职业健康体检表

入职体检表模版

4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
广东省教师资格申请人员体格检查表
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
（2021年修订）
市县(区)申请资格种类
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
身份证号码
工作单位
（嘉应学院所在学院班级）
职业
（学生）
通讯地址
（家庭住址）
联系
（长号）
既往病史பைடு நூலகம்
（项目见说明）
本人签名：（手写签名）
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病

职业健康体检表(全、新)

姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（初潮经期停经年龄）周期项目项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲之无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11.全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.美节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:十、化验与其它检查十一、化验及其它检查报告粘贴处。

2016年职业健康体检表最新

WORD 格式整理版登记号: 12023380*名：**单位名称：化工有限公司单位电话：工编号：号：120208119填表日期：2014-12-09类别：上岗前 ( )在岗期间 ( √ )离岗时 ( 离岗后 ( 应急检查 ( ) ) )职业健康检查表山东省卫生厅印制WORD 格式整理版个人基本资料：姓名：李玉出生地：性别：男民族：出生日期：1990年4月17日个人联系电话：居民身份证号码：家庭地址：邮政编码：接触的(或拟接触的)职业病危害因素：粉尘总工龄：1 接害工龄：1年职业史（由受检查本人填写）起止日期2014.1.28~ 2014.12.8工作单位车间工种有害因素防护措施有生产部包装粉尘公司急慢性职业病史病名：无职业病诊断日期：是否痊愈：诊断单位：WORD 格式整理版一、既往病史无二、月经及生育史：初潮岁，经期次，早产天，周期次，死产天，停经年龄岁现有子男先天畸形人，流产次，异常胎次，次。

三、吸烟史：√从不吸烟，偶尔吸烟，偶尔饮，以往曾经吸烟，现已戒除经常吸烟，经常吸包/天、共年；四、饮酒史：√不饮酒，现在经常饮以往经常饮，现已戒除ml/日、饮酒种类、共年五、家族史：无六、症状：七、其它：医师：体检ID:120208119239大健康体检中心体检报告单姓名:李玉性别:男年龄23一般检查检查者: 日期：2014.12.29 参考下限参考上限常燕项目结果单位收缩压舒张压 101 8290 60120 mmHg 90 mmHg小结：血压正常内科室医师:刘翠秋日期：2014.12.29项目结果检查描述心界心音心率心律杂音肝脏脾脏肺正常正常正常正常正常正常正常臀围既往史家族史手术史无无无压痛/包块神经系统其它正常未见异常小结：未见异常皮肤科项结果目检查描述正常皮肤科检查心电图正常心电图范围心电图心电图医师：黄广颂日期：2014.12.08检查结论正常范围心电图医师：黄广颂日期：2014.12.08检查结论大健康体检中心检验综合报告单姓名:李玉性别:男年龄:23血常规血常规（职业）检验师：审核：于梅日期：2014.12.29 提示参考下限参考上限于梅项目结果单位白细胞数目红细胞数目血红蛋白 7.6 4.49 123 4.0 3.50 110 10.0 10^9/L 5.0 10^12/L 160 g/L 0.5 L/L 100 fL 23.0 pg 200 g/L 230 10^9/L 0.4 红细胞压积平均红细胞体积 0.20 89.0 23.4 233 0.23 86.0 20.0 230 平均红细胞血红蛋白含量平均红细胞血红蛋白浓度血小板数目 239 100 淋巴细胞百分比中间细胞百分比中性粒细胞百分比淋巴细胞数目 0.23 0.06 0.59 3.0 0.2 0.03 0.23 0.8 0.1 0.77 4.0 10^9/L 0.8 10^9/L 7.7 10^9/L 50.0 fL 17.0 fL 15.0 fL 0.3中间细胞数目 0.6 0.12 2.0 中性粒细胞数目红细胞分布宽度血小板分布宽度血小板平均体积血小板大细胞比率5.2 39.3 11.2 9.0 20.0 9.06.5 0.230.15小结：平均红细胞血红蛋白含量偏高，血小板大细胞比率偏高尿分析尿常规检验师：审核：张培日期：2014.12.29张培项目结果提示参考下限参考上限单位尿葡萄糖尿亚硝酸盐尿潜血 - 0mmol/L阴性 - - - 0 0 0mg/L g/L 尿蛋白质尿酮体 mg/L尿比重 1.013 6.5 1.010 1.023 尿酸碱度尿胆红素尿胆原 5.57.5- - - 0 0 0 umol/L umol/L Leu/uL mmol/L 尿白细胞尿维生素C小结：此次结果未见异常3.0大健康临沂体检中心检验综合报告单姓名:李玉性别:男年龄:23李青审核：李青日期：2014.12.29 生化谷丙转氨酶(ALT) 检验师：项目结果提示参考下限参考上限20.00 U/L李青审核：李青日期：2014.12.29 单位谷丙转氨酶 2.00生化血糖(空腹)(职业) 检验师：项目结果提示参考下限参考上限单位血糖4.5 3.89 6.11 mmol/l小结：此次结果未见异常大健康体检中心职业体检总结报告WORD 格式整理版体检ID：120208119239 姓名：李玉性别：男年龄：23【结论或发现】正常【职业健康检查结论与处理意见】1、检查结论：其他疾病或异常。

职业卫生档案体检表与体检报告

（档案内容之三，请将体检报告放入档案袋中。

此页为说明，不用打印）
体检表与体检报告
1、“体检表”是体检医院移交给企业的该员工的体检表。

2、“体检报告”是由对企业职工进行职业健康体检的医院对每个体检职工出具的《报告书》。

一般规范的体检医院除了出具一个“XXX 公司职业健康体检总结报告”外，还要给每一个体检员工出具一个“个人体检结果报告”
2、要求企业对体检职工进行“体检结果告知”。

告知方法是：
请每个体检职工在自己的《体检报告书》中的“体检结果”位置处写上：本次体检结果已知晓！同时签名！签上告知日期！。

职业健康检查质量控制记录表

职业健康检查质量控制检查记录表工作流
程项目
体检受理
体检过程
体检结论
体检报告书的制作
体检结果报告
体检档案管理检查内容及分值存在的问题整改落实情况
1、体检协议的签订是否规范；
2、体检项目确定是否正确，必检项目
覆盖率 100%；
3、职业健康体检表填写的完整性和规
范性。

1、体检项目与方法是否符合标准；检
查结果填写是否规范，完整
2、检查医师的签名及其资质；
3、仪器设备能否良好运行，通过检
定；
4、检查项目的质量控制（是否建立有
效质控）。

1、主检医师是否具有相应的资质；
2、结论和处理意见是否准确，确切；
3、主检医师的签名。

1、报告书的规范性（编号、必检项目、
方法、标准是否正确，结论和处理意
见是否确切、签发规范等）
2、主检、审核医师是否具有相应的资
质，签名。

1、出具报告书是否及时交用人单位和
所在地卫生行政部门（用人单位的签
收）；
2、发现疑似职业病是否及时向所在地
卫生行政部门报告，告知用人单位和
劳动者。

1、职业健康检查档案资料是否保存完
整、齐全（体检合同或协议、职业健
康检查报告书、粉尘作业人员X 光胸
片）；建档率 100%；
2、是否按规定及时归档。

质量控制检查人（签名）：检查日期：受检科代表（签名）：。

医师注册体检表

医师注册体检表尊敬的医师，欢迎您来到我们医院进行医师注册体检。

为了确保您的健康状况符合从事医疗工作的要求，我们需要您填写以下体检表格。

请您如实填写，以便医生能够全面了解您的身体状况。

我们将严格保密您的个人信息。

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职称：5. 执业证书编号：6. 临床经验年限：7. 联系电话：8. 电子邮箱：二、个人病史1. 是否有过以下疾病史（请勾选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 癌症- 肝病- 肾病- 精神疾病- 其他（请注明）：2. 是否有家族遗传病史（请注明）：三、体格检查1. 体重（kg）：2. 身高（cm）：3. 血压（mmHg）：4. 心率（次/分钟）：5. 呼吸频率（次/分钟）：6. 视力（左眼/右眼）：7. 听力（左耳/右耳）：8. 是否有肢体残疾（请注明）：9. 是否有皮肤疾病（请注明）：四、辅助检查1. 血常规：2. 尿常规：3. 心电图：4. 胸部X光片：5. 腹部B超：6. 乙肝病毒表面抗原检测：7. HIV抗体检测：8. 结核菌素试验：五、其他1. 是否有过职业暴露史（请注明）：2. 是否有过手术史（请注明）：3. 是否有过输血史（请注明）：4. 是否有过药物过敏史（请注明）：5. 是否有过吸烟、饮酒等不良生活习惯（请注明）：请您仔细核对填写的信息，确保准确无误。

如您有任何疑问或需要进一步说明，请及时与我们联系。

感谢您的配合与支持！祝您身体健康！医院名称联系电话。

特殊工种操作人员体检表完整

特殊工种操作人员体检表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）特殊工种操作人员体检表新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表体检日期：年月日注：要求在县级以上医院进行体检。

附件3编号：粘贴身份证复印件处类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位：单位：体检单位：检查日期：血常规和白细胞分类尿常规肝功能肾功能微核染色体内科、皮肤科检查眼科检查胸片心电图腹部B超中华人民共和国卫生部印制单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：：（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系：文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上职业照射种类：非放射工作职业史放射工作职业史既往患病史（包括职业病史）月经史初潮（岁）末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：配偶职业及健康状况：生育史经期（天）周期（天）孕次：，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它自觉症状（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。

）体格检查（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）眼科检查晶体环面及正面图玻璃体眼底视野*医师签字：注1：*必要时检查注2：眼部检查的要求：①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。

职业健康检查质量控制记录表

职业健康检查质量控制记录表
职业健康检查质量控制检查记录表
工作流程项目：
受理→ 体检过程→ 体检结论→ 报告书制作→ 体检结果报告→ 档案管理
存在的问题及整改落实情况：
1.体检协议签订是否规范；
2.体检项目确定是否正确，必检项目覆盖率100%；
3.职业健康体检表填写的完整性和规范性。

改进方案：
1.确保体检项目与方法符合标准，检查结果填写规范且完整；
2.确认检查医师的签名及其资质；
3.确认仪器设备能够良好运行并通过检定；
4.建立有效的质量控制，确保检查项目的质量。

改进方案：
1.确认主检医师具有相应的资质；
2.确认结论和处理意见准确确切；
3.主检医师签名。

改进方案：
1.确认报告书的规范性，包括编号、必检项目、方法、标
准是否正确，结论和处理意见是否确切，签发规范等；
2.确认主检、审核医师具有相应的资质并签名。

改进方案：
1.及时交付报告书给用人单位和所在地卫生行政部门（用
人单位的签收）；
2.及时向所在地卫生行政部门报告发现的疑似职业病，告
知用人单位和劳动者。

改进方案：
1.确认职业健康检查档案资料保存完整、齐全，包括体检
合同或协议、职业健康检查报告书、粉尘作业人员X光胸片；
2.建档率100%。

健康体检表

健康体检表呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科外阴*1未见异常2异常□阴道*1未见异常2异常□宫颈*1未见异常2异常□宫体*1未见异常2异常□附件*1未见异常2异常□辅助检查空腹血糖*_________________mmol/L 或___________________mg/dL 血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________大便潜血*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L 肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L乙肝表面抗原*1阴性2阳性□心电图*1正常2异常□胸部X 线片*1正常2异常□B 超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1234健康评价1体检无异常2有异常□异常1异常2异常3异常4健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：年个月接害工龄：年个月
接触职业病危害种类和名称：
受检人签名用人单位盖章年月日年月日
一、职业史
二、既往病史
三、现病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初潮—————停经年龄）——————
周期
六、生育史：现有子女人，流产次，早产
次，死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日、共年；
八、其它
九、症状
注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名：
十、体征
十一、化验及其它检查。

职业健康体检申请表

4.接触噪声做电测听检查者，请您在体检前脱离噪声环境12—48小时；
5.若自动放弃检查某一项造成漏检，将会影响对您健康状况的评估；
6.在体检结束20天后领取职业健康检查报告和体检表。
备注
申请人签名
年月日
受理人签名
年月日
上岗前□ 在岗期间□ 离岗时□
拟体检人数
代理人
与申请人关系
联系电话
须提交的资料
1.总工龄、接害工龄、毒害种类名称；
2.职业史、既往病史、现病史、个人史、家族史、急慢性职业病史。
体检须知
1.体检前一天，请您保持正常饮食，勿饮酒，避免剧烈运动和劳累；
2.怀孕的体检者，请事先告知医护人员，勿做X线检查；
3.依据工种需要做肝功能检查者，请您在体检前禁食8—12小时；
职业健康体检申请表
编号：市疾控[职检]第号
申请单位
单位地址
省市县（区）乡镇（街道）村（路）
通信地址
邮政编码
机构编码
单位电话
行业类别
人员总数
生产人数
生产工艺
附件1
岗位定员
附件2
人员名单
附件3
车间名称
工种1
危害因素
车间名称
工种2
危害因素
车间名称
Байду номын сангаас工种3
危害因素
车间名称
工种4
危害因素
车间名称
工种5
危害因素
体检类型

职业健康体检表

职业健康体检表No姓名身份证号码单位单位地址单位电话工号编号填表日期体检类别:上岗前? 在岗期间? 离岗时?疾病预防控制中心姓名: 性别年龄婚姻状况总工龄接害工龄毒害种类和名称: 受检人签名: 用人单位签章:年月日年月日一、职业史(由受检者本人填写)起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施………………………………………………以上部分用人单位填写……………………………………………………二、既往史三、急慢性职业病史:病名: 诊断单位及时间: 愈否: 经期四、月经史:(初潮——停经年龄): (体检时是否经期:是、否)周期五、生育史:现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次六、烟酒史:不吸烟、偶吸烟、经常吸 /天，共年;不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年七、其他:八、症状:头痛头(晕)昏眩晕失眠嗜睡多梦记忆力减退易激动疲乏无力低热盗汗多汗全身酸痛性欲减退视物模糊视力下降眼痛羞明流泪嗅觉减退鼻干鼻堵鼻流血流涕耳鸣耳聋口渴流涎牙痛牙齿松动刷牙出血口腔异味口腔溃疡咽痛气短胸闷胸痛咳嗽咳痰咯血哮喘心悸心前区不适食欲减退消瘦恶心呕吐腹胀腹痛肝区痛腹泻便秘尿频尿急尿血皮上出血皮肤瘙痒皮疹浮肿脱发关节痛四肢麻木动作不灵活月经异常其他*有上述症状的用“，”表示，无症状用“,”表示九、体征一般情况:一般状况脉搏次/分血压 mmHg内科:心脏肺肝脾医生签名外科:浅表淋巴结甲状腺皮肤粘膜医生签名五官:视力(裸视力:左右、矫正:左右 )晶体眼底外耳听力(左右 )鼻口腔咽喉医生签名神经系统:皮肤划痕症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医生签名其他: 医生签名………………………………………………化验及其它检查报告粘贴处………………………………………………十、化验及其他检查912血液:白细胞×10 中性% 淋巴% 单核% 红细胞×10/L9 血红蛋白g/L 血小板×10 医生签名尿液:尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型医生签名肝功能:ALT HBsAg 乙肝两对半医生签名胸部X线检查: 医生签名心电图检查医生签名 B超(肝、胆、肾、脾) 医生签名脑电图医生签名听、视觉诱发电位医生签名神经肌电图医生签名尿:铅砷镉锰氟医生签名δ-氨基乙酸丙酸、β2-微球蛋白医生签名血:铅锌原卟啉医生签名全血:胆碱酯酶(μ) 医生签名肺功能:FVC % FEV1 % FEV1/FVC % 医生签名其他检查: 医生签名………………………………………………………………………………………………………………………………检查结论与建议:主检医师(签名) 年月日体检单位(公章) 年月日下面是诗情画意的句子欣赏,不需要的朋友可以编辑删除!!谢谢!!!!!1. 染火枫林，琼壶歌月，长歌倚楼。

职业健康体检资料签收表

份 □职业健康评估报告份 □其他：
份 □职业健康评估报告份 □其他：
份 □职业健康评估报告份 □其他：
份 □职业健康评估报告份 □其他：
份 □职业健康评估报告份 □其他：
份 □职业健康评估报告份 □其他：
份 □职业健康评估报告份 □其他：
份 □职业健康评估报告份 □其他：
份 □职业健康评估报告份 □其他：
年度：移交日期月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日
单位名称（姓名）
职业健康体检资料签收表
检查日期
月
日
□职业健康体检表 □未成年工体检表
月
日
□职业健康体检表 □未成年工体检表
月
日
□职业健康体检表 □未成年工体检表
月
日
□职业健康体检表 □未成年工体检表
月
日
□职业健康体检表 □未成年工体检表
月
日
□职业健康体检表 □未成年工体检表
月
日
□职业健康体检体检表
月
日
□职业健康体检表 □未成年工体检表
月
日
□职业健康体检表 □未成年工体检表
月
日
□职业健康体检表 □未成年工体检表
移交材料
份 □职业健康评估报告份 □其他：
份 □职业健康评估报告份 □其他：
签收人
份份
份份
份份
份份
份份
份份
份份
份份
份份
份份
份份
备注

公共场所从业人员健康体检表

中华人民共和国预防性健康检查用表
涉及公共卫生从业人员预防性健康检查表
编号：体检日期：年月日
姓名
性别
年龄
贴照片
(照片下□ 公共场所□ 生活饮用水□ 化妆品□ 消毒产品□
既往病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其他
姓名和身
份证号码)
患病时间
常规检查
内科
心
肝
脾
肺
外科
年月日
卫生监督机构意见：
（卫生监督机构盖章）
年月日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产、消毒产品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
五官
重症沙眼□ 急性出血性结膜炎□ 其他
皮肤
手癣□ 指甲癣□ 手部湿疹□ 银屑（或鳞屑）病□ 渗出性皮肤病□
化脓性皮肤病□ 接触性皮肤病□
其他
体检医师签名
胸部X线
摄影
（后前位）
实验室
检查
检查项目
检查结果
检验师签名
肠道细菌
培养及鉴定
沙门氏菌
志贺氏菌
甲型肝炎抗体测定
戊型肝炎抗体测定
检查结论：
主检医师签名：（体检机构盖章）

放射工作人员职业健康体检表

附件3本文源自：中国无损检测论坛编号：类别：上岗前〔〕在岗期间〔〕离岗时〔〕应急照射〔〕事故照射〔〕放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位：单位：体检单位：检查日期：中华人民共和国卫生部印制单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：：〔个人基本资料〕姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系：文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上职业照射种类：非放射工作职业史放射工作职业史既往患病史〔包括职业病史〕月经史初潮〔岁〕末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：配偶职业及健康状况：生育史孕次：，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情况：个人生活史〔长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等〕不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年经期〔天〕周期〔天〕家族史〔家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等〕其它自觉症状〔症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。

〕〔注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试〕项目检查结果色觉眼别右左视力裸眼远视力近视力远视力近视力矫正远视力近视力远视力近视力眼前部晶体裂隙灯检查所见晶体环面及正面图玻璃体眼底视野*医师签字：注1：*必要时检查注2：眼部检查的要求：①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。