中医药治疗小儿咳嗽变异性哮喘临床研究进展

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作者：黄慧芳

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【关键词】咳嗽变异性哮喘

【关键词】咳嗽变异性哮喘；中医药治疗；综述文献

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA）又称过敏性咳嗽、咳嗽型哮喘、变异型哮喘、隐匿型哮喘，是儿科久治不效的顽固性慢性咳嗽病。以持续咳嗽或咳嗽反复发作为特征,近年来发病率呈上升趋势。目前众多研究一致认为，CVA是支气管哮喘的特殊类型，是哮喘的早期阶段，若不及时治疗，可转变为典型的哮喘发作。CVA临床表现为持续或反复发作的慢性咳嗽,而无典型哮喘的喘息症状和肺部阳性体征,常被误诊、误治及失治,严重影响小儿身体健康和生长发育。现将1996年以来中医诊治咳嗽变异性哮喘的临床研究进展综述如下。

1 病因病机

目前中医学对CVA的发病认识尚未统一,多数认为其与典型哮喘的发病机制相同。内因责之于素体肺、脾、肾三脏不足,痰饮留伏。气候骤变,寒热失调,接触异物,过食生冷咸酸等为诱发因素。张九成等［1］认为，CVA是介于外感与内伤咳嗽之间的虚实夹杂型咳嗽,风、火、虚乃其病因病机。卞国本［2］认为，CVA似咳非咳,似哮非哮,当以“哮咳”立名。概括其病理因素既有风、痰,还有瘀和虚,四者相互错杂,虚实兼夹,故病情复杂而迁延难愈，主张从“哮”论治。侯树平等［3］认为，CVA的病理基础是小儿五脏强弱不均衡性,即肺(脾)虚肝旺。其发病机制是诱因(饮食、情志、劳累、四时等)使维持在接近失衡状态的肺肝关系破坏,肺风发作,肺管拘挛。肺虚肝旺为本,气道拘挛为标。翟文生［4］认为,CVA的发病和病因病机与肝存在着直接或间接的关系。肝主疏泄,与人体气的运行和情志变化直接相关,肝郁易致气滞,进而导致血瘀。中医学认为，久病入络,久咳导致气滞血瘀，故CVA的辨证治疗不能忽视肝郁和血瘀两个方面,而肝郁是导致血瘀的根本原因,提出CVA从肝论治的新主张。徐尔山［5］指出，小儿体质有肝常有余、脾常不足之特点。肝有余则易阳亢化风;脾不足则运化无力,水湿内生,聚而成痰。若痰湿内蕴于肝经和肝风相夹,则风痰内蕴,上扰于肺,致肺失清肃,咳嗽不止，故CVA宜从风痰论治。帅明华等［6］认为，CVA病机为外感风寒，内伏痰湿，患儿大多具有虚寒性症候学特征，宜从虚寒论治。伍德军［7］认为，CVA病因病机是

体虚屡感风邪,失于表散,邪注肺俞;感冒后过用辛凉药物(有的甚至加用大剂量解热镇痛西药)发汗过甚或辛凉郁遏;过食生冷,伤及肺气。肺气损伤,上焦津液不布,凝聚为痰,内伏于膈上,风痰交结,气道受阻,肺气不宣,故咳嗽。此时正气虽虚但邪气亦不太盛,邪气不得长驱直入,正气亦不能一鼓作气祛邪外出,正邪分争,相持难解,故咳嗽反复发作或连绵不止。其病理因素主要责于虚(气虚)、风、痰。梁辉等［8］认为肺脾气虚是CVA主要发病机制，虚寒证为主要表现。

2 CVA的治疗

2.1 内治法

2.1.1 辨证论治林扬芳［9］运用辨证分型结合活血化瘀法将CVA分为4型：①肺热型：治宜清热化痰,活血止咳。药用:桑白皮、桔梗、浙贝母、黄芩、鱼腥草、麻黄、蝉蜕、白僵蚕、地龙、丹参、赤芍药、桃仁、甘草。鼻塞流涕加紫苏;呕吐痰涎加莱菔子。②肺阴虚型：治宜养阴润肺,活血止咳。药用:南沙参、黄芩、川贝母、枇杷叶、北杏仁、炙麻黄、蝉蜕、白僵蚕、地龙、丹参、桃仁、赤芍药、甘草。便秘加火麻仁。③肺脾气虚型：治宜培土生金,活血止咳。药用:陈皮、法半夏、党参、白术、茯苓、炙麻黄、蝉蜕、白僵蚕、地龙、丹参、桃仁、赤芍药、甘草。纳呆、大便烂去桃仁,加神曲、山楂。④肺肾两虚型：治宜补益肺肾,活血止咳。药用:麦门冬、五味子、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、黄芪、丹参、赤芍药、炙麻黄、蝉蜕、白僵蚕、地龙、甘草。同时口服酮替芬片,取得很好疗效。

梁辉等［8］将CVA发作期分3型论治。肺寒型治宜疏风散寒，祛痰止咳，用小青龙汤加减；肝火型治宜调和肝脾，敛肺止咳，用小柴胡汤加减；痰湿型治宜化痰止咳，兼补肺肾，用金水六君煎加减。缓解期间分为2型。肺脾不足型选用补脾益肺之剂，如玉屏风散、参苓白术散、四君子汤、生脉散等；肾气不足型可在补脾益肺剂基础上，选用何首乌、当归、熟地黄、女贞子、淫羊藿等养血补肾之品。

易俊忠［10］将小儿咳嗽变异性哮喘分为寒咳型、热咳型、寒热夹杂型。寒咳型治宜温肺止咳,药用麻黄、干姜、细辛、杏仁、半夏、紫苏子、白僵蚕、甘草;热咳型治宜清肺止咳,药用麻黄、石膏、杏仁、葶苈子、青黛、细辛、甘草;寒热夹杂型治宜温凉并进,药用麻黄、石膏、杏仁、干姜、细辛、蝉蜕、青黛、车前子。结果总有效率93 75%,治疗后25%用力肺活量时呼气流速(V25)、最高呼气流速度(PEER)值均显著改善。

2.1.2 宣肺化痰法蔡抗援［11］采用宣肺豁痰法,方用三拗汤合清金化痰汤加减。药用：麻黄3～9 g,杏仁、黄芩、栀子、知母、桑白皮、陈皮各5～10 g,桔梗3～5 g,瓜蒌、麦门冬、贝母、茯苓各6～10 g,甘草3～5 g（剂量随年龄大小调整）。治疗小儿咳嗽变异性哮喘48例,取得满意疗效。徐尔山［5］采用息风化痰、宣肺止咳法治疗CVA 42例, 基本方:炙麻黄5 g,杏仁、白僵蚕、款冬花各10 g,胆南星6 g。加减:汗多加麻黄根10 g;咽部红赤加山慈姑10 g;舌红、少苔,痰少而黏加南沙参10 g;咳剧致吐加姜竹茹10 g;形瘦倦怠而见气虚之症加生黄芪10 g。并与博利康尼治疗35例进行对照观察。结果2组近期疗效经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。3～36个月随访,治疗组复发7例,复发率16.7%;对照组复发16例,复发率45.7%。经统计学处理有显著性差异(P<0.05)。治疗组发生哮喘3例,哮喘发生