医疗文书书写基本规范共76页
【优秀资料】医疗文书书写规范PPT
就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。
• 8、复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、 治疗处理意见和医师签名等 。
• 9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、 取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
• 10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历 。
知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。 因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 。
• 因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意 权，已成为医疗机构及医务人员的法定责任和义务 。
病历书写规范 ——门诊病历
• 5、门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民 族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等 项目。
• 6、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单 位或住址、药物过敏史等项目。
• 7、初诊病历记录 ：书写内容包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅 助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》中明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、 医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询” 。
病历书写规范 ——急诊病历
• 书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几 点：
• 就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。
医疗文书书写要求的规范
医疗文书书写规一、病历的围：●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
●增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：●文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
●使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
●词句中的数字一律用阿拉伯数字。
●血压：mmHg。
3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。
●每页用纸标注页码，填写患者、住院（门诊）号，不留空白。
●每一容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。
●纸大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
注明修改日期，并在修改处签名.7、权限：病历容按照规定由相应医务人员书写签名。
●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
●进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
医疗文书书写规范样本
医疗文书书写规范一、病历范畴：● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，涉及门（急）诊病历和住院病历。
(对病人疾病状况、诊断和治疗状况文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得关于资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录行为。
● 增长：特殊检查（治疗）批准书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本规定方面1、原则：客观真实精确及时完整2、文字：● 文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。
● 使用中文和医学术语。
通用外文缩写和无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
● 词句中数字一律用阿拉伯数字。
● 血压：mmHg。
3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水；复写：蓝或黑色油水圆珠笔；过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水圆珠笔。
4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、急救、手术、死亡、医嘱等。
●记录方式有两种：如8月1日下午2点－8－1，14：00；. 8. 1. 2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。
●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。
●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。
● 纸张大小6、修改：保持原记录清晰、可辨，不得涂改（涉及采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来笔迹）●本人：书写过程中浮现错字，应当用双线划在错字上，对的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写病历责任。
注明修改日期，并在修改处签名.7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。
●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历) ，并通过在本医疗机构合法执业医务人员审视、修改并签名。
● 进修医师：由接受进修医疗机构依照其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。
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2010年最新病历书写基本规范全文2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求.2010年最新病历书写基本规范全文如下第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任.第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录.第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
新医疗文书书写规范
2010年最新病历书写基本规范全文2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
2010年最新病历书写基本规范全文如下第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
医疗文书书写规范标准
医疗文书书写规一、病历的围：● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
● 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
● 使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。
● 血压：mmHg。
3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00;2002. 8. 1. 2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。
●每页用纸标注页码，填写患者、住院（门诊）号，不留空白。
●每一容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。
● 纸大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
注明修改日期，并在修改处签名.7、权限：病历容按照规定由相应医务人员书写签名。
●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
● 进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
医疗护理文书书写规范
❖ 3.出量 统计频次：依据医嘱统计出量。应该将前一日 24小时总出量统计在对应日期栏内，每24小时填写1次。 单位：毫升（ml）
医疗护理文书书写规范
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❖ 4、大便 统计频次：应该将前1日24小时大便次数统 计在对应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患 者无大便，以“0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子统 计大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌 肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次， “※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。
❖ 3、医嘱本处理应及时、准确。 ❖ 4、医嘱本上应有执行时间。 ❖ 5、医嘱本上应有执行护士署名。 ❖ 6.医嘱查对应及时，并有查对者署名。 ❖ 7、医嘱本书写质量考评表见表3-5
医疗护理文书书写规范
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医疗护理文书书写规范
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护理统计单
❖ 护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重、病危 患者, 大中手术后患者, 病情发生改变需要监护患 者等, 在住院期间护理过程客观统计。
次数、人工肛门、大便失禁统计符合要求。 ❖ （4）体重统计符合要求。 ❖ （5）身高统计符合要求。 ❖ 5、体温单页面清洁整齐、内容无涂改。 ❖ 6.体温单书写质量考评表见表2-5。
医疗护理文书书写规范
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❖4.表格日期、时间格式: ❖ 采取24小时制统计。 ❖ 早晨08:00 中午12:00 ❖ 午夜00:00 凌晨01:00。 ❖ 第一页填写年、月、日, 几时几
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2010年最新病历书写基本规范2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
2010年最新病历书写基本规范全文如下第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
精选医疗文书书写规范
医疗文书书写规范一、病历的范围：● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门（急）诊病历和住院病历。
( 对病人的疾病状况、诊断和治疗状况的文字记录)●病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料，并进行归纳、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。
● 增添：特别检查（治疗）赞同书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真切正确实时完好2、文字：● 文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。
● 使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。
●血压： mmHg。
3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上司医师改正及增补病历、撤消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、急救、手术、死亡、医嘱等。
●记录方式有两种：如2002 年 8 月 1 日下午 2 点 2002－8－1，14: 00;2002. 8. 1. 2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。
●每页用纸标明页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。
●每一内容从开端页标明页码，如住院记录第 1、 2.......页，病程记录第1、2......页等。
● 纸张大小6、改正：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包含采用刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹）●自己：书写过程中出现错字，应该用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上：有改正下医人写的病的任。
注明修他日期，并在改正名 .7、限：病内容依照定由相医人写名。
● 医人、用期医人：住院病 ( 俗称重病 ) ，并在本医机构合法的医人、改正并名。
● 修医：由接收修的医机构依据其任本工作的状况定后写病。