性腹水胆源性腹水见于胆囊、胆道或肠破裂，也可见于胆道手术后胆汁漏入腹膜腔，形成机制类似于胰源性腹水。
（七）淋巴性腹水广泛的腹膜后损伤、远端脾肾分流或腹腔广泛淋巴结清扫术后，淋巴管被截断，导致淋巴液漏出。
此外，肿瘤侵及淋巴结并使含乳糜液的淋巴结破裂时也能产生腹水。
（八）肾病综合征导致的腹水大量蛋白质（尤其是白蛋白）从尿中丢失，使有效动脉血容量减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性增加和交感神经系统兴奋，导致肾脏的钠水潴留。
（九）结缔组织病所致的腹水系统性红斑狼疮等结缔组织病所致的腹水是由于多发性浆膜炎、血管炎所致，腹膜的炎症和血管通透性增加导致腹水的形成。
三、诊断和鉴别诊断腹水的诊断程序一般包括以下几方面：①确定腹水的存在；②诊断性穿刺，了解腹水的特性；③根据患者的病史、体征以及必要的检查明确腹水的病因。
（一）病史肝硬化是腹水的主要病因，多数肝硬化病人出现腹水前，肝硬化的诊断已得到明确，但也有少数在出现腹水时经系列检查后才明确肝硬化诊断。
肝炎病毒感染（乙型、丙型）和酗酒是导致肝硬化的主要病因。
有恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤如胃癌、大肠癌、胰腺癌等病史者出现腹水要考虑恶性腹水，此时可伴有消瘦、食欲差、腹部疼痛等症状。
心源性腹水有心脏病病史。
结核性腹膜炎可有其他部位结核病史，并有低热、盗汗、消瘦等结核毒血症状和腹部不适等症状。
肾病所致的腹水常伴有全身水肿。
粘液性水肿所致的腹水病人有嗜睡、怕冷和皮肤改变。
结缔组织性疾病如系统性红斑狼疮所致的腹水可有皮肤及其他系统损害的表现。
（二）腹水的症状少量的腹水不一定会有明显的症状，一般腹水多致1500ml 以上才会出现较明显的症状体征。
症状出现的早晚、轻重与个体差异有关。
腹水可突然发生，也可以在数月中隐匿发生。
腹胀是病人的主要症状。
一些病人在感觉到原来合身的衣服、裤子偏紧、偏小后，才注意到腹水的发生。
病人尿量减少，少部分病人可出现下肢尤其是足背水肿。
随着腹水量的增加，腹部膨隆明显，病人可出现气急。
（三）体格检查望诊腹部膨隆和叩诊移动性浊音阳性是腹水的主要体检所见，但需要与巨大的卵巢囊肿、妊娠子宫和滞留尿液胀大的膀胱相鉴别。
当腹腔内游离腹水在1000 ml以上时，即可查出移动性浊音。
如果腹水量少，仰卧位检查未能查出时，可让病人取肘膝位，使脐部处于最低位，此时脐部叩诊呈浊音，则提示有腹水可能，用此种方法可查出少至150ml的腹水。
腹水的程度可分为少量（仅在仔细检查时发现）、中等量（容易发现）、大量（腹水明显，但非张力性）和张力性腹水4级。
此外，体格检查中还可发现提示肝硬化、门脉高压的体征，如腹壁静脉显露和曲张、脾增大、蜘蛛痣、肝掌等。
腹壁静脉血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅。
少见的脐部硬结节，可能是来源于胃、胰腺癌的转移性病灶。
左锁骨上淋巴结肿大，可能是上腹部癌的转移灶。
颈静脉怒张是心源性腹水的体征，并非所有的心源性腹水病人均有周围性水肿。
肝硬化的周围性水肿仅限于下肢，而肾病和心力衰竭有全身性水肿。
（四）实验室检查1．诊断性腹水穿刺和腹水的实验室检查是腹水鉴别诊断的重要检查步骤之一。
即使有明显肝硬化的病人，初次出现腹水时，除非腹水量很少，一般也需要诊断性腹水穿刺，尤其在住院治疗时。
这是因为大约10%~27%肝硬化腹水病人在入院时已有腹水感染，有腹水感染的病人并非均出现症状。
此外，肝硬化有腹水的病人诊断性腹水穿刺亦有助于排除肝硬化以外原因所致的腹水。
腹水白细胞计数分类、白蛋白和总蛋白浓度测定是腹水的常规检查。
各种病因的腹水特征见表34-2。
（1）外观L,μ多数肝硬化所致的腹水为透明淡黄色液体，如果病人黄疸很深，则腹水的颜色可随之加深。
有大量白细胞存在时，腹水变得混浊。
腹水中甘油三酯浓度升高时，腹水可不够透明，甚至呈乳糜样。
腹水中红细胞计数大于2×104/ 可呈血性，需与穿刺所致的损伤出血相鉴别，后者呈不均匀血性，可出现凝块。
L,μ（2）白细胞计数分类无并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般小于100/ 以单个核细胞为主。
任何感染所致的腹水和腹水并发感染均会使腹水中的白细胞数增加。
最常见的腹水感染是自发性细菌性腹膜炎，此时多形核白细胞（PMN）超过白细胞总数的50%，常大于70%, PMN >Lμ250/ 。
淋巴细胞占优势见于结核性腹膜炎和腹膜转移癌。
乳糜性腹水中的白细胞会因淋巴液的漏出而升高。
利尿治疗可使肝硬化腹水白细胞总数升高，但对PMN计数影响不大，这是因为PMN的半寿期很短。
对于穿刺损伤的血性腹水，可用250只红细胞扣除1只PMN的校正方法来计算PMN。
（3）腹水白蛋白浓度测定腹水白蛋白浓度测定是为了计算血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient，简称SAAG）。
SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度后的差值。
SAAG 作为腹水分类指标优于腹水总蛋白浓度。
既往根据腹水白细胞计数、总蛋白浓度等指标将腹水分为漏出液和渗出液，并以此作为腹水鉴别诊断的标准，但这一分类方法在腹水鉴别诊断中的作用非常有限。
近几年来，SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定，许多学者建议漏出液和渗出液的分类应予以摒弃，而代之以高SAAG（11g/L）和低SAAG（≥< 11g/L≥11g/L）。
根据SAAG高低所作的腹水病因分类见表1。
SAAG反映了门静脉压力的高低。
SAAG 时提示存在门脉高压，SAAG < 11g/L 不存在门脉高压，诊断准确率可达到97%。
SAAG一般不受利尿治疗的影响。
为了确保SAAG作为腹水分类指标的准确性，须注意以下几点：①血清标本与腹水标本需同一天或最好在作同一小时内获取；②低血压或休克时门静脉压力降低，此时获取的标本可影响准确性；③腹水中白蛋白浓度很低，实验室检测白蛋白的标准曲线下限应作相应调整；④当SAAG为11g/L时，需重复测定；⑤腹水脂质可干扰白蛋白检测，因此乳糜腹水时，可能有假的高SAAG。
表3为根据血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）所作的腹水分类见表3。
（4）腹水总蛋白浓度测定腹水总蛋白浓度作为漏出液和渗出液的分类指标在腹水鉴别诊断中的价值不大，但在肝硬化腹水病人中，腹水总蛋白浓度是一项预测自发性细菌性腹膜炎（SBP）发生危险性的有用指标。
当腹水总蛋白浓度<10 g/L 时发生SBP的危险性就明显增加，大于15g/L时一般不容易发生SBP。
约1/3恶性腹水的形成是由于肝转移癌或肝细胞癌所致的门脉高压，此时腹水总蛋白<25 g/L。
心源性腹水总蛋白一般大于25g/L。
（5）腹水特殊化验①腹水细胞学检查：是诊断肿瘤性腹水的重要依据。
为了提高阳性率，送检的腹水量需>250ml, 待腹水中细胞自然沉降后离心，可富集细胞。
此外，标本的送检应及时，以减少细胞自溶。
腹水细胞学检查腹膜转移癌阳性率可达100%，而肝转移癌、肝细胞癌、乳糜性腹水的细胞学检查多呈阴性。
因此腹水细胞学阴性时并不能排除恶性肿瘤。
②腹水细菌培养：对诊断腹水感染有较大价值。
传统的方法培养阳性率低（40%），床边血瓶接种培养法阳性率显著提高（90%）。
SBP一般仅能培养出单种细菌，如果培养出多种细菌，则要考虑继发性腹膜炎。
腹水中找结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值，但阳性率低。
腹水培养或动物接种阳性率稍高。
③腹水腺苷酸脱氨酶(ADA)：是嘌呤碱分解酶，其活性在T淋巴细胞中较强。
ADA值升高与T淋巴细胞对结核杆菌抗原的细胞免疫反应有关。
ADA值升高对诊断结核性腹膜炎的准确率达90%。
ADA在其他病因所致的腹水中多不升高。
④腹水甘油三酯：其测定对诊断乳糜腹水有较大价值，一般>200mg/dl，多数超过1000mg/dl。
⑤腹水淀粉酶：在胰源性腹水和肠穿孔时显著升高。
⑥腹水乳酸脱氢酶（LDH）：因为LDH分子量较大，不易于进入腹膜腔。
腹水和血清LDH之比为0.40。
腹水感染或肿瘤性腹水，该比值升高，可大于1.0。
⑦腹水涂片革兰氏染色：SBP时，腹水涂片革兰氏染色检出细菌的阳性率较低，可用于与继发性细菌腹膜炎的鉴别，后者腹水革兰氏染色可检出多种细菌。
（五）腹腔镜检查和腹膜活检随着影像学技术和其他检查方法的发展，腹腔镜检查已较少用于腹水的鉴别诊断。
但对少部分病因诊断确有困难的不明原因腹水，腹腔镜检查仍有较大的价值。
此外，腹腔镜检查时可在直视下活检，从而提高诊断的准确性。
腹膜穿刺活检或腹腔镜下腹膜活检，对结核性腹膜炎、腹膜肿瘤等有一定诊断价值。