侵袭性真菌感染
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南侵袭性肺部真菌感染（Invasive pulmonary fungal infection，IPFI）是一种严重的感染性疾病，常见于免疫功能低下的患者，如器官移植、恶性肿瘤化疗、长期使用免疫抑制剂等。
以下将介绍IPFI的诊断和治疗指南。
一、诊断指南：1.临床症状与体征：IPFI的典型症状为发热、咳嗽、呼吸困难和胸痛。
体格检查可发现呼吸音减弱或消失、干湿性啰音、杂音等。
2.影像学表现：胸部X线检查可显示肺内斑点状或片状浸润阴影，也可见空洞形成。
CT检查能更好地显示病变的范围和性质。
3.病原学检查：支气管镜或胸腔镜检查可取得病灶组织或呼吸道分泌物进行真菌学检查，如涂片、培养和PCR等。
4.其他辅助检查：包括血常规、血培养、经导管心脏超声检查等，以排除其他感染和判断病情。
二、治疗指南：1.患者管理：密切监测患者的生命体征、症状变化和实验室指标，及时发现和处理并发症。
2.抗真菌药物治疗：根据药敏试验结果，选择适当的抗真菌药物进行治疗。
常用的抗真菌药物包括氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、米卡芬净等。
根据患者的病情，可单药治疗或联合应用药物。
3.免疫增强治疗：对于免疫功能低下的患者，应积极调节免疫功能，提高机体抵抗力。
常用的免疫增强治疗包括使用重组人白介素-2、肠内营养、维生素和微量元素补充等。
4.营养支持：合理的营养支持对于患者的康复非常重要。
根据患者的情况，给予适当的高能量、高蛋白饮食，必要时可辅以肠内外营养支持。
5.手术治疗：对于病情较重、药物治疗无效或有支气管阻塞等情况的患者，可考虑手术治疗。
手术包括外科切除病变组织、支气管扩张术、胸腔引流术等。
6.病程监测：定期进行影像学、真菌学和临床症状的监测，评估疗效和调整治疗方案。
以上为侵袭性肺部真菌感染的诊治指南，旨在提供一些参考依据，但由于每位患者情况不同，请在临床实践中根据具体情况进行综合评估和处理。
侵袭性真菌感染药物的选择
多烯类药物
两性霉素B
是一种广谱抗真菌药，对多种真菌均有较强的抑制作用，常用于治疗全身性真菌 感染，如播散性念珠菌病、隐球菌病和曲霉病等。
制霉菌素
主要用于治疗皮肤黏膜念珠菌病，也可用于治疗口腔、阴道和皮肤的真菌感染。
嘧啶类药物
氟胞嘧啶
主要用于治疗隐球菌属和念珠菌属引 起的感染，如隐球菌性脑膜炎、播散 性念珠菌病等。
02 常用抗真菌药物介绍
唑类药物
氟康唑
主要用于治疗念珠菌属、隐球菌属和球 孢子菌属引起的感染，如口咽部和食道 念珠菌感染、播散性念珠菌病等。
伊曲康唑
伏立康唑
是一种新型的三唑类抗真菌药，具有广谱抗 真菌作用，对多种真菌均有较强的抑制作用 ，主要用于治疗侵袭性曲霉病、念珠菌血症 等。
具有广谱抗真菌活性，主要用于治疗 曲霉病、念珠菌病、隐球菌病和组织 胞浆菌病等。
考虑患者年龄和生理状态
不同年龄和生理状态的患者对药物的吸收、分布、 代谢和排泄存在差异，需调整药物剂量和给药方 式。
考虑药物相互作用
患者同时使用的其他药物可能与抗真菌药物产生 相互作用，影响疗效或增加不良反应风险，需加 以注意。
联合用药策略及注意事项
01
联合用药指征
对于严重感染、单一药物治疗效果不佳或存在耐药性的情况下，可考虑
联合用药。
02
药物选择
联合用药时应选择具有协同作用或相加作用的药物组合，避免使用拮抗
作用的药物。
03
注意事项
联合用药可能增加不良反应风险，需密切监测患者病情变化及药物不良
反应情况，及时调整治疗方案。同时，应遵循“最少品种、最短疗程”
的原则，减少不必要的药物使用。
04 临床案例分析与经验分享
侵袭性真菌感染(ifi,ifd)的诊治策略-PPT文档
聚合酶链反应（PCR）
循环 n
循环 2
循环 1
合成 延长
n循环后的基因丝链数量 = 2n
由基因组开始＝ DNA
杂交引物 ( )
变性 DNA
检测 探针 可视的增亮剂
2007
高危患者侵袭性真菌病的诊断
高危患者
IFD临床证据
是
否
培 养 + 半乳甘露聚糖 +
IFD微生物证据
是
否
是
否
“拟诊” IFD
“疑似” IFD
抗真菌治疗
“不像” IFD
主要内容
EORTC/IFICG和NIAID/MSG对 IFI（IFD）的诊断 标准
我国侵袭性肺真菌病的诊断标准与治疗原则 真菌感染的变迁 真菌感染的治疗药物
1
2
3
4
半乳甘露聚糖
大鼠单克隆抗 体 EB-A2 + 过氧化酶
色原体
大鼠单克隆抗 体 EB-A2
血液标本中真菌细胞壁成分 曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)
GM检测可在临床症状和影像学尚未出现前数天表 达阳性, 对高危患者连续动态监测具有早期诊断的价 值
GM检测需连续2次阳性 同样的试剂与方法测定曲霉抗原, 美国判定的阳性结
临床特 征
真菌学
组织. BAL or 痰培养霉菌 窦吸物培养霉菌 组织或无菌体液可检测真菌 血液、BAL、CSF 真菌抗原 BAL、CSF、血液，Beta-D-glucan
2007 EORTC/ MSG
侵袭性真菌病（IFD）诊断和治疗策略
侵袭性真菌感染诊断与治疗课件
目
CONTENCT
录
• 侵袭性真菌感染概述 • 侵袭性真菌感染的诊断方法 • 侵袭性真菌感染的治疗方法 • 侵袭性真菌感染的预防与控制 • 病例分享与讨论
01
侵袭性真菌感染概述
定义与分类
定义
侵袭性真菌感染是指由致病性真菌引起的，具有病情严重、诊断 困难、治疗棘手等特点的感染性疾病。
取有效措施。
开展健康教育
通过各种渠道开展健康 教育，提高公众对侵袭 性真菌感染的认知和预
防意识。
加强国际合作
加强与国际组织的合作， 共同应对侵袭性真菌感
染的全球威胁。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
病例1
患者因肺部感染入院，经检查确诊为肺曲霉菌病。通过抗真菌药物治疗和手术切除病灶，患者病情得 到有效控制。
分类
根据病原学特点，侵袭性真菌感染可分为念珠菌病、曲霉病、隐 球菌病、肺孢子菌病等。
流行病学与易感因素
流行病学
侵袭性真菌感染在全球范围内均 有发生，尤其在免疫功能低下、 重症生素 、糖皮质激素、化疗药物等都是 导致侵袭性真菌感染的易感因素 。
临床表现与诊断标准
病例2
患者因长期使用免疫抑制剂导致侵袭性真菌感染，经过多次诊断和调整治疗方案，最终成功治愈。
诊疗经验分享
经验1
早期诊断是关键。对于疑似侵袭性真菌感染的患者 ，应及时进行相关检查，如微生物培养、组织病理 学检查等，以便早期确诊。
经验2
选择合适的抗真菌药物。根据感染的具体病菌类型 和病情严重程度，选择合适的抗真菌药物，并注意 药物的副作用和相互作用。
常用的抗真菌药物包括唑类、嘧啶类、棘白菌素类 等，针对不同的真菌感染选用不同的药物。
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则
诊断标准
2、抗体检测：通过检测患者血清中的特异性抗体，以确定是否发生感染。抗 体检测具有较高的特异性和灵敏性，但需要时间较长，且无法区分既往感染和现 行感染。
诊断标准
3、影像学检查：通过X线、CT、MRI等影像学检查手段，以确定感染部位、范 围及严重程度。影像学检查对于肺感染、尿路感染等具有一定的诊断价值，但早 期感染可能无明显异常表现。
3、联合治疗
（3）监测不良反应：联合治疗过程中应注意监测各药物的不良反应，及时调 整用药方案。
案例分析
案例分析
患者男性，65岁，因发热、咳嗽、咳痰伴气促入院。肺部CT显示双肺多发结 节影和斑片状影，诊断为侵袭性肺部真菌感染。根据病原学检测和影像学检查， 选用氟康唑和伊曲康唑联合治疗。治疗过程中，患者症状逐渐缓解，肺部病变明 显吸收。但治疗第7天，患者出现恶心、呕吐、肝区疼痛等不良反应，考虑为药 物副作用引起，调整用药方案后患者症状好转。
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概述
概述
医院感染是指患者在医院内发生的感染，包括住院期间发生的感染和医院内 获得但出院后发生的感染。医院感染的疾病谱非常广泛，包括细菌感染、病毒感 染、真菌感染等。医院感染的诊断对于患者的治疗和康复、医疗资源的合理利用 以及医疗质量的提高具有重要意义。
诊断标准
诊断标准
医院感染的诊断标准主要包括以下几个方面： 1、病原学检测：通过采集患者的体液、分泌物、组织等样本进行培养、检测 和鉴定，以确定感染的病原体类型。病原学检测是医院感染诊断的重要手段，但 需要一定时间，且敏感性受到多种因素的影响。
诊断标准
1、病原学检测
1、病原学检测
病原学检测是诊断侵袭性肺部真菌感染的金标准。患者痰液、支气管肺泡灌 洗液、肺组织活检等标本中，通过培养、病理学检查，发现真菌存在即可确诊。 病原学检测需注意以下几点：
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南简介侵袭性真菌感染是指由真菌引起的一种严重感染，常见于免疫抑制的患者，如重症肝炎、肿瘤等患者。
该感染的致病菌数种，如白色念珠菌、曲霉菌等，均为普通环境微生物。
重症患者因身体免疫力差，易受侵袭性真菌感染困扰，提高了治疗难度，进而影响治疗效果和预后。
因此，本文将介绍重症患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南以帮助临床医生更好地对该疾病进行诊治。
诊断流程病史采集重症患者因抵抗力较弱，更易受侵袭性真菌感染的侵袭，医生在病史采集时需要详细了解患者的病史，包括高危因素，如免疫抑制，长期使用抗生素或糖皮质激素等。
临床表现重症患者侵袭性真菌感染临床症状多样，如体温升高，白细胞减少等。
医生需通过患者的临床表现判断是否存在真菌感染，同时也需要排除其他疾病所致的表现相似的症状。
实验室检查实验室检查非常重要，主要侧重穿刺刮取病灶等样本进行真菌培养和PCR检测，以确定病种并确定真菌感染的病灶。
治疗指南治疗方案权威机构如CDC（美国疾病控制与预防中心）和IDSA（美国感染病学会）等已制定了治疗侵袭性真菌感染的指南，包括选择治疗药物等方面的内容。
治疗原则是尽早进行抗真菌药物治疗，同时联合抗生素等治疗，以提高治疗效果。
抗真菌药物抗真菌药物是治疗侵袭性真菌感染的主要药物。
针对不同的致病菌需要选择不同种类抗真菌药物，例如曲霉菌侵袭者需要选择伊曲康唑、氟康唑、甲氧苄啶等治疗药物，白色念珠菌可以使用伊曲康唑、氟康唑等。
联合治疗联合治疗是针对侵袭性真菌感染治疗的重要策略之一。
通过对感染症状、细菌药物敏感性及患者情况进行综合判断，选择正确的抗真菌药物及联合其他药物一起进行治疗，以提高治疗效果。
预防措施预防侵袭性真菌感染非常重要。
针对重症患者，建议加强住院环境的消毒清洁等工作，合理使用抗生素，以及对患者进行定期检查，及时发现问题进行治疗。
侵袭性真菌感染治疗较为困难，治疗过程中需要严格依照治疗指南进行个性化治疗，且患者的各项指标也需要时刻监测。
儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南
微生物学证据
有临床诊断意义的微生物学证据: ①合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养2次以上分离到同种
真菌； ②支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； ③合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐
球菌； ④血液标本曲霉菌半乳甘聚糖(GM）实验连续2次吸光度指数
值（GMI）>0.8或单次GMI>1.5； ⑤血液标本真菌细胞壁成分1，3-B-D葡聚糖抗原（G试验）
• 原发性免疫缺陷病: 各类原发性免疫缺陷病，尤其 是联合免疫缺陷病、细胞免疫缺陷病和慢性肉芽肿 病等
• 继发性免疫功能低下: 抗肿瘤药物导致外周血中性 粒细胞减少，长期应用广谱抗菌药物、糖皮质激素 以及其他免疫抑制剂；骨髓移植和器官移植后以及 HIV感染和其他严重病毒感染等。
• 侵入性操作: 包括血管内留置导管、留置导尿管、 气管插管或气管切开、机械通气、腹膜透析、血液 透析和胃肠外营养等。
血行感染或肺部感染发生播散者, 多呈弥 漫粟粒状阴影
肺炎曲霉菌病典型影像学表现
早期出现胸膜下密 度增高影的结节实 变影和（或）楔形 实变影、团块阴影, 病灶周围有晕轮征。
数天后肺部实变区液化、坏死, 出现空腔 阴影或新月型空气征。
肺炎隐球菌病典型影像学表现
免疫功能正常儿童: 多见结节状阴影，单发或多发， 常位于胸膜下，大小不一。 免疫功能低下儿童: 多见斑片状或大片状实变，单侧 或多侧，与其他病原学肺炎难以区别。
抗真菌常用药物适应征
真菌 药物
氟康唑
念曲 珠霉 菌菌
+-
伊曲康唑 + + 伏立康唑 + +
卡泊芬净 + + 两性霉素B + +
侵袭性肺部真菌感染：临床诊断与治疗经验
侵袭性肺部真菌感染：临床诊断与治疗经验一、临床诊断诊断侵袭性肺部真菌感染，要掌握患者的详细病史，包括基础疾病、近期用药史、手术史、创伤史以及是否有吸入性感染源等。
这些信息对于诊断具有重要意义。
在询问病史的过程中，要特别关注患者是否有肺部基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺结核等。
影像学检查是诊断侵袭性肺部真菌感染的重要手段。
胸部X线、CT检查可以帮助发现肺部实变、空洞、坏死性肺炎等典型影像学表现。
然而，影像学检查并非确诊手段，需结合临床表现和其他检查结果综合判断。
实验室检查也可提供一定的诊断线索。
血常规、炎症标志物、真菌抗体等检查有助于判断感染的存在。
必要时，可行血培养、痰培养等检查，以寻找真菌病原体。
组织病理学检查是确诊侵袭性肺部真菌感染的金标准。
对于疑似肺部真菌感染的患者，可进行支气管镜检查或经皮穿刺活检，获取肺部组织进行病理学检查。
若在镜下发现真菌菌丝或孢子，可确诊为侵袭性肺部真菌感染。
二、治疗经验1. 抗真菌治疗：抗真菌药物是治疗侵袭性肺部真菌感染的关键。
根据真菌病原体种类及药物敏感试验结果，选择合适的抗真菌药物。
常见抗真菌药物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。
需要注意的是，抗真菌药物的使用应遵循剂量个体化原则，以确保疗效并减少不良反应。
2. 支持治疗：侵袭性肺部真菌感染的患者往往病情严重，需给予充分的支持治疗。
包括维持水电解质平衡、纠正贫血、改善营养状况等。
还需注意维持患者呼吸功能，对于严重呼吸困难的患者，可给予氧疗、无创或有创机械通气等治疗。
3. 去除感染源：侵袭性肺部真菌感染的患者往往存在基础疾病，如糖尿病、免疫抑制等。
因此，在治疗过程中，需积极控制感染源，去除诱发真菌感染的基础因素。
4. 预防性抗真菌治疗：对于高风险患者，如骨髓移植、重症患者等，可考虑预防性抗真菌治疗。
但需注意，预防性抗真菌治疗可能增加真菌耐药的风险，需权衡利弊后作出决策。
5. 个体化治疗：侵袭性肺部真菌感染的治疗需根据患者年龄、基础疾病、药物过敏史等因素进行个体化治疗。
《侵袭性真菌感染》课件
念珠菌属
01
02
Hale Waihona Puke 03白色念珠菌是最常见的念珠菌病原体 ，可引起皮肤、口腔、肠 道和阴道感染。
光滑念珠菌
通常对免疫系统健全的人 不致病，但对免疫受损者 可以引起严重的感染。
克柔念珠菌
对氟康唑等常用抗真菌药 物耐药，治疗困难。
曲霉菌属
烟曲霉菌
最常见，广泛存在于土壤、空气、植物和腐烂物质中。
黄曲霉菌
可引起侵袭性肺曲霉菌病，常见于免疫受损患者。
土曲霉菌和构巢曲霉菌
较少见，但也可引起严重的感染。
隐球菌属
01
新型隐球菌：最常见的病原体， 可引起肺和脑的感染。
02
格特隐球菌和罗伦隐球菌：较少 见，但也可引起感染。
毛霉菌属
• 毛霉菌病：主要由根霉菌和毛霉菌引起，可导致严重的侵 袭性感染，特别是当免疫系统受损时。
03
侵袭性真菌感染的治疗
抗真菌药物的分类与选择
预防措施与健康教育
• 保持个人卫生：勤洗手、洗脸、洗澡，保持皮肤 清洁干燥，避免真菌滋生。
预防措施与健康教育
01
健康教育
02
03
04
提高公众对侵袭性真菌感染的 认识，了解其危害和预防方法
。
增强医护人员对侵袭性真菌感 染的防控意识，提高诊疗水平
。
定期开展健康讲座和宣传活动 ，普及侵袭性真菌感染的预防
给药方案
根据病情和药物特点，制 定个性化的给药方案，包 括剂量、用药间隔时间和 疗程等。
监测与调整
治疗过程中需定期监测疗 效和药物不良反应，根据 监测结果及时调整给药方 案。
免疫治疗与支持治疗
免疫治疗
通过调节免疫系统功能，增强机体抗真菌能力。常用的免疫治疗包括免疫调节 剂、细胞因子疗法等。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
定期开展宣传活动
通过宣传册、讲座等形式 ，定期开展侵袭性真菌感 染的预防宣传活动，扩大 知识普及面。
05
重症患者侵袭性真菌感染的案例分析
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病、住院时间等。
感染症状
发热、咳嗽、呼吸困难等。
诊断过程
实验室检查、影像学检查、组织病理学诊断等。
案例分析
感染病原体
04
重症患者侵袭性真菌感染的预防
预防措施
严格控制抗生素使用
合理使用抗生素，避免长期、大量使用， 以降低菌群失调的风险。
提高免疫力
鼓励患者加强营养，适当锻炼，提高自身 免疫力，减少感染机会。
保持环境清洁
定期对病房进行清洁和消毒，保持空气流 通，减少病菌传播。
预防管理
01
02
03
建立预防制度
制定并执行针对重症患者 侵袭性真菌感染的预防管 理制度，确保各项措施得 到有效落实。
微生物学证据
血液、痰液等标本培养出真菌，或组织病 理学检查发现真菌侵犯。
诊断方法
血液培养
通过采集患者血液样本进 行真菌培养，是诊断侵袭 性真菌感染的重要手段。
痰液培养
对于疑似肺部感染的患者 ，采集痰液进行培养有助 于诊断侵袭性真菌感染。
组织病理学检查
通过活检或手术获取病变 组织，进行病理学检查， 可明确真菌侵犯的组织类
重症患者侵袭性真菌感染诊断 和治疗指南
汇报人：可编辑
2024-01-11
CONTENTS
• 引言 • 重症患者侵袭性真菌感染的诊
断 • 重症患者侵袭性真菌感染的治
疗 • 重症患者侵袭性真菌感染的预
防 • 重症患者侵袭性真菌感染的案
侵袭性真菌感染的治疗
侵袭性真菌感染的治疗侵袭性真菌感染是一种罕见但非常严重的疾病，如果不及时进行治疗，可能会危及生命。
这种疾病通常发生在免疫系统较弱的人群中，比如接受器官移植、患有癌症或血液疾病、使用药物或经历过其他医疗操作的人士。
因为侵袭性真菌感染几乎总是要用药物来进行治疗，因此本文将重点介绍侵袭性真菌感染的治疗方法。
治疗药物侵袭性真菌感染的治疗通常需要使用抗真菌药物，这类药物可以有效地杀灭侵袭性真菌，控制感染。
以下是常见的抗真菌药物：1.氟康唑（fluconazole）氟康唑是一种口服药物，适用于治疗大多数真菌感染，包括侵袭性真菌感染。
适合的剂量和时长可以根据患者的年龄、身体质量和感染的部位而定。
2.伊曲康唑（itraconazole）伊曲康唑是一种更广谱的抗真菌药物，可用于治疗多种真菌感染。
与氟康唑相比，它可以更彻底地杀灭真菌，但可能会引起不良反应。
3.阿莫西林（amphotericin B）阿莫西林是一种非常有效的治疗侵袭性真菌感染的药物。
它可以通过静脉注射来使用，并在短时间内杀死真菌。
但它也有一些不良反应，如肝损伤和肾脏损伤等。
4.卡泊芬净（caspofungin）卡泊芬净是一种新型的、广谱的抗真菌药物，常用于治疗难治性真菌感染。
卡泊芬净通过阻断真菌细胞壁合成杀灭真菌，与其他抗真菌药物相比，不良反应较少。
需要说明的是，不同的药物对不同类型的真菌有不同的疗效。
如何选择适合的药物需要根据患者的病情、真菌类型和感染部位等因素来决定，应在医生的指导下进行。
外科手术除了药物治疗，一些患者可能需要接受外科手术来控制感染。
外科手术可以去除感染区域，减轻对身体的伤害。
外科手术通常用于以下情形：1.感染的部位无法被药物治愈如果药物治疗无法控制感染，那么外科手术是必要的。
外科手术可以切除感染区域，减少感染蔓延的风险。
2.移植手术后在接受移植手术后，免疫系统通常被抑制，无法有效对抗真菌感染。
如果患者出现了侵袭性真菌感染，外科手术可以帮助去除感染区域。
侵袭性真菌感染实验室诊断与临床应用-PPT
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点 9
侵袭性真菌感染现状-确诊困 难
ICU患者侵袭性曲霉感染尸检检出率高达59%，远 高于临床所见。
Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621–625
10
百分比
侵袭性真菌感染现状-需及时治疗
微生态学杂志, 2016, 28(10):1152-1156.
G试验与GM试验试验联合检测 有助于真菌属的鉴别
31
结果判读
➢ 阳性：GM≥0.95μg/L ➢ 阴性：GM<0.75μg/L ➢ 灰区：0.75≤GM<0.95μg/L，建议连续多
次检测并应结合临床资料综合评价
32
GM试验干扰因素
念珠菌甘露聚糖 （Mannan, Mn试验）
曲霉菌 IgM/IgG抗体 （ELISA，胶体金）
念珠菌 IgM/IgG抗体 （ELISA，胶体金）
真菌筛查 曲霉菌 隐球菌 念珠菌 曲霉菌 念珠菌
14
隐球菌感染
隐球菌为圆形菌体，外周有荚膜， 内有反光孢子，但无菌丝。
隐球菌属已知有37个不同的种， 但具致病性的多为新型隐球菌， 其特点是菌体由一层很厚的多糖 荚膜所包被。
确诊需侵入性手段获得组织标本 但侵入性操作常常难以实施
真菌检测项目开展相对不足或滞后
12
真菌传统检测方法及局限性
13
基于血清学的非培养检测技术
抗原 检测
血清学检测
抗体 检测
（1-3）-β-D葡聚糖 （Glucan, G试验）
曲霉半乳甘露聚糖 (Galactomannan ,GM试验)
隐球菌荚膜多糖 （ GXM试验，ELISA，胶体金）
侵袭性真菌感染的药物治疗ppt课件
康
菌、曲霉菌菌属、镰
唑
刀霉属和荚膜组织胞
浆菌等致病真菌,对接
合菌无活性。
33
药代动力学特点 • 伏立康唑空腹口服给药生物利用度可
达90%以上
• 经静脉给予3mg/kg的剂量后,清除半
衰期为6~9h。
• 伏立康唑主要经肝脏代谢和消除，肝
功能受损时需要减量
34
用法与用量
• ①负荷剂量:
静脉给予6mg/kg,Q12h,连用2次。输注 速率不得超过每小时3mg/kg,在1~2h内 输完,输液浓度不得超过5g/L。
• 侵袭性肺曲霉病：伊曲康唑，危重患者亦
可选择伏立康唑或卡泊芬净。
• 肺隐球菌病: 两性霉素B联合氟胞嘧啶或
氟康唑治疗。
• 肺毛霉病：两性霉素B联合氟胞嘧啶。
9
肺孢子菌肺炎
• 急性重症患者（呼吸空气时PaO2 ≤ 70mm Hg）：
– SMZ-TMP（按SMZ 75mg·kg－1·d－1+TMP 15mg·kg－1·d－1）静脉滴注，分2次给药，每次 滴注6～8h，疗程21d。
mg/kg，qd，以后根据患者耐受情况每日 或隔日增加5mg,当增加至一次0.6－0.7 mg/kg时即可暂停增加剂量。
• 最高单次剂量不超过1mg/kg
15
注意事项
• 当血尿素氮和肌酐值升高具有临床意义时，要考虑
停药或减少剂量。
• 当一个疗程的总剂量大于5g时可引起永久性的肾功
能损害。
• 本药与许多药物有配伍禁忌，因此宜单独滴注。 • 本药宜缓慢避光滴注，常规制剂每次静脉滴注时间
为4至6小时或更长。
16
注意事项
• 两性霉素B可增加其他药物的肾毒性，与
侵袭性真菌感染概述
侵袭性真菌感染概述首都医科大学附属北京安贞医院左大鹏真菌在自然界分布极为广泛，将近有 20 万种，大多数对人是无害的，仅有 150 种可以引起人和动物致病。
什么是真菌？真菌是指有细胞壁、不含叶绿素、没有根茎叶，以寄生或腐生的方式生存，培有有性和无性的方式进行繁殖的真核细胞类的微生物。
我们整个的生命体分为原核生物和真核生物，真菌和我们人一样都属于真核生物。
第二，真菌的分类，按照生物学的分类原则，可以分为给、门、纲、目、科、属、种。
真菌当然属于真菌界，目前真菌门可以分为五个衙类，或者五个亚门。
18 纲， 68 目，这五个亚门分别是鞭毛菌亚门、接合菌亚门、子囊菌亚门、担子菌亚门和半知菌亚门。
在上面五个亚门中只有半知菌亚门、子囊菌亚门和接合菌亚门与人类的真菌感染有关系。
按照细胞的形态和生长方式真菌可以分为单细胞和多细胞两大类。
酵母菌属于单细胞真菌，其中又包括酵母菌和类酵母菌两类，目前已知有 1000 多种，类酵母菌通过母细胞长出芽体繁殖，并延长成芽体，称为假菌丝。
假菌丝联接在一起称为假菌丝体。
我们看左下面这样一个模式图，是假酵母菌菌丝的形成过程。
这边是一个显微镜下所看到的一个类酵母菌的菌丝，还有大小不同的孢子。
类酵母菌的菌落形态和酵母菌的菌落形态基本上是一致的。
不同的是类酵母菌他的假菌丝可以伸进到培养基里面，所以又称为假丝酵母菌，假丝酵母菌就是念珠菌，专业名称上我们叫做假丝酵母菌。
但是在临床习惯上大家都称叫念珠菌，实际上念珠菌就是假丝酵母菌。
在酵母菌当中对人致病主要是白色假丝酵母菌，或者叫白色念珠菌和新型隐球菌。
我们看这是一个白色假丝酵母菌的一个形态图。
这是一个隐球菌的形态图。
第二大类就是霉菌，霉菌又称为丝状真菌，它是一个多细胞的真菌了，它有菌丝和孢子。
现在地球上有 45000 种以上的霉菌。
霉菌中间和我们临床有关的常见的有致病性的霉菌主要是根霉、毛霉、曲霉、还有青霉。
曲霉又是一大类，我们说曲霉的曲霉军菌属，其中又有烟曲霉、黄曲霉和土曲霉。
肺部真菌感染诊治介绍
克林霉素300-450mg
呼吸空气时 ②氨苯砜100mg qd po×21d 另选 +
q6h po ×21d
PaO2＞70mmHg TMP 30mg q8h po
伯氨喹15mg/d po
常见IPFI的抗真菌治疗
• 念珠菌感染的抗真菌药物选择
菌种
白念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌
内输完。
暂视觉障碍，
维持剂量：
比例30％；可
4mg/kg q12h，或不耐
能存在药物间 相互作用
受者3mg/kh q12h
起的支气管哮喘。 原发性－免疫功能正常，有或无临床
症状的肺部真菌感染。 继发性－指伴宿主因素和免疫功能受
•
损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。
一、肺部真菌感染的流行病学
•
肺部真菌感染的主要菌种
年代 国家 曲霉 隐球菌 念珠菌 毛霉 青霉 N
88－97 美国 57％ 21％ 14％
140
86－98 中国 11.8％ 0.78％ 79.5％ 3.9％ 3.9％ 127
两性霉 同上 素B脂 质体
易在肝、脾中浓集 肾脏中较少蓄积； 清除半衰期100150h
两性霉素B脂质复合 体ABLC5mg/kg；两 性霉素B胆固醇复合 体ABCD3-4mg/kg； 两性霉素B脂质体LAmB3-5mg/kg；开始
低剂量，渐加量，滴 注时间可缩至1-2h
肾毒性明显减低， 输液反应大为减 少，仍需监测肝 肾功
半衰期2.4-4.8h，90 药。成人2.5g， 宜用；阿糖胞苷可
％以上原形从肾排 滴速4-10mg/ 使其失活，不宜与
出
分
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IFI 的特点 •肺、肝、脾、脑、肾等 系统性真菌感染 •全身播散 真菌败血症 •症状多严重、死亡率高达50%～90%
二、临床流行病学
社会老年化 广谱抗生素
近30年 来人类 生活显 著变革
抗肿瘤药
免疫抑制剂
深部真菌感染
是我们面临的 新 的 挑 战！
介入技术
器官移植
HIV/AIDS
Cuenta E. J Antimic Therapy 2004, 54:854
AmB+唑类：多数体内外实验结果提示存在拮抗，先用唑
类药物时更为明显
AmB或唑类+棘白霉素：有良好前景 目目前的资料仅限于少量体外实验、动物试验和小规模
临床试验，缺乏大系列对照研究。
2. IFI 防治策略
预 防
痰培养霉菌阳性 复查痰培养阴性 复查痰培养阳性
定殖（colonization）
过路菌, 不必治疗
痰找霉菌孢子 或菌丝阴性 定期复查 严密观察
静息状态
带菌者
痰找霉菌孢子 或菌丝阳性
侵袭性感染 （invasive infection）
易感因素 持续存在 正在祛除 抗真菌治疗
抗真菌治疗
严密观察、不必治疗
组织病理学：标本中找到菌丝和孢子并结合特殊染
色可确诊
免疫血清 ELISA 检测念珠菌甘露聚糖抗原：目前是诊断侵袭性念 珠菌病最敏感的方法，如Platelia®； 全部真菌1-3β-D葡聚糖测定（G-试验）： Fungitec®G 敏感性53%、特异性 94%。 分子生物学 核酸探针 PCR 发光剂
• 抗菌谱广，对绝大多数真菌有效
• 不良反应多，肾毒性大，充分水化可减少对肾功能影响
• 治疗剂量
•多数念珠菌感染：0.7mg/kg/d
•克柔和光滑念珠菌：1mg/kg/d
•霉菌感染：1mg/kg/d
给药方法（不方便）
• 见光易分解 避光 • 逐 渐 增 加 剂 量 ， 开 始 1-5mg 或 0.02 ～ 0.1mg/kg ， 逐渐增至0.6～0.7mg/kg • 给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次 静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg/100ml • 有时需加1-5mgDXM及5%碳酸氢钠5ml（PH>4.2） • 局部用药（超声雾化等）每次 5—10mg ，用蒸馏水，不能 用生理盐水
未来快速的实验室诊断
Slide: Malcolm Richardson, 2002
真菌检验标本收集的要求
• 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 • 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 • 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次 以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 • 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒
早期经验性抗真菌治疗极大改善患者预后
4.Garey KW et al. Clin Infect Dis 2006;43:25-31.
五、 IFI 的防治
1. 抗真菌药 多烯类 唑 类 三唑类（吡咯类）：氟、伊曲、伏立康唑等 棘白霉素类 （多肽类） 卡泊芬净、米卡芬净等 其它类 中草药类 氟胞嘧啶、灰黄霉素、外用药等 大蒜素、土陈皮、黄连、黄柏、鱼腥草等 两性霉素B及其含脂复合制剂、制霉菌素等
咪唑类：酮康唑、咪康唑、克霉唑等
常用抗真菌药物－二性霉素B
入住ICU > 4天
机械通气> 48小时 APCHE II 评分>10分 腹腔外科手术 免疫功能低下 化疗 放疗 癌症（特别是血液恶性肿瘤）
全胃肠外营养(TPN)
粒细胞减少 中央静脉插管 皮质类固醇使用 组织损伤或坏死
糖尿病
器官移植 念珠菌寄植> 2 处
念珠菌血症的高危因素
血管内插管和使用广谱抗生素 是最重要的高危因素
氟康唑耐药的严重的侵袭性念珠菌感染（包括克柔念
珠菌和光滑念珠菌）
新型隐球菌病
免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的真菌感染
伏立康唑组织浓度是数倍的血浓度
脑 9X CSF 1.7 X 心 4X 眼 5X 肺 4-12 X 脾 6X
肝 11 X
肾 6X
伏立康唑几乎所有的念珠菌敏感
2001年全球61个研究中心1586株血液和其它正常无菌部位的体液中分离的念
2.念珠菌感染的不典型临床表现
• 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热
• 病原体不明的发热
• 粒细胞减少患者的发热 • 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人) • 非典型的肺部侵润 • 原因不明的肝功能障碍
• 不明原因的精神或神志障碍
• 眼内炎 • 干咳 • 发热、皮疹和肌肉触痛
念珠菌与曲霉菌侵袭性感染的临床表现比较
频繁城市改建
临床常见条件性深部真菌感染
• 念珠菌病: 血培养阳性率 > 5%,居第 4 位
• 隐球菌病: 在艾滋病人发病率为10%~20% • 曲霉菌病: 血液病\恶性肿瘤病人可达 30%
• 接合（毛霉）菌病: 多见于糖尿病和烧伤病人
IFI 的高危因素
广谱抗生素的应用>4天
应用抗生素>3种 念珠菌尿(菌落计数 >105/ml)
• 骨髓：3～5ml
• 组织：放入灭菌生理盐水中
• 血真菌培养（每次20ml，每日２次，共２天）
目前对肺部真菌感染的诊断的认识是——
收集患者深部组织标本十分重要，对高度怀疑肺部 真菌感染的患者，建议行纤支镜或经皮肺穿刺活检，既
可获得组织学依据，又可进行真菌病原学检查。
支气管镜检查
痰液
支气管肺泡灌洗液
真菌的致病性
• 通过刺激人体免疫系统产生变态反应而引起 真菌过敏症； • 通过释放各种毒素引起人体的
真菌中毒症；
• 向组织内侵入、生长、增殖所引起的 真菌感染（是临床最常见的致病形式）
侵袭性真菌感染的定义
侵袭性真菌感染 （invasive fungal infections, IFI）
是不包括真菌寄生和过敏所致的
（共12万种，与人类疾病有关的大约有270种）
• 致病性真菌： - 组织胞浆菌等 - 多呈地区性流行——南北美洲。 • 条件致病性真菌（深部真菌感染中占重要地位）： - 念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。 - 毒力低，一般对正常人群不致病。诱发因素存在时，人体内 和外界的真菌均可引起感染 -外界环境（空气、尘埃，土壤)、人体（皮肤，口咽，消化 道，阴道）、医院（医疗器械，未加热食品,饼干、冷冻汤、 果汁、蔬菜、水果、 水及乳制品）
20
40
60
Pfaller MA et al J Clin Microbiol. 2003;41:1440-1446.
新型抗真菌药物－棘白霉素
-(1,3)-D-葡聚糖合成酶抑制剂，抑制真菌细胞壁的合成。
目前已进入临床研究的有3种
科赛斯（卡泊芬净）：2001年上市 米卡芬净（Micafungin）： 2005年3月上市
优势 毒性小 半衰期长：每日给药 药物相互作用少 可用于肝、肾功能不全患者 缺点 只能静脉给药 尿路和中枢神经系统药物浓度低 用法 成人：70mg/d iv qd×1天→50mg/d iv qd 儿童： 50mg/m2 iv qd
联合抗真菌治疗体外实验的结果
念珠菌 AmB+5FC AmB+唑类 AmB＋棘白霉素 唑类＋棘白霉素 协同作用 拮抗作用 协同作用 协同作用 隐球菌 协同作用 拮抗作用 协同作用 协同作用 曲霉菌 协同作用 拮抗作用 协同作用 协同作用
侵袭性真菌感染诊治
一、一般概念
真菌分类 （按病原菌生长形态特性分类） 1．霉菌组（molds）：
曲菌、毛霉菌
2．酵母菌（yeasts）：
隐球菌属
3．类酵母样菌（yeast-like fungi）：
念珠菌属
4．双相样菌（dimorphic fungi）：
组织胞浆菌
5．细菌样菌：
放线菌
真菌分类（ 按致病性分类）
对光滑念珠菌剂量依赖;
对克柔耐药；
对曲菌无效。
可穿透血脑屏障，可透入眼球。 半衰期长：30小时左右，每日用药一次。 口服、静脉用药，效价相同。 为预菌病：400mg/day 严重者：800mg/day 隐球菌性脑膜炎：开始800mg/day，后400mg/day。
脂质体（L-AmB）适应症
因肾功能不全或药物毒性不能使用有效剂量 AmB的患者！
但仍需注意毒性！
常用抗真菌药物－第1代三唑类
氟康唑
• 安全性好，对大多数念珠菌有效 • 对未采用唑类药物预防、无曲菌病的症状和体征且属发 生曲菌病的低危患者，氟康唑仍然是一个理想的选择
氟康唑特点
抗菌谱实用：对白色、热带、近平滑念珠菌最好； 对隐球菌很好；
临床表现
发热 多发性关节炎
念珠菌
＋＋＋＋ ＋＋
曲霉菌
＋＋＋＋ －
血尿素氮 皮肤损害
肝损害 窦道
＋＋ ＋＋
＋＋ －
－ －
罕见 ＋＋
呼吸系统
CNS
－
稀少
＋＋＋
＋＋
John R. Wingard, IDSA, 2005
3. 实验室检查 外周血：WBC，N（50%），E 痰涂片：找到致病真菌可确诊 偶尔找到条件致病真菌临床意义不大 找到霉菌孢子和菌丝有意义 痰培养：不应有真菌的标本培养阳性有意义，但要 考虑临床资料；痰培养 3 次以上为同一种 真菌有一定意义
Tortorano AM et al. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304
侵袭性真菌感染病死率30％~80％
念珠菌血症的发病率和病死率
院内血流感染前4位病原体的发病率和病死率 百 分 比
50% 40%