胸外科常见疾病肋骨骨折与气胸

影响呼吸和循环功能。
胸外伤病理生理
钝性伤
1.压力波造成组织破坏 撕裂血管，破坏肺泡组织 破坏气管支气管树
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2.创伤性膈肌破裂
穿透伤合并损伤
闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 气肿 血胸 血气胸 血管损伤
呼吸困难 呼吸疼痛 通气不足 捻发音 胸壁矛盾运动
• 肋骨骨折（Rib Fractures）
• Sternal Fracture & Dislocation
（胸骨骨折和错位）
• Associated with severe blunt anterior trauma
• Direct Blow (比如：方向盘)
• Incidence: 5-8% • Mortality: 25-45% • Myocardial contusion • Pericardial tamponade • Cardiac rupture • Pulmonary contusion • Dislocation uncommon but same MOI as fracture • Tracheal depression if posterior
闭合性损伤 Closed injury
病因： 挤压、坠落、撞击、钝器打击等。 程度： 轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折
重度：胸内器官和心血管损伤—导致 血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等
开放性损伤 Open injury
病因（Etiological factor）： 利器伤, 火器伤, 严重撞伤等。 程度 Level （均较重） 开放性气胸，血胸，心血管损伤，较重
连枷胸
• 病因：严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折；
• 结果：使局部胸壁失去肋骨支撑而软化；
• 临床表现：出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼
气时外突；
反常呼吸运动
反常呼吸运动
正常呼吸运动
肋骨骨折并发症
• 若骨折端刺破胸膜，空气 进入胸膜腔，则可并发气 胸，进入的空气可使伤侧 肺萎缩，影响了正常呼吸 功能和血液循环。 • 如胸膜穿破口已闭合，不 再有空气进入胸膜腔，则 称为闭合性气胸； • 如胸膜穿破口未闭合，空 气仍自由流通，则称为开 放性气胸；
胸外伤病因
钝性伤
车祸伤
坠落伤
挤压伤
穿透伤
刀刺伤
火器伤
钝性伤
病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力 程度:(较轻) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织顿挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏顿挫伤。 特点: 多数病人不需要开胸手术治疗
穿透伤
病因: A.火器伤 B. 锐器伤 程度: :(较重) A.器官组织裂伤 B.进行性出血 特点: 1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术治疗
(一）肋骨骨折定义
肋骨受力后，其连续性发生破坏，
称肋骨骨折。
二、病因
1、直接暴力 2、间接暴力
3、病理骨折
• 易发部位
• • • • 1～3 4～7 8～10 11～12
多根多处肋骨骨折
• 连枷胸（Flail Chest ）
严重的闭合性胸部损伤导
致多根多处肋骨骨折，使
局部胸壁失去肋骨支撑而
软化，并出现反常呼吸即 吸气时软化区胸壁内陷， 呼气时外突称为连枷胸。
概述
• 自发性气胸 原发（特发）性气胸
继发性气胸(COPD、肺结核等）
• 外伤性气胸 创伤性气胸 人工气胸（诊断性、治疗性） • 特殊类型的气胸 气压伤（正压机械通气） 月经性气胸、妊娠反复发作性气胸
马凡氏（Marfan）综合征合并气胸
概述
诱因： • 大多数（约2/3以上）是在正常活动或安静休息 时发病，常无明显诱因可寻 ； • 部分患者可有用力动作，如体力劳动、提重物、 体育活动、分娩、高声喊叫、大笑等； • 部分患者由于支气管炎症或痉挛所致。
治疗方法
• 单纯肋骨骨折，因有肋间肌固定，很少有移位， 不予处理亦能自行愈合，即使对位不良畸形愈合， 亦不影响呼吸。但骨折引起的各种并发症要及时 处理，否则会造成严重后果。 • 因此在处理时首先要注意并发症的预防和治疗， 骨折则为次要的。
治疗方法
• 少数肋骨一处骨折：可采 用胶布固定法，即用胶布 固定胸壁，限制胸壁的呼 吸运动，减少骨折端活动， 可达到止痛的目的。 • 该方法手法简便，取材容 易，粘得正确，可以减轻 骨端摩擦及疼痛，但其缺 点为固定不牢，妨碍呼吸， 不利咳嗽、咯痰，应用不 当可反促成骨折移位。因 此对多根肋骨骨折、老年 及肥胖病人不宜使用本法。
胸部解剖与生理
• 胸廓的完整性和胸膜腔
的密闭性是维持胸腔负
压的必要条件，保持胸
腔负压对维持呼吸、循
环功能具有重要意义。
胸膜腔负压 Intrapleural pressure： 静息状态： 吸气时：
-4 —— -6 cm H2O -8 —— -10 cmH2O
呼气时：
-3 —— -5 cm H2O
裂口呈单向活瓣，吸气时裂口张开气体进入胸
腔，呼气时裂口关闭气体不能排出，胸膜腔中
积气迅速增多，压力迅速上升；胸膜腔测压为
正压，抽气至负压不久又变为正压。
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治疗
对症处理： • 1、镇咳和镇静 • 2、保持大便通畅 • 3、抗感染 • 4、吸氧
治疗
• 一、保守治疗： • 肺压缩<20%，症状轻微或无症状的单纯性气胸， 不需排气； • 限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但 需注意观察病情变化，警惕气胸扩大； • 胸腔气体每日吸收1.25% ； • 吸氧（30%~40%）可加速气胸的吸收（吸氧可降 低胸膜毛细血管内氮分压，加快吸收率约4倍）。
临床表现
• 气胸的症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类 型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。 • 胸痛与呼吸困难为气胸最突出和最早出现的症状（约90%），常 同时出现； • 约1/3患者可有干咳 ； • 张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不 安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状 。
胸外科常见疾病
山东中医药大学第二附属医院 赵敏
胸部解剖与生理
胸骨 胸椎
肋骨（12对）
胸部解剖与生理
胸部的骨性胸廓
1: 支撑保护胸腔内脏（心
脏，大血管，肺脏）
2:参与呼吸功能.
胸膜腔
是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间 隙. 左, 右各一个, 纵隔介于其间, 互不 相通, 呈负压.
胸膜腔 Pleural cavity
• 健侧肺可有代偿性肺气肿，肺纹理增粗； • 气管与纵隔可向健侧移位； • 并发胸水或血液时，可见到液平面。
影像学检查
影像学检查
影像学检查
• subpulmonic pneumothorax
影像学检查
• 液气胸
影像学检查
• 胸部 CT可清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠 部位的气胸； • 确定胸腔积气的位臵、程度； • 有可能发现肺气肿疱； • 易于鉴别局限性气胸和肺大疱。
• >50% of significant chest trauma cases due to blunt trauma • Compressional forces flex and fracture ribs at weakest points • Ribs 1-3 requires great force to fracture • Possible underlying lung injury • Ribs 4-9 are most commonly fractured • Ribs 9-12 less likely to be fractured • Transmit energy of trauma to internal organs • If fractured, suspect liver and spleen injury • Hypoventilation is COMMON due to PAIN
负压作用：
1.保持肺的扩张和通气功能
2.促使静脉血回流心脏
呼吸动作
吸气时： 1.肋间肌收缩, 胸廓前后径, 横径 增大—负压升高(约占通气的20-25%) 2.膈肌收缩下降, 上下径增大—负 压升高(约占通气的70-75%) 3.有利于肺的膨胀和气体吸入肺脏。
呼吸动作
呼气时： 与上述均相反,
负压下降下降到 -3 —— -5 cm H2O,
促使肺弹性回缩,气体呼出肺脏。
胸部解剖特点

完整的胸廓是支架 胸膜内呈负压 软弱的纵隔居正中 膈肌运动能力大



胸外科常见疾病
•肺癌 •食管癌 •胸腺瘤 •漏斗胸 •气胸/肺大疱 •胸部外伤
胸外伤概况
发病率和死亡率: Chest trauma accounts for 8% occurrences of total traumatic cases, more than 25% of death caused by trauma.
自发性气胸
气胸- -定义：
气体进入胸膜腔， 造成胸膜腔内积 气状态称气胸。
概述
• 气胸（pneumothorax）是由于某种原因导致脏 层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸 腔内气体的积聚。 • 气胸是常见的急症之一，其发病率约5~46/10万。 • 起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处 理，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至 死亡。
75%
92%
8%
25%
chest trauma trauma of other parts Incidence proportion
Mortality proportion
chest trauma
trauma of other parts
胸部损伤分类
根据损伤暴力的性质不同可分为: 1.钝性伤 2.穿透伤 根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤
治疗
胸腔闭式引流 （正压连续排气法）
胸腔引流管插入的位置
胸腔闭式引流术
Thoracic closed drainage
排 气
排 液
胸腔闭式引流术适应症
1.中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2.少量气胸经穿刺术治疗无好转者 3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 4.血胸 5.脓胸 6.乳糜胸 7.胸腔积液 8.开胸手术后
治疗方法
• 多发肋骨双折：除一般疼痛，因有反常呼吸导致 呼吸效能减低，全身缺氧，阻碍静脉回流，严重 影响循环，上述方法不能解决反常呼吸，则可采 用肋骨牵引术或钢丝内固定术，目的是消除胸壁 浮动，纠正胸廓内陷。
治疗方法
肋骨牵引术是在浮动胸壁的中 央选择1条～2条可以吃力的肋 骨，在局麻下用钳夹住内陷的 肋骨，通过滑动牵引来消除胸 壁浮动，重量为0.5公斤～1公 斤，时间为1周～2周。
临床分型
• 2 、交通性（开放性）气胸：约 20%~30%，胸
膜裂口较大，或因胸膜粘连的牵引妨碍肺脏萎
缩，使裂口张开不易关闭，或因裂口与支气管
相通形成支气管胸膜瘘，空气可随呼吸自由出
入胸腔；胸膜腔测压在“ 0” 上下波动，抽气后
很快回复到原来的压力。
临床分型
• 3 、张力性（高压性）气胸：约 3%~5%，胸膜
临床表现
• 体征：
• 少量气胸可无异常体征；
• 肺压缩30%以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增 宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反响或呈鼓音、 语颤和呼吸音减低甚至消失； • 大量气胸时，心脏及气管向对侧移位。
影像学检查
• X线检查是诊断气胸最可靠的方法。
• 典型的气胸X线表现为气胸部分透亮度增加，无 肺纹理，肺向肺门萎缩，密度增高，其边缘可 见发线样脏层胸膜阴影；
治疗
• 二、胸腔穿刺抽气：对气胸量20%，或气胸 量虽不足20%但患者症状明显者，应给予胸腔 穿刺抽气，及时缓解症状，加速肺的复张。 • 1、紧急简易排气法 • 2、人工气胸器抽气 • 3、胸腔闭式引流（正压连续排气法） • 4、负压吸引排气（负压连续排气法）
治疗
• 抽气或插管常用部位：锁骨中线外侧第2肋间或 腋前线第4~5肋间； • 进针部位：下一肋骨上缘； • 抽气量：每次不超过1000ml； • 抽气时间：2~3日一次； • 注意引流瓶的消毒。
影像学检查
影像学检查
胸部CT
影像学检查
纵隔和皮下气肿
影像学检查
纵隔气肿
诊 断
• 症状 • 体征 • X线与CT检查 • 胸腔诊断性穿刺 • 胸腔内压力测定 • 胸腔镜检查
临床分型
• 1、单纯性（闭合性）气胸：约50%~80%，胸 膜裂口较小，肺脏萎缩到一定程度后裂口自行 闭合，经抽气后气体逐渐减少；胸腔测压显示 胸腔内压力为低度正压或负压。