腹水诊治流程

腹水是指某些疾病所引起的腹腔内病理性液体聚积。正常人腹腔内有少量游离液体，一般不超过20ml。这些腹腔内的液体正常情况下处于进出的动态平衡中。如因种种原因导致这种平衡的失调，腹腔内液体积聚过多，便形成腹水。

一、病因

引起腹水的病因很多，最常见的是肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎。根据资料统计，约90%的腹水由这3种疾病产生，其中肝硬化约占60%~85%，肿瘤占5%~15%，结核性腹膜炎占1%~5%。引起腹水的病因列于表34-1。

二、腹水形成的机制

腹水形成的机制因病因不同而各异。

（一）肝硬化腹水

腹水的形成是由于肝脏和内脏生成的过多淋巴液从肝脏和内脏表面漏入腹腔所致。新的周围动脉扩张学说假设：肝硬化门脉高压导致一氧化氮水平升高，使得周围血管扩张，导致有效动脉血容量减少和血管充盈不足，从而刺激神经-体液（包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统和内皮素-1）活性增加。这些体液介质促进水钠的潴留。随着病情发展，血管内容量充盈过度，生成过多的淋巴液。当通过肝窦间隙和Glisson间隙滤出的淋巴液超过了淋巴管回收淋巴液时，就形成了腹水。在肝硬化病人中，由于肝窦毛细血管化使肝窦裂隙闭合，因此，腹水中总蛋白含量常很低。

（二）恶性腹水

即恶性肿瘤导致的腹水。包括腹膜转移癌、广泛肝转移、肝细胞癌以及原发于腹膜的间皮瘤等。癌性腹水形成的机制取决于肿瘤的位置。腹膜转移癌因

癌细胞附着在腹膜上，导致蛋白含量高的液体渗入腹膜腔。广泛肝转移因肝组织被癌细胞代替和/或门静脉被癌栓阻塞导致门脉高压形成。肝细胞癌导致门脉高压形成或门静脉血栓形成。此外，肿瘤病人的低蛋白血症也可加重腹水的形成。

（三）结核性腹水

腹水形成的主要原因是腹膜结核病灶的炎症性渗出，也可由结核结节或肿块压迫局部血管和淋巴管使液体渗入腹腔。

（四）心源性腹水

心源性腹水见于充血性心力衰竭和缩窄性心包炎。回心血量减少和心排出降低引起有效动脉血容量减少，从而使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高和交感神经兴奋，由此导致肾血管收缩和水钠潴留。其机制部分与肝硬化腹水形成相类似。

（五）胰源性腹水

急性胰腺炎、胰导管破裂和慢性胰腺炎假性囊肿都可形成腹水。胰源性腹水由胰液漏入腹腔所致，含大量淀粉酶，对腹膜有化学性刺激作用。胰源性腹水偶可并发细菌感染和左侧胸腔积液。

（六）胆源性腹水

胆源性腹水见于胆囊、胆道或肠破裂，也可见于胆道手术后胆汁漏入腹膜腔，形成机制类似于胰源性腹水。

（七）淋巴性腹水

广泛的腹膜后损伤、远端脾肾分流或腹腔广泛淋巴结清扫术后，淋巴管被截断，

导致淋巴液漏出。此外，肿瘤侵及淋巴结并使含乳糜液的淋巴结破裂时也能产生腹水。

（八）肾病综合征导致的腹水

大量蛋白质（尤其是白蛋白）从尿中丢失，使有效动脉血容量减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性增加和交感神经系统兴奋，导致肾脏的钠水潴留。

（九）结缔组织病所致的腹水

系统性红斑狼疮等结缔组织病所致的腹水是由于多发性浆膜炎、血管炎所致，腹膜的炎症和血管通透性增加导致腹水的形成。

三、诊断和鉴别诊断

腹水的诊断程序一般包括以下几方面：①确定腹水的存在；②诊断性穿刺，了解腹水的特性；③根据患者的病史、体征以及必要的检查明确腹水的病因。（一）病史

肝硬化是腹水的主要病因，多数肝硬化病人出现腹水前，肝硬化的诊断已得到明确，但也有少数在出现腹水时经系列检查后才明确肝硬化诊断。肝炎病毒感染（乙型、丙型）和酗酒是导致肝硬化的主要病因。有恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤如胃癌、大肠癌、胰腺癌等病史者出现腹水要考虑恶性腹水，此时可伴有消瘦、食欲差、腹部疼痛等症状。心源性腹水有心脏病病史。结核性腹膜炎可有其他部位结核病史，并有低热、盗汗、消瘦等结核毒血症状和腹部不适等症状。肾病所致的腹水常伴有全身水肿。粘液性水肿所致的腹水病人有嗜睡、怕冷和皮肤改变。结缔组织性疾病如系统性红斑狼疮所致的腹水可有皮肤及其他系统损害的表现。

（二）腹水的症状

少量的腹水不一定会有明显的症状，一般腹水多致1500ml 以上才会出现较明显的症状体征。症状出现的早晚、轻重与个体差异有关。腹水可突然发生，也可以在数月中隐匿发生。腹胀是病人的主要症状。一些病人在感觉到原来合身的衣服、裤子偏紧、偏小后，才注意到腹水的发生。病人尿量减少，少部分病人可出现下肢尤其是足背水肿。随着腹水量的增加，腹部膨隆明显，病人可出现气急。

（三）体格检查

望诊腹部膨隆和叩诊移动性浊音阳性是腹水的主要体检所见，但需要与巨大的卵巢囊肿、妊娠子宫和滞留尿液胀大的膀胱相鉴别。当腹腔内游离腹水在1000 ml以上时，即可查出移动性浊音。如果腹水量少，仰卧位检查未能查出时，可让病人取肘膝位，使脐部处于最低位，此时脐部叩诊呈浊音，则提示有腹水可能，用此种方法可查出少至150ml的腹水。腹水的程度可分为少量（仅在仔细检查时发现）、中等量（容易发现）、大量（腹水明显，但非张力性）和张力性腹水4级。此外，体格检查中还可发现提示肝硬化、门脉高压的体征，如腹壁静脉显露和曲张、脾增大、蜘蛛痣、肝掌等。腹壁静脉血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬结节，可能是来源于胃、胰腺癌的转移性病灶。左锁骨上淋巴结肿大，可能是上腹部癌的转移灶。颈静脉怒张是心源性腹水的体征，并非所有的心源性腹水病人均有周围性水肿。肝硬化的周围性水肿仅限于下肢，而肾病和心力衰竭有全身性水肿。

（四）实验室检查

1．诊断性腹水穿刺和腹水的实验室检查是腹水鉴别诊断的重要检查步骤之一。

即使有明显肝硬化的病人，初次出现腹水时，除非腹水量很少，一般也需要诊断性腹水穿刺，尤其在住院治疗时。这是因为大约10%~27%肝硬化腹水病人在入院时已有腹水感染，有腹水感染的病人并非均出现症状。此外，肝硬化有腹水的病人诊断性腹水穿刺亦有助于排除肝硬化以外原因所致的腹水。腹水白细胞计数分类、白蛋白和总蛋白浓度测定是腹水的常规检查。各种病因的腹水特征见表34-2。

（1）外观L,μ多数肝硬化所致的腹水为透明淡黄色液体，如果病人黄疸很深，则腹水的颜色可随之加深。有大量白细胞存在时，腹水变得混浊。腹水中甘油三酯浓度升高时，腹水可不够透明，甚至呈乳糜样。腹水中红细胞计数大于

2×104/ 可呈血性，需与穿刺所致的损伤出血相鉴别，后者呈不均匀血性，可出现凝块。

L,μ（2）白细胞计数分类无并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般小于100/ 以单个核细胞为主。任何感染所致的腹水和腹水并发感染均会使腹水中的白细胞数增加。最常见的腹水感染是自发性细菌性腹膜炎，此时多形核白细胞（PMN）超过白细胞总数的50%，常大于70%, PMN >Lμ250/ 。淋巴细胞占优势见于结核性腹膜炎和腹膜转移癌。乳糜性腹水中的白细胞会因淋巴液的漏出而升高。利尿治疗可使肝硬化腹水白细胞总数升高，但对PMN计数影响不大，这是因为PMN的半寿期很短。对于穿刺损伤的血性腹水，可用250只红细胞扣除1只PMN的校正方法来计算PMN。

（3）腹水白蛋白浓度测定腹水白蛋白浓度测定是为了计算血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient，简称SAAG）。SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度后的差值。SAAG 作为腹水分类指标优于腹水总蛋白浓