脑梗塞合并出血护理查房

入院查体：T36.3，P70次/分，R20次/分 BP110/65mmHg,神志清，精神可，口齿含糊不清，双侧 瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧肢体肌力正常，左侧肢 体肌力约5级，右侧上肢肌力约4级，下肢肌力约5级。急 查血常规，凝血，肾功，电解质大致正常。 辅助检查： 头颅磁共振：左侧额颞顶叶异常信号，结合 病史考虑出血性脑梗塞可能。 头颅CT平扫：左侧额颞顶叶出血性脑梗塞 甲状腺ECT：甲状腺左右叶体积增大，显影过 度，符合甲状腺功能亢进改变。 心电图：提示房颤，听诊第一心音强弱不等， 心律不齐，脉率小于心率（提示房颤的一个重要特征，即 为脉搏短绌）
偏瘫侧下肢:膝关 节、臀部略为弯 曲；腿脚放枕头 上
偏瘫侧肩 关节:向前 平伸
三、护理——并发症的防治
1、肺部感染：误吸是卒中患者合并肺炎的主要原因。早 期识别的处理吞咽问题和误吸是预防吸入性肺炎的主要措 施。 避免患者受凉，保持病室空气流通和清洁。 经常变换体位，定时翻身扣背，及时清除口腔和气道的分 泌物，加强康复活动是防治肺炎的重要措施。 进食后半坐卧位30~60min，进食速度和食物温度适宜， 以免冷热刺激至胃痉挛造成呕吐。
健康指导
1. 2. 3. 4. 保持大便通畅 保持情绪稳定 注意卧床休息,保持病房安静 肢体康复指导（坚持每天进行肢体 被动训练，保持肢体放于功能位
三、护理——安全护理
安全护理：评估病人，做好病人及家属的 安全宣教，根据病情，床尾挂警示标识。 躁动不安的患者应使用带护栏的病床，必 要时使用保护性约束带，防止病人意外拔 管、坠床、摔伤。禁在患肢处放置热水袋 取暖,防烫伤。
三、护理——心理护理
脑梗塞合并出血患者常伴有四肢瘫痪、语 言障碍，缺少与外界交流，患者易产生焦 虑、抑郁、烦躁等负性心理，表现为情感 失控、丧失信心、不愿活动等。因此针对 每一患者的具体心理问题加以疏导，介绍 康复锻炼的意义，增加信心，鼓励主动参 与，以保证康复护理措施的实施。提高患 者的生活质量和延长生命。
固定
躯干略为后仰, 背后和头部放 一枕头固定 健侧上肢: 放在身上 或枕头上
健侧下肢:保持踏 步姿势,放枕头上; 膝关节和踝关节 略为屈曲
偏瘫侧下肢: 膝关节略为 弯曲,臀部伸 直
躯干略 为前 倾 健侧下肢:膝 关节、臀部 伸直
健侧卧位
头位要固定， 和躯干呈直 线 偏瘫侧上肢: 放枕头上，躯 干呈100度角
三、护理——一般护理
1、一般护理出血性梗塞病人应绝对卧床休息，保持病室 安静，尽量减少探视和不必要的搬动。给予低流量吸氧， 保持氧饱和度>97%。高热时给予腋窝、腹股沟等大血管 表浅处置冰袋降温处理，可有效控制中枢性高热，降低 脑组织代谢和耗氧量，减轻脑水肿。 2、病情观察：病人发病急，病情进展快，要严密观察病 人的生命体征、意识、瞳孔的变化，特别是发病的最初3 天。当发现病人出现血压升高，脉搏慢而有力，意识发 生改变，由清醒变嗜睡、甚至昏迷，两侧瞳孔不等大， 对光反射迟钝或消失者，则提示有脑疝症状，应立即报 告医生。 3、保证气道通畅，定时监测血氧饱和度。
三、护理——康复训练
早期康复锻炼病情稳定后及早进行康复锻炼。 ①肢体功能康复，每2~4h为患者按摩肌肉和活动关节。锻 炼遵循由小到大：先轻后重，由近及远，先上后下，循序 渐进原则，平卧时宜将肢体放于功能位。 ②语言康复训练，训练由听到看、到说，由字到词，先易到 难的语言训练程序，循序渐进。
仰卧位
二、病因相关知识——治疗
脑梗塞合并出血性梗塞急性期治疗的关键 是控制脑水肿，降低颅内压（可用20%甘 露醇静脉滴注，每日2~4次），防止脑疝形 成，促进病变脑组织功能恢复。可及时给 予脱水剂、利尿剂等治疗。避免使用溶栓 及抗凝的药物。与此同时，还应注意控制 血压，维持水和电解质平衡，预防和治疗 并发症等综合治疗。
二、病因相关知识——病因
脑梗塞中房颤性梗死是常见的病因，也是出血性脑梗塞 最常见的病因。 1、心源性栓塞多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起 脑梗塞，栓塞血管易于再通，受损血管壁脆弱易破。当 血液重新涌入时即发生栓塞区出血。如发生房颤，风湿 性心脏瓣膜疾病，心脏左室附壁血栓等。 2、大面积动脉粥样硬化性脑梗死：容易发生出血。常见 部位：大脑皮质梗死的中心区，梗死的周边部分。
临床特征
发病年龄：老年多见
起病状态：安静状态下或急骤发病 一般先有脑梗塞再出现意识障碍，完全或 者不完全失语，头痛，眩晕，呕吐，偏瘫 等，严重者可伴颅内高压症状
二、病因相关知识——治疗
治疗原则： 1、轻型出血性脑梗塞：无需特殊治疗 2、中，重性出血性脑梗塞应按脑出血治疗 3、脑出血较大者或已破入脑室者应尽早行 血肿引流术血肿清除术
偏瘫侧上肢:固 定于枕头上， 肘、腕、指关 节尽量伸直
头位要固定 于枕头上,不 要灵活来自百度文库动
双侧肩关 节，固定 于枕头上
偏瘫侧臀部: 固定于枕头 上
床铺必须 尽量平整
偏瘫侧肩关节: 向前平伸内旋 偏瘫侧上肢:和 躯干呈90度角, 在床铺边放一 小台子,手完全 放上;肘关节尽 量伸直,手掌向 上
患侧卧位
4、血压管理：高血压一般不需要紧急处理。降 压指征：收缩压>220mmHg、舒张压 >120mmHg，新的指南建议，一旦发生出血性梗 塞，应使收缩压<180mmHg或舒张压 <105mmHg。降压不可过速过低 5、饮食护理：脑梗塞病人饮食应以低盐、低脂、 低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。 防止呛咳引起吸入性肺炎，防止食物返流，翻身、 拍背、吸痰者也应在此前进行。
三、护理——并发症的预防
2、泌尿系统感染：部分患者发病后神志不清者应尽早留置 导尿管，定期更换尿管。尿失禁者可行假性接尿器,不主 张反复导尿法。加强尿道口消毒护理,定期做尿常规检查 及尿液细菌培养,感染一经确诊,应用抗生素治疗。 3、下肢深部静脉血栓形成：。我们为防止此类并发症的做 法是一旦病情允许力争患肢早期活动如下肢压力治疗和避 免在患肢上输液。 4、压疮：预防压疮的措施是定时翻身,按摩受压部位,睡气垫 床,尿失禁患者的皮肤必须保持干燥清洁,褥单平整,无残留 杂物。禁在患肢处放置热水袋取暖,防烫伤。
护理查房
——出血性脑梗塞
神经内科一病区 陆琪 2017年3月
查房目的
掌握出血性脑梗塞的基础相关知识
掌握出血性脑梗塞潜在并发症的临床观察 与处置
查房内容
1.病例汇报 2.疾病相关知识 3.护理 4潜在并发症 5健康教育
一、病例汇报
患者李燕凤，女，37岁，主因“突发失语，右上肢活动不 灵”12天转入我院。患者入院后出现头痛、恶心、呕吐。 做头颅MRI及头颅CT提示左侧额颞顶叶脑梗塞并出血转 换，家属转至上级医院进一步诊治。与3月12日又转回我 院，遂急诊以“出血性脑梗塞”诊断收入我科。患者自发病 起，神志清，精神可，进食可，二便如常。患者既往有甲 亢病史约8年，曾以碘放射性治疗，具体情况不祥，否认 高血压，糖尿病，冠心病等其他慢性病史。
发生率约30%~40%，发生率与梗死面积成正比。 梗塞面积大于同侧半球的1/2的大面积梗死几乎不可避免的 都会出现合并出血 心源性梗塞时出血转化达71%，95%的出血性梗塞为心源 性卒中
脑梗塞发病3天内自发出血约占20%，1周内占46%，2周内 占38%，3周内15%，绝大数发生在脑梗塞2周内。
甘露醇的不良反应
1.静脉炎 2.肾功能损害 3.电解质紊乱 4.容量改变引起心衰 5过敏性荨麻疹，休克等 （使用前应先检查有无结晶体，使用时应 在15~30分钟内输完，避免药物外渗，以 防造成组织坏死）
护理问题
护理评价
1. 病人处于安全的环境，并做好有效的安全防护措施， 病人不发生受伤； 2. 病人饮食无呛咳； 3. 病人生活自理能力得到提高； 4. 无发生并发症 5. 一周后复查头颅CT提示梗塞区高密度影减低，出血 处于吸收期
入院诊断： 1、出血性脑梗塞 2、甲状腺功能亢进症 3、心律失常 心房颤动 入院后给予卧床休息，吸氧，脱水降颅压，降脂，稳 定斑块，脑保护，营养神经，维持水电解质平衡等治疗。 做24小时动态心电图了解心率情况，病情变化及时复查头 颅CT了解颅内血肿情况。
二、病因相关知识
出血性脑梗塞是由于脑梗死灶内的动脉自身滋养血管同时 缺血，导致动脉血管壁损伤、坏死，在此基础上如果血管 腔内血栓溶解或其侧支循环开放等原因使已损伤血管血流 得到恢复，则血液会从破损的血管壁漏出，引发出血性脑 梗塞，常见于大面积脑梗死后。 动脉血栓栓塞性脑梗塞和心源性栓塞性脑梗塞更容易引起 出血性脑梗塞。