病因学研究与评价

9、病因链∶一种疾病的发生常常是由多种致病因素先后或同时作用 的结果，构成病因链。如图。 多种危险因素 多种危险因素 多种危险因素 心 绞 痛
正常冠状动脉
纤维斑
无症状冠状动脉狭窄
心肌梗死
猝死
又如∶变形链球菌致龋过程中，有细菌、食物、唾液成分、糖等 多种因素参与构成病因链。
10 、 病因网∶ 1960年由 Mac,Mahon 提出“病因网” 理论。
Henle （1809-1885）
Koch
(1852-1885）
(1) 疾病患者中总是能检出该病原体 (2)其他疾病的患者中不能检出该病原体 (3)疾病患者中分离该病原体，传代培养物 能引起实验动物患相同疾病 (4)能从患该病动物中分离到相同病原体
2. 美国“吸烟与健康报告”委员会提出 标准（1964）
生物 环境
机体 遗传
社会 环境
（生态学模型 －轮状模式）
理化 环境
一 、病因定义
Lilienfeld 陈 述 ： 那 些 能使人群发病概率升高的因素， 就可认为是病因，其中某个或 多个因素不存在时，人群疾病 Lilienfeld AM.（1920-1984） 约翰.霍普金斯大学 频率就会下降
流行病学教授
广义的病因∶凡是与疾病发生有关的所有因 素,均称为病因,包括直接病因和间接病因。
直接病因∶指致病因子，即狭意的病因，是 必需病因，始动因素。包括生物的、物理的、 化学的、心理的及遗传因素。
间接病因∶指辅助因素，促进因素。包括自然、 社会环境因素。
例∶结核病的结核杆菌为直接病因，而居住拥挤、营 养不良、精神状态不好、免疫功能低下等为间接病因 见P79图7-2。
(4) 排除法：某流行因素有几种可能，逐一分析排除， 可初步提出最有可能的因素为病因。 (5)类推法：如果某种病因不明疾病的分布与某已知 病因疾病的分布有某种一致，则可考虑二者有某种共同的 危险因素。例如，自1959年以来，湖北农村流行一种原因 不明，以偏瘫和失语为特征的疾病。经调查发现其时间分 布与钩端螺旋体病的流行月份相似，推测本病可能也由钩 端螺旋体引起。后来经进一步研究证实了这一病因。
(三) 验证假说(检验假说) ∶ 1. 病例对照研究∶初步验证病因假说 (由果 到因) 。 2. 队列研究∶进一步验证假说(由因到果) 。
3. 随机对照研究(RCT)( 实验研究) ∶最后
检验，是论证强度最强的方法。
(四) 病因推论∶
1. 统计学联系∶通过以上研究方法的验
证，计算 P 值，说明统计学上的联系，但可能
性 对照 合计 病例
女
性 对照 合计
吸烟
不吸烟 合计
647
2 649
622
27 649
1269
29 1298
41
19 60
28
32 60
69
51 120
OR=14.04 高于2.97 可见性别起混杂作用。
OR=2.49接近2.97
③既然是多因素致病，故防治措施应以
综合性措施为原则。但在综合措施中，有重
多因素致病；以往人们认为传染病的发 生只是由病原体单因素所致，其实由单因素 决定其病的发生与否是很少见的，绝大多数 情况，是多因素致病，无论是传染病或非传 染病，单一病因论逐渐被多因素病因论所取 代。
多病因学说把与发病有关的各种事物均 看作病因，其中有的与发病直接有关， 另一些可能只与发病有间接关系，但都 是不可少的。 各病因因素之间的关系是是复杂的。 1.无因自然无果，有果必然有因，但有因 未必全有果。
二者同时存在则………………53；
A1
+ A2
+
A3
6.因因相加引起一果
因1＋因2＋因3 果 未免疫机体遭受深部创伤＋被土壤中破伤风杆菌污 染＋破伤风繁殖
破伤风
7.因果相联引起一果
感染病毒 感冒 诱发结核 耳聋 运用链霉素 超量使用链霉素
8、多因多病∶一组疾病中，有两种以上的共同因素致病。如∶
感 冒 感 染 风湿热 心脏病 肺 炎 败血症 吸 烟 高血压 冠心病 胃溃疡 情绪紧张 性格类型
例 2∶1941 年澳大利亚眼科医生， Gregg 注意到新生儿
白内障增多，地区分布广，时间分布集中，可能有
共同的致病因素存在，于是他进行了调查∶ 78例主
诉出生后即存在，分析致病因素，可能为妊娠期晶 体中心核纤维受损，表明发生在妊娠早期。进一步
调查，76例中患儿母亲妊娠初期有患风疹史，因此
堤出新生儿白内障与母亲妊娠初期患风疹有关的假
(1) 求同法：即异中求同。假如不同的人群，在不同 的时间、地点，疾病的发生率相似，而且这些不同 的人群暴露于同一因素下，那么可建立该因素为病 因的假说。例如静脉注射毒瘾者、血友病患者、和 其它原因的输血患者，患爱滋病的危险性远远大于 其他人群，从而提出经血液传播是爱滋病的传播途
径，再进一步寻找血液中的致病因子。
疾病发病率的改变，那么该因素可能与疾病有
病因联系。例如，西方国家学者首先注意到饮
水中氟含量可能与龋齿的发生有某种关系。于
是一些研究者对不少地区的龋齿患病情况和饮
水中的氟含量进行了仔细调查，结果用曲线来
表示，很明显地可以看出：饮水中氟含量越低
的地区，群众龋齿患病率越高，反之亦然。从 而验证有关这方面的假设，即饮水中氟含量低， 是患龋齿的一个危险因子。
霍乱的病因，在发现了霍乱菌以后，水是传播
媒介，而霍乱弧菌是直接病因（致病因子）又经进一
步研究，发现霍乱肠毒素是直接病因，而弧菌只是载
体。
辅 助 作 用
居住拥挤 营养不良 未接种疫苗 遗传因素 易感性
结核杆菌 暴露 侵入组织并引起反应 受感染 发病机理 患结核病 形成结核病的各种 更直接的发病机制 近因
点措施主导措施。如∶预防冠心病要根据当
前对其病因的认识，从饮食上降低胆固醇，
治疗高血压，要求戒烟等综合措施。
④针对病因链、病因网中某关键环节，采取切
断措施，可降低疾病的发生率。如∶龋齿的
病因链中，水源补氟可降低儿童龋齿发生率。 ⑤控制间接病因，效果也佳。如水的洁净， 可预防许多肠道传染病。
病因的研究步骤（2）
我国流行病学家苏德隆 1979 年指出，相联系的 两件事，变动一件事，另一件事不变，则变动的事
件非因，如果变动一件事，另一件事随着变动，则
因果关系成立。病因和疾病很少是一对一的关系， 因和果是复杂的。一个人从建筑工地经过，被落下 的砖打破了头，砖不是打破头的唯一原因，砖头使 其坠落并击中人头的因素的总和叫“因”，是多因
存在各种偏性，影响结果的真实性，故不能肯
定病因结论，还需进行以下论证。 2. 虚假联系∶由于调查中某种系统误差 机遇或偏性造成假象。如调查方法不同，检测 仪器灵敏度不同，试剂不标准或未设对照等形 成假象。
统计关联到因果关联
一 统计学关联（ association）

狭义 分类资料的相关

广义
等同于相关，即是有关联
二 因果关联

有时间先后的相关关系
统计关联到因果关联（2）
E与 D
提出假设 排除偶然
有统计关联否
有偏倚否
排除虚假
有时间先后否
前因后果
图9 因果关系判断进程
关联的分类
偶然关联
非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）
关联
有统计学意义关联
因果关联
（有时间先后） 直接因果关联 （直接病因）
间接因果关联 （间接病因）
说。
2. 基础医学研究报告∶ 如∶肝炎 肝硬化 肝癌的关 联性，是来源于病理学报告、提出了肝 癌与 HBV 感染有关的假说，现在肝癌的 病因，基本上公认为 HBV 感染是病因之 一。
3. 流行病学横断面调查 ( 现况调查 )∶通过了解疾病
分布、相关因素的分析，提出假说。如∶肺癌在不
同国家、不同年代肺癌死亡率均与香烟消耗呈正相
图10
关联分类总结
病因判定的标准
一 发展
1. Henle-Koch原理（1882）
Friedrich Gustav Jacob Henle，犹 太人，德国解剖 学家和病理学者， 首先提出感染的 寄生病原论
Robert Koch， 德国19世纪著 名细菌学家 1905年获得医 学诺贝尔奖， Henle的学生, 证实了Henle微 生物学上的假 设
例如∶Doll、Hill的病例对照研究，吸烟与肺癌的关系。
表 肺癌病例与对照病例吸烟史比较
吸烟史 肺癌病例 对照病例 合计
吸烟 不吸烟
合计
688 21
709
650 59
709
1338 80
1418
X2=19.13 P<0.001 OR=2.97
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按性别分层如下：
不同性别肺癌与对照吸烟史比较
男 吸烟史 病例
(1)关联的时间顺序 (2)关联的强度
(3)关联的特异性
(4)关联的一致性或可重复性
(5)关联的连贯性或合理性
病因判定的标准（4）
3.8条标准（流行病学，第4版） 关联的时间顺序 关联的强度 剂量-反应关系 暴露与疾病分布的一致性 关联的合理性 关联的可重复性 终止效应 关联的“特异性”
两条以上病因链，彼此纵横交错交织如网。以肝癌病因为例∶ 综合因素网 化学致癌物 水源污染 病毒因素
黄曲霉毒素
急慢性肝炎 大结节肝硬化
HBV、HCV
母HBV携带 婴儿HBV感染
癌前期
亚临床肝癌 临床肝癌
HBV携带
※多因素病因的实际意义：①既然大多数病
是由多因素所致，在探讨病因时，要从多方 面考虑，不能只从单因素出发，防止片面性， 防止遗漏许多重要因素。②在多因素中，有 些是致病因素，有些是混杂因素，结果使RR 扩大或缩小，要控制混杂因素，通过分层及 多元分析，找出混杂因素。
环境因素
心理、行为因素 医学生物学因素 （机制）
疾病
卫生保健因素
疾病因素模型
疾病因素模型 特点 病因分类操作性强 较强的实践指导意义 没有动因确定的困难 层次 外围的远因 致病机制的近因
病因网络模型
按生态学模型或疾病因素模型提供的 框架寻找多方面的病因，这些病因相互 存在联系，串起来构成一条病因链，多 个病因链交错联接起来就形成一张病因 网
关，也与各地煤烟浓度呈正相关，提出吸香烟与肺
癌、大气污染与肺癌相关的假说。
4. 回顾性调查(一般回顾或病例对照 ) ∶从调查 的多因素中也可提出病因线索形成假说。 5. 查阅文献∶文献复习，提出假说。
( 二 ) 形成 ( 建立 ) 假说∶用逻辑推理方法。 P80 至于如何建立假设，必须从实际出发，立 足于客观资料和调查信息，而不能凭空臆断。 在形成合理的可供检验的假说的过程中，常 常需要一定的逻辑推理和分析，下面几条法 则对形成假设，进行病因推断是很有用的。
果
因
白喉与白喉杆菌
无果
2.一因多果
果1 肺癌
因
3.多因一果
因1
果2 果3
吸烟
慢支
冠心病
高血压
因2
因3
果
高血脂
冠心病 肥胖 缺乏运动
4.多因多果
高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒
高血压、冠心病、大肠癌
5.因因协同引起一果
因1＋因2 吸烟＋接触石棉 果 肺癌
例1∶Wagner 1980年报告∶石棉工作人员患肺癌的RR为5； 吸烟者…………………………11； 相乘。
病因研究步骤
描述性研究
提出病因线索 形成病因假设
横断面研究 纵向研究
生态学研究
疾病监测
分析性研究
验证病因假设
病例对照研究
队列研究 流行病学实验
病因推断
推断暴露和疾病 之间的因果关系
(一) 提出病因假说∶ 1. 临床观察或病例报告(叙述性研究)： 临床医生的病例报告可为病因研究提供有价 值的线索，为进一步研究指出方向。 例1∶AIDS（P80）
(2)求异法：即同中求异。比较几组类似 人群，如果发病率有显著差别，且有一暴露 因素明显不同，可假设此因素可能为病因。 例如，一起食物中毒的爆发调查中发现，吃 豆浆者比未吃豆浆者的发病率明显增高，且 有显著差别，由此可认为豆浆可能是本次食 物中毒的传播因素。
(3) 共变法：如果某因素暴露水平的改变伴随着
病因学研究与评价
公共卫生系 彭晓莉
病因的概念
病因的研究步骤
因果推断的逻辑方法
统计关联到因果关联
病因判定的标准
一、人们对病因认识的发展过程
上帝、妖怪 人 疾病
（神罚学说）
金木水火土
病原微生物
病因
人
人
宿主
疾病 （朴素唯物主义学说）
疾病
（生物致病学说）
（生态学模型－－天平模式）
环境 ＊ （ 三生 或 宿主 角态 模学 式模 病因 环境 ）型 ＊
结核病的各种病因因素
结核病的各种 危险因素 远因
二、病因模型
生态学模型
疾病因素模型 病因网络模型
生态学模型


将机体与环境作为一个整体来考虑
分类 流行病学三角 轮状模型
生物环境
社会环境
宿主
宿主 遗传内核 动因 环境
理化环境
图6 流行病学三角
图7 轮状模型
疾病因素模型
社会经济因素
生物学因素