难治性心力衰竭的诊治PPT课件

心力衰竭分类
按病程：一至五级 按心衰发展进程：急性和慢性心衰 按心衰发作的解剖部位：左心衰，右心衰和全心衰 按心衰时心排血量的高低：高排血量和低排血量型心衰 按心衰收缩和舒张功能的改变：收缩型心衰，舒张型心衰
及混合性心衰 按心衰时病理生理的变化：原发性心肌收缩力减退性心衰，
负荷过度性心衰，负荷不足性心衰 按发生心衰时血液动力学方向：后向型心衰，前向型心衰
奈西立肽可扩张静脉和动脉从而降低前、后负荷，在无直 接正性肌力作用情况下增加心输出量；
同时可促进钠的排泄，有一定的利尿作用； 抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性
和双向性心衰 按临床症状有无：有症状心衰和无症状心衰
识别可逆的诱因和原因
十四个有无：
1) 有无手术可以纠正的心脏疾病 2) 有无过度利尿 3) 有无洋地黄中毒 4) 有无负性肌力药物 5) 有无饮酒或饮茶 6) 有无甲亢或甲低 7) 有无风湿活动 8) 有无肺梗死 9) 有无肺部感染及SBE（亚急性细菌心内膜炎 ） 10) 有无不易控制的心律失常 11) 有无贫血 12) 有无肝肾功能减退 13) 有无冠状动脉供血不足 14) 有无酸碱或电解质紊乱
心衰的原因
4）高心病 A-血压升高未控制 B-合并冠心病 C-合并老年性瓣膜病 D-合并继发性高血压
心衰的原因
5）先心病 A-肺动脉高压
B-SBE（亚急性细菌性心内膜炎）
C-畸形严重巨大而复杂
心衰的原因
6）心肌炎，心肌病 A-弥漫性心肌损伤 B-心脏明显扩大
临床评估
临床上需要从3个方面对难治性心力衰竭加以评估：
识别可逆的诱因和原因
六个是否 1) 是否利尿剂发挥作用 2) 是否休息充分 3) 是否洋地黄足量 4) 是否血管扩张剂应用妥当 5) 是否体内液体潴留过多 6) 是否神经体液失衡被纠正
心衰的原因
1）风湿性心脏病
A-瓣膜畸形是否纠正 B-有无风湿活动 C-有无SBE （亚急性细菌性心内膜炎） D-有无肺梗死 E-有无合并冠心病 F-有无肝肾功能不全 G-有无电解质紊乱 H-有无心律失常
临床评估
三）预后评估 综合评价疾病进展，包括：死亡，猝死
症状恶化（NYHA心功能分级增加） 需要结合疾病进展情况来综合评定
药物治疗慢性心力衰竭的目的
降低死亡率； 降低病残率，降低住院率，终末期姑息治
疗； 治疗原发病，消除诱因，药物治疗控制心
肌损害的发生发展。
治疗心衰的5个原则
1：首先治疗心脏重构和神经体液状态，常用药物 有ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂和B受体阻滞剂。
心衰的常规治疗
联合使用第一线三大类药物，即利尿剂、 ACEI(或ARB)和β 受体阻滞剂。
为进一步改善症状、控制心率等，第二线 三大类药物包括地高辛、醛固酮受体拮抗 剂和伊伐布雷定 。
慢性心衰（NYHA Ⅱ-IV 级）药物治疗流程图
伊伐布雷定
窦性心律， EF ≤ 35％， 已使用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）
2：充分处理血液动力学，降低前后负荷，使得心 室每搏量重新分布，常用药物有扩张血管药物、 正性肌力药物、利尿剂。
3：恢复心肌充分灌注和心肌营养，常用治疗措施 有冠脉搭桥、冠脉支架、药物 。
4：维持电的稳定性，适当慎重地处理心律失常。 5：改善生活方式及康复，戒烟、限酒、限浓茶，
低盐、低水、低热卡。
来自百度文库衰的原因
2）肺心病
A-通气及换气功能未纠正 B-血液粘稠度未改善 C-肺动脉高压未纠正 D-肺心病有无合并冠心病
心衰的原因
3）冠心病 A-冠状动脉供血不足未改善 B-缺血性心肌病 C-室壁瘤乳头肌断裂，室缺等心肌梗死机械性并 发症 D-心室大块疤痕形成 E-顽固性心律失常 急性心梗泵衰竭 A-梗死面积大于40~60％ B-右室梗死 C-再梗死
治疗的心衰患者：①如果β受体阻滞剂已达 到循证医学证据剂量或最大耐受剂量、心 率仍然≥ 70 次/分，并且持续有症状 （NYHA Ⅱ-Ⅳ 级）；
IIaB
沙库巴曲缬沙坦钠-诺欣妥
沙库巴曲缬沙坦钠-诺欣妥
沙库巴曲缬沙坦钠-诺欣妥
左西孟旦
钙增敏剂，通过不同于传统的正性肌力药物的作 用机制改善心功能，增强心肌收缩力的同时不增 加细胞内钙浓度、心率和心肌氧耗，对心肌氧供 需失衡而需要正性肌力药物支持的患者有益
机制：通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心 肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管 舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应
其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用 于正接受β受体阻滞剂治疗的患者
左西孟旦
左西孟旦不易导致恶性心律失常，不影响心室舒 张功能，不增加患者远期死亡率。
左西孟旦推荐用法及剂量为10分钟内给予12µg/kg 负荷量，继之以0.1µg/kg/min维持，剂量调整范 围0.05-0.2µg/kg/min。对于收缩压＜100mm Hg的 患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以 防止发生低血压
难治性心力衰竭的诊治
江西省人民医院
定义
很多心力衰竭患者经过积极的药物治疗， 症状仍难以控制，其具有四高的特点：死 亡率高，发病率高，住院率高，医疗费用 高，即称为难治性心力衰竭。
诊断
难治性心力衰竭是指：在合理用药的基础 上，患者在休息或轻微活动时即出现症状， 或者症状恶化，心功能往往在3~4级以上， 左心室射血分数（LVEF）小于25％
一）判断心力衰竭程度 1 二维及多普勒超声检查 2 X线胸片 3 心电图 4 核素心室造影及心肌灌注显像 5心功能分级
临床评估
二）血流动力学评估 ：有创性血流动力学 检查 A 主要用于威胁生命，并对治疗无反应的泵 衰竭 B 对呼吸困难和低血压休克做鉴别诊断 C 了解患者的血流动力学状况，结合患者的 临床情况（如水钠潴留、心力衰竭程度） 进行药物调整。
应用时需监测血压和心电图，以避免血压过低和 心律失常的发生
奈西立肽
又称重组人B型利钠肽，是一种近年刚应用于急性心衰治 疗的血管扩张剂，属内源性激素物质，与人体内产生的 BNP完全相同。
奈西立肽通过与血管平滑肌和内皮细胞上的鸟苷酸环化酶 受体结合，使第二信使cGMP水平升高而发挥其生理学效 应。