深静脉血栓疑难病例讨论课件
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不详），为求诊治遂来我院就诊，门诊拟“术后垂体功能减退症”收入我 科，近1周患者精神、睡眠、饮食欠佳，大小便正常。
既往史：2014年广州军区总医院行“垂体瘤切除术” 个人史：无 家族史：已婚，1子，家人均体健，无遗传史
体格检查
评估内容
评估结果
生命体征 T 36.4℃、P 102次/分、R 20次/分、BP 143/105mmHg
护理诊断
有深静脉血 栓的风险
清理呼吸道无效 误吸
013
护理措施
深静脉血栓疑难病例讨论
护理措施
问题P 相关性E 依据S
护理措施
护理评价
与长期卧床 痰多粘稠有 关有关
清理呼 吸道无
效
1.胸部CT提 示：双侧上 叶后段及下 叶炎症
1、保持病房空气清新，温度适宜，空气湿度50％～60％ ； 2、为保持患者颈部舒展，以利呼吸及咳嗽，做好基础护理。每2h翻身， 叩背一次，保持床单元凊洁，平整，防有褶皱易形成压疮；
3、喂食前要回抽，如果残余食量在100ml以内才可喂食，喂食 速度不宜过快。
患者 Aurar评 分14分，
属高风险 人群
1、指导患者家属被动踝泵运动，或被动按摩下肢腿部比目鱼肌 和腓肠肌。每天三次，每次10-15分钟； 2、抬高下肢20度，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过 度屈髋，影响静脉回流；
营养
抗感染
护胃
护脑
抗癫痫
止血
012
护理评估
深静脉血栓疑难病例讨论
专科护理评估
专科评估
评估结果
GCS
E4V5M6，总分15分
Autar评分 跌倒评分
14
坠床风险
营养风险筛查（NRS 2002） 3分
Barthel指数评定量表（ADL） 重度依赖（40）
疼痛评分
2
Braden评分
14
引流管
尿管、胃管
3、实施饮水计划,保持大便通畅。
护理评 价
暂无误吸发 生
Aurar评分 14分，未发 生静脉血栓
患者结局
014
护理讨论
深静脉血栓疑难病例讨论
关键点
如何提高患者及其家属 的依从性呢？
参考文献
[1]山慈明,尹慧珍,杜书明,支慧,孙静,尹红梅,秦德华.围手术期深静脉血栓形成的 物理预防研究进展[J].中华护理杂志,2014,49(3):349-354. [2]叶宝霞,李亚玲,时云,王桂云.健康教育路径对下肢深静脉血栓形成病人康 复的影响[J].护理研究,2004,18(17):1554-1555 [3]徐园,杨[1]尹方,刘琰.脑出血患者下肢深静脉血栓的预防护理[J].中国医科 大学学报,2014,43(10):956-957. [4]王晓杰,陈亚萍,马玉芬.国内深静脉血栓预防护理现状的调查研究[J].中华 护理杂志,2015,50(10):1222-1225. [5]李春燕.ICU患者发生深静脉血栓的调查分析及护理对策[J].中华护理杂 志,2007,42(7):629-631.
目录 Contents
01 病史简介
02
护理评估
Baidu Nhomakorabea
03
护理措施
04
护理讨论
011
病史简介
深静脉血栓疑难病例讨论
基本资料
姓名：刘XX 性别：男
年龄：54岁
入院时间：2019-12-23
主诉：患者全身乏力4年，加重1周
诊断：鞍区鞍上巨大垂体腺瘤、颅内压增高症
民族：汉
现病史：患者2014因垂体瘤行手术后逐渐出现肢体乏力感，随时间延长逐 渐加重，近1周肢体乏力明显，伴健忘，无厌食，无咳嗽、咳痰，无头晕， 无恶心、呕吐，无胸闷、气促不适。患者术后不规律使用药物治疗（具体
病史汇报
12-23
患者22：00在手 术室气管插管全 麻下行右顶钻孔 右侧脑室置管外 引流术，术后入 神经外科ICU，留 置头部胶管引流 一条，
12-24
24/12转入神 外一区，患者 神志清楚，予 中流量吸氧， 心电监护
12-31
送手术室在全 麻下行鞍区占 位病变切除+ 脑膜修补+颅 骨成形术，术 后转神经外科 ICU继续治疗
一般情况 发育正常，营养良好，急性病容，精神萎靡
循环系统 窦性心律、心律102次/分，律齐，未闻及异常心音
呼吸系统 肺叩诊呈清音，肺部听诊未闻及干湿啰音
消化系统 腹软，肠鸣音：4次/分，未触及腹部包块
神经系统
清醒，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常。四肢肌力、肌张力 正常，双膝等生理反射存在、正常，未引出病理征。
痰液仍粘稠， 胸腔少量积液
3、吸痰护理。及时清除口腔内的分泌物，吸时应循无菌原则，边吸边旋
转式上提直至退出；吸痰时间不超过15秒／次，总吸痰时间不超过3min。
雾化吸入后，叩背再吸痰，效果更好；
4、注意观察痰液的量及性质，如痰液量明显增加或成及变粘稠等，应考
虑感染加重的可能；
5、严格执行消毒隔离制度，减少交叉感染，加强手卫生。
护理措施
问题P
潜在并 发症： 误吸
潜在并 发症： 有深静 脉血栓 形成的 危险
相关性E 依据S
护理措施
与患者吞咽 功能减退， 有关
与卧床有关
患者吞咽 1、每次喂食时，要保证患者上半身抬高30-45度，喂食后一小 功能三级， 时内不要改变体位； 吞咽功能 2、鼻饲前应充分的吸痰，鼻饲后一小时尽量不要吸痰，以有效 障碍。 避免刺激气管；
1-08至1-21
1-05
8/1停心电监
转神外一区继 护、停病重。
续予护脑、抗 21/1 患者出院
感染、抗痉挛、 .
护胃、吸氧、
心电监护等对
症支持治疗，
告病重。
深静脉血栓疑难病例讨论
主要治疗经过
辅助检查结果
23/12鞍区-鞍上肿瘤较强明显增大， 梗阻性脑积水及脑室周围间质性水肿
辅助检查结果
23/12双侧上叶后段及下叶炎症
辅助检查结果
25/12MR 垂体瘤复发
辅助检查结果
17/1头部、胸部CT
辅助检查结果
17/1头部、胸部CT
辅助检验结果及诊疗计划
垂体异常
辅助检验结果及诊疗计划
辅助检验结果及诊疗计划
辅助检验结果及诊疗计划
有出血风险 原因：肝脏疾病
弥漫性血管内凝血
临床症状：出血、 血栓栓塞、休克等
辅助检验结果及诊疗计划
既往史：2014年广州军区总医院行“垂体瘤切除术” 个人史：无 家族史：已婚，1子，家人均体健，无遗传史
体格检查
评估内容
评估结果
生命体征 T 36.4℃、P 102次/分、R 20次/分、BP 143/105mmHg
护理诊断
有深静脉血 栓的风险
清理呼吸道无效 误吸
013
护理措施
深静脉血栓疑难病例讨论
护理措施
问题P 相关性E 依据S
护理措施
护理评价
与长期卧床 痰多粘稠有 关有关
清理呼 吸道无
效
1.胸部CT提 示：双侧上 叶后段及下 叶炎症
1、保持病房空气清新，温度适宜，空气湿度50％～60％ ； 2、为保持患者颈部舒展，以利呼吸及咳嗽，做好基础护理。每2h翻身， 叩背一次，保持床单元凊洁，平整，防有褶皱易形成压疮；
3、喂食前要回抽，如果残余食量在100ml以内才可喂食，喂食 速度不宜过快。
患者 Aurar评 分14分，
属高风险 人群
1、指导患者家属被动踝泵运动，或被动按摩下肢腿部比目鱼肌 和腓肠肌。每天三次，每次10-15分钟； 2、抬高下肢20度，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过 度屈髋，影响静脉回流；
营养
抗感染
护胃
护脑
抗癫痫
止血
012
护理评估
深静脉血栓疑难病例讨论
专科护理评估
专科评估
评估结果
GCS
E4V5M6，总分15分
Autar评分 跌倒评分
14
坠床风险
营养风险筛查（NRS 2002） 3分
Barthel指数评定量表（ADL） 重度依赖（40）
疼痛评分
2
Braden评分
14
引流管
尿管、胃管
3、实施饮水计划,保持大便通畅。
护理评 价
暂无误吸发 生
Aurar评分 14分，未发 生静脉血栓
患者结局
014
护理讨论
深静脉血栓疑难病例讨论
关键点
如何提高患者及其家属 的依从性呢？
参考文献
[1]山慈明,尹慧珍,杜书明,支慧,孙静,尹红梅,秦德华.围手术期深静脉血栓形成的 物理预防研究进展[J].中华护理杂志,2014,49(3):349-354. [2]叶宝霞,李亚玲,时云,王桂云.健康教育路径对下肢深静脉血栓形成病人康 复的影响[J].护理研究,2004,18(17):1554-1555 [3]徐园,杨[1]尹方,刘琰.脑出血患者下肢深静脉血栓的预防护理[J].中国医科 大学学报,2014,43(10):956-957. [4]王晓杰,陈亚萍,马玉芬.国内深静脉血栓预防护理现状的调查研究[J].中华 护理杂志,2015,50(10):1222-1225. [5]李春燕.ICU患者发生深静脉血栓的调查分析及护理对策[J].中华护理杂 志,2007,42(7):629-631.
目录 Contents
01 病史简介
02
护理评估
Baidu Nhomakorabea
03
护理措施
04
护理讨论
011
病史简介
深静脉血栓疑难病例讨论
基本资料
姓名：刘XX 性别：男
年龄：54岁
入院时间：2019-12-23
主诉：患者全身乏力4年，加重1周
诊断：鞍区鞍上巨大垂体腺瘤、颅内压增高症
民族：汉
现病史：患者2014因垂体瘤行手术后逐渐出现肢体乏力感，随时间延长逐 渐加重，近1周肢体乏力明显，伴健忘，无厌食，无咳嗽、咳痰，无头晕， 无恶心、呕吐，无胸闷、气促不适。患者术后不规律使用药物治疗（具体
病史汇报
12-23
患者22：00在手 术室气管插管全 麻下行右顶钻孔 右侧脑室置管外 引流术，术后入 神经外科ICU，留 置头部胶管引流 一条，
12-24
24/12转入神 外一区，患者 神志清楚，予 中流量吸氧， 心电监护
12-31
送手术室在全 麻下行鞍区占 位病变切除+ 脑膜修补+颅 骨成形术，术 后转神经外科 ICU继续治疗
一般情况 发育正常，营养良好，急性病容，精神萎靡
循环系统 窦性心律、心律102次/分，律齐，未闻及异常心音
呼吸系统 肺叩诊呈清音，肺部听诊未闻及干湿啰音
消化系统 腹软，肠鸣音：4次/分，未触及腹部包块
神经系统
清醒，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常。四肢肌力、肌张力 正常，双膝等生理反射存在、正常，未引出病理征。
痰液仍粘稠， 胸腔少量积液
3、吸痰护理。及时清除口腔内的分泌物，吸时应循无菌原则，边吸边旋
转式上提直至退出；吸痰时间不超过15秒／次，总吸痰时间不超过3min。
雾化吸入后，叩背再吸痰，效果更好；
4、注意观察痰液的量及性质，如痰液量明显增加或成及变粘稠等，应考
虑感染加重的可能；
5、严格执行消毒隔离制度，减少交叉感染，加强手卫生。
护理措施
问题P
潜在并 发症： 误吸
潜在并 发症： 有深静 脉血栓 形成的 危险
相关性E 依据S
护理措施
与患者吞咽 功能减退， 有关
与卧床有关
患者吞咽 1、每次喂食时，要保证患者上半身抬高30-45度，喂食后一小 功能三级， 时内不要改变体位； 吞咽功能 2、鼻饲前应充分的吸痰，鼻饲后一小时尽量不要吸痰，以有效 障碍。 避免刺激气管；
1-08至1-21
1-05
8/1停心电监
转神外一区继 护、停病重。
续予护脑、抗 21/1 患者出院
感染、抗痉挛、 .
护胃、吸氧、
心电监护等对
症支持治疗，
告病重。
深静脉血栓疑难病例讨论
主要治疗经过
辅助检查结果
23/12鞍区-鞍上肿瘤较强明显增大， 梗阻性脑积水及脑室周围间质性水肿
辅助检查结果
23/12双侧上叶后段及下叶炎症
辅助检查结果
25/12MR 垂体瘤复发
辅助检查结果
17/1头部、胸部CT
辅助检查结果
17/1头部、胸部CT
辅助检验结果及诊疗计划
垂体异常
辅助检验结果及诊疗计划
辅助检验结果及诊疗计划
辅助检验结果及诊疗计划
有出血风险 原因：肝脏疾病
弥漫性血管内凝血
临床症状：出血、 血栓栓塞、休克等
辅助检验结果及诊疗计划