关于公立医院改革的思考

关于公立医院改革的思考
发表时间：2009-09-01T09:26:19.810Z 来源：《企业技术开发(下半月)》2009年第2期供稿作者：黄佩佩（武汉大学政治与公共管理学院，湖北武汉 430072
[导读] 医疗体制的改革是势在必行的，并且正在逐步深入。

作者简介：黄佩佩，武汉大学政治与公共管理学院。

摘要：医疗体制的改革是势在必行的，并且正在逐步深入。

同时，公立医院的发展也面临着新的的挑战和机遇，在这个过程中出现了很多的问题。

本文将围绕公立医院在构建基本医疗卫生制度中地位作用、体制和制度方面的思考、以及公立医院所应承担的社会责任这三方面进行阐述和分析，从而为新医改条件下的公立医院的改革和发展提供一些建议。

关键词：公立医院；公益性；社会责任；体制
新医改方案中明确提出，适度降低公立医疗机构的比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。

公立医院虽然面临一些问题，但从公立医院的发展过程和历史来看，它是医疗卫生服务体系上及其重要的一个环节，有许多它独特的优势。

公立院为人民的健康事业做出了应有的贡献，人民群众信任公立医院，同时也是需要公立医院的。

同时，公立医院有着良好的办医条件并且已经有了较大的规模、较强的服务能力和比较健全的服务体系。

接下来，我们就三个方面展开。

1 明确公立医院在医疗卫生服务制度中的地位、作用
公立医院的特殊公益性是公立医院具有的、以满足全体社会成员对基本医疗卫生服务需求为宗旨的组织属性。

公立医院的公益性是经济学理论中的公共物品．应该具有非排他性和非竞争性，公立医院公益性的实现程度是由政府投入水平和使用效益所决定的，公立医院一直是作为国家公共卫生医疗机构的主体而存在，其运行机制始终要体现公益性质。

市场经济实行公共财政，坚持医院的公益性就是实行财政转移支付，国家对各级公立医院实行“核定收支、定额或定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法。

但是遗憾的是医疗服务部分进入市场后，医学医疗的功能在公益和功利之间徘徊不定，许多公立医院的招牌是公立的，所有权属于国家，而在经营上明显地是走的一条营利性的道路，政府投入不到位，主管部门监控乏力是重要原因，但是目前的问题是公立医院大部门出于一种国有民营的状态，现在对公立医院的“公益性”理解有些狭隘，只是强调政府多投点钱、医院多让点利，让老百姓少掏点钱。

其实公立医院对医改可以做的贡献远不止于此，比如，公立医院可以帮助社区医院培养人才通过进修培训等方式提高社区医生的水平，公立医院应该努力研究一些廉价、方便、安全的适宜技术和药物，在基层医院推广，公立医院专家应该为基本药物目录研究挑选适合基层的常见药，不是越便宜越好，关键是疗效好、价格相对合理。

目前来看，在基本医疗卫生制度建立以后，二级以上医院必须承担基本医疗服务提供者的责任，继续提供基本医疗服务。

城市大医院在规划建设的过程中，必须适应这一现实需求和现实责任，保持一定的基本医疗服务提供能力。

此外，公立医院还必须承担起城乡基层卫生事业发展的支持者的一种责任，因为农村卫生一直都是医疗卫生服务中一个比较薄弱的环节，人力资源不足，基础设施和设备又落后，短期内要实现让农村卫生服务机构担当起基本医疗服务供给的主要承担着的难度还是很大的，在这种情形之下，公立医院要发挥技术指导的角色，建立农村卫生服务机构和公立医院的合作关系，积极参与到初级卫生保健工作当中去。

2 公立医院的体制和制度的改革方向
近些年来，由于政府在医疗卫生事业发展中的缺位以及对公立医院的定位失当，导致公立医院过度趋利和扩张冲动，出现的问题可以归纳为一下几点：体制单一，活力不足，不少医疗卫生单位也因为财政补助不足而陷入财政危机，统收统支统管的制度严重制约了公立医院的创造性和积极性；权责不清、缺乏活力，政府作为公立医院的举办者，院长作为管理者，这两者的关系怎么协调，尤其是院长的职权划分的问题，长期以来都不够明确，所以医院的工作效率也大大受到了影响，造成了很多资源浪费或者利用不当；在公立医院的改革和探索中出现的经济补偿结构不合理的问题也影响到了医院的发展机制，老百姓切身体会到的就是拿红包、拿药品回扣等等切身问题，这些都需要在改革的过程中去解决。

在管理体制的改革方面：管理体制综合体现了医院的组织机构、规章制度、行为规范、工作流程秩序以及医院的文化，在进行公立医院改革的时候，一定要构建合理的政府与公立医院的关系，现存的公立医院的分级制度是不够合理的，应该逐步去打破城乡医院的限制，在一个行政区域内，建立覆盖全民的一体化的医疗服务机制，同时应该按照级别来风层次地提供服务，这样，国家就应加大对基层医院的投入，公民在基层医院享受医疗服务就可以免费或者付少量的费用。

公立医院应该做到理顺政府与公立医院间的关系强化政府在公立厌院改革与管理中的政策主导作用。

同时还应建立相适应的法人治理结构，现代企业制度中最重要的一个组织构架就是法人治理结构，现实情况是，公立医院的法人治理结构是不规范的，所有权、决策权、经营权和监督权模糊不清，大部分医院的院长虽然是名以上的法人代表，但是实际上却没有办法名副其实地行使法人代表的权力，也不能承担起法人代表应当承担的责任和义务，公立医院的管理者应该由复合型人才来担任，兼顾踏实的医学专业背景与丰富科学的管理理论和经验，充分发挥人才优势，克服管理的低效率和不科学性。

2.1补偿机制的改革
立医院趋利而导致了当前群众“看病贵、看病难”的问题，针对这一点公立医院当实行财务收支两条线，用这种方式来抑制公立医院的逐利动机，以此来推动公立医院运行机制转变，督促公立医院回归其公益性的本质。

同时对公立医院补助应在补助方式上进行变革，将按人头的“定额拨款”改为“定项拨款”，建立“养事不养人”的新的投入机制，这就要求改变补助对象，财政补助应从以机构为对象转变到以任务为对象，按承担任务多少给予补助，另外还要改变补助方式，从补助人员经费为主转变到以补助业务工作经费为主，此外补助项目应从综合项目补助转变到单项目补助。

实施医药分开管理，切断医务人员与药品的利益关系。

在人事方面，也应该作出如下补偿机制的改革，规范和完善人事管理和收人分配制度，人事制度上可走向全员聘用制，按照精简、效能的原则定编定岗，建立能进能退的用人机制，如建立以合同、竞争为基础的人员聘用制度。

收入分配制度上，应坚决废止医务人员的工资、奖金与业务收人的挂钩，转向以工作量、工作效果的考核相联系，规范医务人员激励机制。

建立以岗位和职级为基础、总额控制、分配合理的工资制度，遏制“以药养医”和不合理的创收行为。

2.2监督机制的改革
这里我们探讨的主要是政府对于公立医院的监督机制，从经济学的角度来看的话，医疗服务具有供方垄断性，过分地强调卫生福利性
或者单纯地推行市场化都是不利于公立医院的发展的，那么在引入市场机制的时候，政府要做的就是去纠正市场经济在这个领域的缺陷，充分发挥宏观调控的能力，集中人力和财力，综合运用规划等手段来保证对公立医院的有效管理。

明确政府在公立医院管理中的职责，对引导其正确的改革方向起着至关重要的作用。

对于公立医院的监督，政府的中心应该是改善医疗服务的质量和药品流通和定价上面，形成比较好的就医的环境，要做到这一点，政府可以通过人才培养来提高医疗服务的质量，同时，充分发挥政府的职能，制定和晚上法律法规，使对公立医院的管理有法可依，也就是说，政府要依法加强对公立医院的行业监督管理。

政府卫生行政部门要深入贯彻、严格执行国家医疗卫生法律法规，对公立医院和各类社会办医疗机构要一视同仁，一定要严格医疗机构、专业技术人员、大型设备使用、高新技术应用等方面的准入管理，不仅如此还要要建立并不断完善医疗机构内部各部门、各学科、各专业的工作规范与常规，规范各种医疗行为，保持医疗机构按照医学科技的科学规律规范运行，鼓励医学科技进步与创新。

3 医院要坚持承担其相应的社会责任
在公立医院投入其人力财力来促进医院可持续发展的同时，仍然要时刻铭记公立医院的社会责任，这不仅仅是公立医院公益性的一种要求和体现，更是其更好地存在和发展的重要条件。

本文开头已经提到，公立医院是政府举办并向人民群众提供公益性、社会性医疗服务的载体，这里所说的公立医院的社会责任是指公立医院在获得自身的生存发展空间的同时，要面对整个社会的健康需要，去主动地承担起维护国家、人民的健康利益的社会责任，这是以公立医院的性质的角度为出发点的，除此之外，强调公立医院的社会责任也是医院本身求发展的一个重要途径和必然趋势，因为公立医院作为一个组织，尤其是在如今医患关系紧张等问题凸显的情况下，如果医院不能被社会认可，得不到群众的支持和信任，就没有办法参与社会服务和竞争，更不能得到持续的发展，所以医院主动承担更多的社会责任，无疑是为医院做了一次良好的信誉投资，形成一种无形但有力的竞争力，也就是某种意义上的品牌效应。

公立医院要尽快走出“急功近利”的阶段，强化公立医院社会责任的意识，进行科学地管理，才会形成医院新的发展契机，也更好地体现了公立医院存在的价值，履行为人民服务的神圣职责。

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